T2 FLAIR高信号血管征在缺血性脑血管病中的发生规律及价值

王乐+田诗云+尚劲

【摘要】 目的：探讨T2 FLAIR高信号血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，FVH）在缺血性脑血管病中的发生规律及价值。方法：回顾性分析120例经临床诊断为缺血性脑血管病患者的MRI表现，包括FVH征、責任侧血管狭窄程度、脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）程度以及梗死区大小（ASPECT评分）。采用Spearman等级相关分析FVH征与血管狭窄程度及LA程度之间的关系；利用 字2检验对照分析不同血管狭窄程度（无、轻-中度狭窄、重度狭窄-闭塞）、不同脑白质疏松程度（无LA、1级、2级、3级）、不同梗死时相（亚急性脑梗死、陈旧脑梗死）之间患者脑内FVH征发生率的差异；采用秩和检验分析有FVH征组患者与无FVH征组患者ASPECT评分的差异。结果：120例缺血性脑血管疾病患者中，FVH征发生率为60.8%（73/120），其中亚急性脑梗死患者中FVH征出现率明显高于陈旧脑梗死患者（76.6% vs 51.9%，P<0.05）。FVH征与血管狭窄程度呈现低度正向相关（r=0.277，P<0.05）；在责任侧血管无狭窄、轻-中度狭窄、重度狭窄-闭塞的患者中，FVH征的发生率依次为44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差异有统计学意义（P<0.01）。FVH征与LA程度也呈现低度正向相关（r=0.321，P<0.05）；在无LA、1级、2级、3级LA者FVH征发生率依次为50.0%（6/12）、42.5%（17/40）、62.5%（25/40）、89.3%（25/28），差异有统计学意义（P<0.05）。有FVH征组患者与无FVH征组患者ASPECT评分比较，差异无统计学意义（Z=-0.372，P=0.710）。结论：FVH征是颅内动脉狭窄所致缺血性脑血管病的常见征象，其发生与脑梗死时相、责任血管狭窄程度以及与微血管病变的程度存在明确的关系。

【关键词】 高信号血管征； 血管狭窄； 脑白质疏松； MRI

【Abstract】 Objective：To investigate the occurrence rules and clinical value of T2 Flair vascular hyperintensity（FVH） in ischemic cerebrovascular disease.Method：A retrospective MRI findings were analyzed in 120 cases of clinically diagnosed patients with ischemic cerebrovascular disease，including FVH sign，vascular stenosis，leukoaraiosis （leukoaraiosis，LA） and infarcttion （ASPECT score）.The relationship between the FVH sign and stenosis degree and then the LA grade was evaluated using Spearman rank correlation analysis.The incidence rate difference of cerebral FVH sign was assessed by chi square test between different degrees of stenosis（none，mild to moderate stenosis，severe stenosis and occlusion），and leukoaraiosis grade groups（none，grade 1，grade 2，grade 3），whileas different infarction phase （subacute and chronic infarction）.Rank sum test was used to compare ASPECT score in the patients with and without FVH sign.Result：In 120 cases of ischemic cerebrovascular disease，the occurrence rate of FVH sign was 60.8% （73/120）.FVH sign was increased in patients with subacute cerebral infarction than the ones with chronic infarction （76.6% vs 51.9%，P<0.05）.The FVH sign is low positively correlated with the degree of vascular stenosis （r=0.277，P<0.05）.The incidence rate of FVH sign was also significantly different（P<0.01） with 44.0%（22/50） for light-moderate stenosis，71.7%（33/46） for severe stenosis and 75.0%（18/24） for occlusion of the involving arteries. Slight positive correlation was also present between FVH sign and the LA grade（r=0.321，P<0.05）. FVH sign incidence rate was 50.0%（6/12），42.5%（17/40），62.5%（25/40） and 89.3%（25/28）in none LA，grade 1 LA，grade 2 LA and grade 3 LA（P<0.05）.There was no difference in ASPECT scores between patients with and without FVH sign （Z=-0.372，P=0.71）.Conclusion：FVH is a common sign of ischemic cerebral vascular disease due to intracranial arterial stenosis，which is indeed related to the phase of cerebral infarction，the stenosis degree of involved artery and microvascular disease.endprint

【Key words】 T2 Flair vascular hyperintensity； Artery stenosis； Leukoaraiosis； MRI

First-authors address：The Central Hospital of Yingkou City，Yingkou 115000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.002

FLAIR高信号血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，FVH）是指在液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列上发现的一种出现在蛛网膜下腔的、由脑脊液样信号环绕的斑点状、管状或弯曲蛇纹状的高信号影[1]。FVH征主要分布于大脑外侧裂沟、半球脑沟或脑表面[2]，常位于大脑中动脉M3-M4段脑实质周围或梗塞远端[3]。目前，一些研究发现FVH征与颅内外大血管狭窄的产生有密切的关系，并具有较高的发生率[4-7]。然而，对于FVH在缺血性脑血管病患者中的发生规律和价值尚不十分清楚。本研究通过回顾性分析较大样本的缺血性脑血管病患者的头部常规MRI（包括T2 FLAIR）、DWI及MRA图像，期望进一步探讨FVH征发生的规律及其出现价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文回顾性研究2014年7-9月拟诊缺血性脑血管病住院的所有神经内科患者，按照文献[8]中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版，对确诊缺血性脑血管病的患者入组，所有患者均行颅脑MRI常规序列（必须包括

T2 FLAIR）、DWI、MRA扫描。排除标准：（1）外周性眩晕、脑出血性疾病、脑炎、癔症、脑肿瘤和诊断不明的患者；（2）入院后在超急性期溶栓治疗的患者；（3）MRI扫描序列不全的患者。最终入组120例患者，其中男83例，女37例，平均年龄（68.02±11.62）岁，其中高血压82例，高血糖

30例，血脂异常51例。

1.2 MRI扫描方法 患者均采用美国GE HDxt 1.5T MR扫描仪进行头部磁共振扫描，扫描序列包括T2WI轴位、T2 FLAIR轴位、SE T1WI或T1 FLAIR轴位、DWI轴位以及3D TOF MRA序列。

1.3 图像与數据分析 由一名高年资影像主治医生及一位高年资主任医师对所有患者的MRI图像进行分析、测量。根据临床病程对梗死时相进行划分。

1.3.1 FVH征的确定 FVH征按以下标准判断：（1）T2 FLAIR像上在外侧裂池、脑沟或临近脑表面的斑点状、管状或蛇纹状高信号；（2）T2WI像上在对应位置呈流空信号；（3）参照DWI像排除分布于脑沟附近的皮层梗死；（4）参照T1 FLAIR像排除临近层面脑皮层容积效应；符合以上4条即认定FVH征阳性，否则为阴性。

1.3.2 血管狭窄程度的测量 颈内动脉颅内段及大脑中动脉近端的血管狭窄可引起FVH征，将FVH征同侧的狭窄血管称认定为责任侧动脉。采用北美有症状颈内动脉内膜切除术（NASCET）标准测量责任侧血管狭窄程度[9-10]，分4级：轻度狭窄（动脉内径缩小<30%）、中度狭窄（30%～69%）、重度狭窄（70%～99%）以及完全闭塞。对责任动脉狭窄有无及程度的评估是基于MRA原始轴位图像和三维重建图像，在此条件下难以准确区分轻度狭窄和中度狭窄，而临床治疗原则也是以重度狭窄和闭塞为目标，因此本研究将轻度狭窄和中度狭窄归为一组：轻-中度狭窄组，而将重度狭窄和闭塞也归为一组：重度狭窄-闭塞组。

1.3.3 脑梗死面积的ASPECT评分 对所有新近发生大脑中动脉供血区梗死的患者，用对Albert梗死区评分（ASPECT评分）法对梗死区面积进行评分[11]。即在基底节层面和半卵圆中心层面把大脑中动脉供血区域划分为10个感兴趣区（M1～M10），完全正常的大脑中动脉区域是10分，每梗塞一个区域减一分，完全受累的大脑中动脉供血区为0分，将大脑中动脉供血区的脑梗死范围量化。

1.3.4 脑白质疏松分级 按照文献[12]中的Fazekas分级标准对脑白质疏松程度进行分级：3级：深部白质内病变大面积融合或不规则的脑室旁高信号延伸到深部白质；2级：深部白质内病变开始融合成小片或脑室旁病变呈光滑的晕圈；1级：深部白质内点状病变或脑室旁帽状或者铅笔样薄层病变；0级：无病变。

1.4 统计学处理 所有测量数据用SSPS 17.0软件进行统计学处理。用Kappa检验对两位观察者的一致性进行检验。采用Spearmen相关分析患者的FVH征与责任动脉狭窄程度、脑白质疏松的关系。利用卡方检验对照分析不同血管狭窄程度（无狭窄组、轻-中度狭窄组、重度狭窄-闭塞组）、不同梗塞时相、不同脑白质疏松程度（3级、2级、

1级和0级）患者脑内FVH征发生率的差异；采用秩和检验分析有FVH征组患者与无FVH征组患者ASPECT评分的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两位医师对影像征象分析与测量具有很好的一致性（Kappa=0.82）。120例缺血性脑血管疾病患者中，73例出现FVH征，发生率为60.8%（73/120）。在责任侧动脉无狭窄组、轻-中度狭窄组和重度狭窄-闭塞组的患者中，FVH征的发生率依次为44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差异有统计学意义（P<0.01）。患者，女，73岁。T2 FLAIR轴位（图1、2）及T2WI轴位（图3）显示左侧岛叶及颞叶可见片状高信号，左侧颞叶脑表面及脑沟内见多发条形T2 FLAIR高信号影，而在T2WI为流空信号（图3），FVH征为阳性； DWI显示左侧岛叶及颞叶呈高信号（图4）；ADC图呈低信号（图5）；颅内MRA显示左侧大脑中动脉M1段明显狭窄（图6）。而Spearmen相关分析也发现，FVH征与责任侧血管狭窄程度具有确切相关性（r=0.277，P<0.01），见表1。endprint

按照发病时间，本组发生梗死的患者均为亚急性梗死和陈旧梗死，而亚急性梗死组、陈旧梗死组和无梗死组的FVH征发生率依次为76.6%（49/64）、51.9%（14/27）、31.6%（6/19），差异有统计学意义（P=0.001）。采用秩和检验分析，有、无FVH征组之间的梗死灶ASPECT评分比较，差异无统计学意义[（7.69±1.96）分 vs （8.11±1.05）分，Z=-0.372，P=0.710]。

在所有患者中，无LA者的FVH征发生率为50.0%（6/12），1级LA者42.5%（17/40），2级LA者62.5%（25/40），3级LA者89.3%（25/28）；Spearmen相关分析进一步发现，FVH征与LA程度之间具有相关性，LA程度越重，FVH征发生率越高（r=0.321，P<0.01），见表1、图7。

3 讨论

在颅内动脉狭窄所致缺血性脑血管疾病中，FVH征是常见征象。本研究通过回顾性分析发现，责任侧血管狭窄严重程度、脑白质疏松程度与FVH征有关，即血管狭窄越明显，脑白质疏松程度越重，FVH征的发生率越高。既往陈旧脑梗死患者的FVH征发生率低于亚急性脑梗死患者的发生率。

FVH征在本组因缺血性脑血管疾病入院的120例患者中的发生率为60.8%（73/120），提示在缺血性脑血管病中，FVH征是常见的MRI征象。这一结果与国内其他学者相仿，文献[8，12-13]研究均发现FVH征的阳性率分别为40.1%、45.5%及45.8%。这些结果均表明FVH征是颅内外大动脉狭窄所致缺血性脑血管病的常见征象，可作为大血管严重狭窄或闭塞的标志[13]，值得临床医生和影像医生予以重视。周芬莉等[14]的近期研究提出FHV预测大动脉闭塞或重度狭窄敏感性62%（95% 可信区间41%～79%），特异性88%（62%～98%），阳性预测值89%（64%～98%），阴性预测值60%（39%～78%）。

本组FVH征发生率随MRA图像上颅内血管狭窄程度逐渐升高，此结果与黄显军等[15]通过DSA测量大脑中动脉狭窄程度与FVH征阳性率关系的研究结果一致。但是，本组研究中，FVH征在血管无狭窄组及轻中度狭窄组也有较高的发生率（分别为44.0%、71.7%），这明显高于黄显军等[15]的研究结果，他采用DSA不仅能排除非责任部位的颅内外大血管狭窄，同时评估大脑中动脉血管狭窄的嚴重程度也比MRA更准确。而本研究只收集颅内动脉的MRA图像，无法评估颈内动脉颅外段血管是否狭窄。120例病例中，22例（44.0%）FVH征阳性时未见同侧颅内责任动脉颅内段狭窄，推测原因是同侧颈内动脉颅外段存在严重狭窄或闭塞。所以当FVH征阳性而无颅内责任侧动脉狭窄时，很可能同侧颈动脉存在异常，也为临床上此类患者的全面评估提供了预判。

本组的FVH征发生率要高于国内其他学者的研究结果，分析与入组患者的梗死期相有关，本组梗死患者只有亚急性和陈旧梗死患者，没有急性期患者，而在梗死不同期相FVH征发生率是不同的。有研究发现FVH征的发生率与梗死时间有确定的关系[16]。Kamran等[17]研究发现，在发病6 h内的急性脑梗死患者FVH征阳性率≤10%，但发病24 h内的FVH征的阳性率可达45%，其中大脑中动脉闭塞的患者阳性率高达90%。国内外的研究对象多为急性期脑梗死，缺乏对整个梗死时相FVH征的动态观察。本研究观察对象以亚急性梗死为主，相对于急性期FVH征的发生率会有一定的变化。急性或亚急性期的脑梗死是由于供血动脉重度狭窄或闭塞，其供血区血流灌注量下降，通过调节机制在临近区域软脑膜上的侧支循环出现或开放，但随着血流调解降低侧支循环会而相应下降，所以陈旧梗死患者的FVH征发生率较急性、亚急性脑梗死患者的FVH征发生率下降。

本研究脑梗死ASPECT评分在有FVH征组和无FVH征组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），即FVH征的出现与否不能反映梗死灶的大小。理论上较大的梗死往往发生在较大血管闭塞且缺乏侧支循环的情况下，FVH征的发生率应该会明显下降。国内外研究发现，FVH征阳性时DWI所示梗死面积更小，两者有负相关性[3，17-18]。本研究对象病程位于亚急性期，且仅有部分病例测量ASPECT评分，可能导致本研究结果未发现此关联性。

脑白质疏松的发病机制尚不明确，由穿支动脉供血的脑白质尤其是脑室周围及皮层下的深部白质，缺乏侧支循环，容易受到缺血影响而引起缺血性脱髓鞘。脑白质疏松代表了脑内微血管病变损伤，这与大血管病变导致的脑梗死不同。而本研究参照Fazekas 标准对LA分级并统计各级别FVH征的发生率，结果显示FVH征与LA呈现低度正向相关（r=0.321，P<0.01），脑白质疏松越重，FVH征的发生率越高。本研究首次发现脑白质疏松的严重程度与FVH征的发生率有良好的一致性，国内外目前尚无相关报道。重度脑白质疏松患者常常合并有高血糖、高血脂、高血压，这些高龄（70岁以上）的患者脑实质长期处于低灌注的“缺氧-耐受”状态，这有利于软脑膜侧支循环的建立[19]。当近端大动脉发生闭塞时，将进一步加剧侧支循环的的开放和扩张；另外，重度脑白质疏松患者多伴有脑萎缩，脑沟加深加宽也会有利于FVH征的观察。但是，当无颅内外大动脉狭窄或闭塞，仅存在微血管病变时，FVH征的发生率尚不清楚，还需要进一步研究。另外，重度脑白质疏松和FVH征共存对患者病情转归有无提示价值也不清楚。

本组研究多在患者发生症状的亚急性或慢性期进行MRI检查，缺乏急性甚至超急性期的影像采集与分析；本研究未能采集颈动脉颅外段信息，只有头部MRA，一部分FVH征为阳性但颅内血管无狭窄的患者可能由颅外颈动脉狭窄导致，造成发生率的偏差；当多支血管或双侧血管有病变时，难以确定责任血管影响程度和责任大小。

总之，本研究进一步证实了FVH征是颅内动脉狭窄所致缺血性脑血管病的常见征象，而且与责任血管狭窄程度及脑实质微血管病变的轻重相关，血管狭窄程度越重，微血管病变越重，FVH征出现率越高；而且，FVH征的发生也与梗死的时相具有一定关系。endprint

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（收稿日期：2016-09-28） （本文编辑：程旭然）endprint