腹腔镜下与开放式一期Fowler—Stephens手术治疗小儿腹腔型隐睾临床疗效比较

曹戌严+向明+张婷

【摘要】 目的：旨在對比分析腹腔镜下和开放式一期Fowler-Stephens手术治疗小儿腹腔型隐睾疗效的差异。方法：抽取本院儿外科于2014年6月-2016年10月收治拟行一期Fowler-Stephens手术的腹腔型隐睾患儿100例作为研究对象，按照随机数字表法分为腹腔镜组和开放组，各50例。腹腔镜组患儿行腹腔镜下一期Fowler-Stephens手术；开放组患儿行开放式一期Fowler-Stephens手术。记录和比较两组患儿手术时间、术中出血量、术后住院时间和住院费用；测定和记录两组患儿术后3 d和7 d血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）和白介素-17（IL-17）表达水平。采用问卷调查的方式调查和比较两组患儿家长治疗满意率。术后1个月～2年，定期行超声诊断复查患儿睾丸情况，记录和比较两组患儿术后并发症发生率。结果：治疗期间，腹腔镜组患儿的手术时间、术中出血量及术后住院时间均显著优于开放组（P<0.05），两组患儿住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿术后7 d的hs-CRP和IL-6表达均显著低于术后3 d（P<0.05），腹腔镜组患儿术后3、7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表达均显著低于开放组（P<0.05）。腹腔镜组患儿术后并发症率显著低于开放组（P<0.05）。腹腔镜组患儿手术成功率显著高于开放组患儿（P<0.05）。腹腔镜组患儿家长满意率显著高于开放组（P<0.05）。结论：术前应严格基于腹腔型隐睾患儿适应证和禁忌证决定是否采取一期Fowler-Stephens手术治疗，腹腔镜一期Fowler-Stephens则是首选术式。

【关键词】 腹腔镜； 开放式； 一期Fowler-Stephens手术； 小儿腹腔型隐睾

【Abstract】 Objective：To compare the differences of curative effect between laparoscopic and open surgery single-stage Fowler-Stephens surgery for pediatric abdominal cryptorchidism.Method：100 pediatric abdominal cryptorchidism patients who were proposed for single-stage Fowler-Stephens surgery in our hospital from June 2014 to October 2016 were selected as research objects，according to the random number table method，they were randomly divided into the laparoscopic group and the open group，50 cases in each group.The laparoscopic group was taken laparoscopic single-stage Fowler-Stephens surgery，and the open group was taken open single-stage Fowler-Stephens surgery.The operation time，blood loss，postoperative hospital stay and hospitalization expenses were recorded and compared with between the two groups.The expression levels of high sensitive C reactive protein （hs-CRP），interleukin 6（IL-6） and interleukin 17（IL-17） of two groups of children were measured and compared with at postoperative 3 d and 7 d.The two group childrens parents rate of treatment satisfaction was given a questionnaire survey and results were compared with.After from 1 to 24 months，two group patients were diagnosed by abdominal ultrasound，and the incidence rates of postoperative complications were recorded.Result：The children of the laparoscopic groups operative time，bleeding volume and duration of hospitalization were significantly lower than the childrens in the open group（P<0.05），two groups of childrens hospitalization expenses had no significant difference （P>0.05）.The expression levels of hs-CRP and IL-6 of postoperative 7 d in the two groups after operation were significantly lower than those of postoperative 3 d（P<0.05），the expression levels of IL-6，IL-17 and hs-CRP of postoperative 3 d and 7 d in the laparoscopic group were significantly lower than those of the open group（P<0.05）.The rate of postoperative complications of the laparoscopic group was significantly lower than that of the open group（P<0.05），the surgery success rate of the laparoscopic group was significantly higher than that of the open group（P<0.05）.The parents satisfaction rate of the laparoscopic group was significantly higher than that of the open group（P<0.05），the parents of the laparoscopic group were significantly lower than that of the open group（P<0.05）.Conclusion：Before surgery，pediatric abdominal cryptorchidism patients should be strictly detected on the basis of adaptation and contraindication to decide whether they could be taken a single-stage Fowler-Stephens surgery，and laparoscopic single-stage Fowler Stephens is the preferred type of operation.endprint

【Key words】 Laparoscopic； Open surgery； Single-stage Fowler-Stephens surgery； Pediatric abdominal cryptorchidism

First-authors address：Childrens Hospital of Soochow University，Suzhou 215025，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.001

在小儿泌尿生殖系统疾病中，隐睾作为一种常见的先天性疾病，发病率较高。文献[1]报道显示，1岁儿童隐睾发病率为1%～2%，其中1/5患儿为不可触及性隐睾，且多数患儿属于腹腔型隐睾，15～20%睾丸缺失、45%精索过内环口，极大干扰儿童生殖器及生育功能的正常发育，甚至造成不育。临床中，常选择开放性一期Fowler-Stephens手术治疗腹腔内高位隐睾，但对患儿机体损伤严重、疗效较差，手术成功率仅为67%～77%[2]。针对此情况，有学者开始探索将腹腔镜引入一期Fowler-Stephens手術治疗腹腔内高位隐睾[3-4]，并由此演变出多种腹腔镜下腹腔型隐睾术式，但尚无存在统一标准。本文选取本院儿外科于2014年6月-2016年10月收治的腹腔型隐睾患儿100例作为研究对象，旨在对比分析腹腔镜下和开放式一期Fowler-Stephens手术治疗小儿腹腔型隐睾的疗效差异，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本院儿外科于2014年

6月-2016年10月收治拟行一期Fowler-Stephens手术的腹腔型隐睾患儿100例作为研究对象。纳入标准：（1）术前腹腔B超检查为腹内型高危隐睾或睾丸缺如；（2）阴囊空虚、阴囊皮肤有病状褶皱或扁平；（3）腹股沟管内捏碰不到睾丸；（4）游离输精管及精索血管后睾丸可拉至对侧内环内，阻断精索血管睾丸颜色变化符合一期Fowler-Stephens手术标准；（5）患儿监护人自愿签订知情同意书[5]。排除合并严重心、肺、肾、肝疾病者及肺功能不全者等其他手术禁忌证者。按照随机数字表法分为腹腔镜组和开放组，各50例。腹腔镜组年龄2～7岁，平均（4.7±1.5）岁，单侧隐睾16例，双侧隐睾34例；开放组年龄2～8岁，平均（4.6±1.7）岁，单侧隐睾15例，双侧隐睾35例。两组患儿年龄、病灶位置等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 手术方法 全部患儿术前禁食、灌肠及置膀胱潴留导管。（1）腹腔镜组：患儿仰卧位全麻后插管，取头低脚高约15°，手术医生用手触摸患儿阴囊，确定无法触及睾丸后于脐下缘取弧形切口，Hassan法将腹壁各层切开后达腹腔，在脐环切孔直视下将5 mm Trocar插入后固定，建立CO2气腹，腹压为10～12 kPa，调整进气量为1.2～2 L/min，置入30°腹腔镜从内环口至肾下极探查精索、输精管走向及睾丸位置，若睾丸至内环口旁距离≤2 cm则为腹腔内低位隐睾，若远离内环口则为腹腔内高位隐睾。于脐水平腹直肌两外侧缘分别置入1个5 mm trocar，后于左侧trocar置入抓钳，右侧trocar置入剪刀。调整患儿体位，使患侧高10°～15°，于精索内侧的无血管区内将后腹膜剪开，插入剪尖扩大后腹膜切口，抓钳夹住腹膜切口缘轻轻用力向两侧分离，使得远端至内环口、近端至肾下极，抓钳夹住、分离精索，再将后腹膜切口内分离后找到、提起输精管游离至盆底，剪开睾丸固有韧带两侧腹鞘膜，在分离睾丸固有韧带后保留，在游离得到的精索上间隔1 cm位置取两点结扎精索，再剪断两结扎线间精索，达到离断精索、游离输精管和分离睾丸固有韧带。再用金属吸引管由腹腔经内环口和腹股沟管，建立一条可达的阴囊隧道，切开阴囊处皮肤，并在皮肤和肉膜间分离得到一条间隙。使用金属吸引管穿透肉膜，并将止血钳穿入吸引管经隧道至腹腔内后夹住精索残端，牵拉睾丸经隧道出阴囊切口后固定在皮肤和肉膜间的间隙内。若疝环口较大则缝合关闭。（2）开放组：患儿取平卧位后全麻插管，于腹股沟取斜切口，逐层分离皮肤、皮下脂肪、筋膜及腹外斜肌腱膜。分离腱膜至腹股沟管，保持鞘突管打开，再将鞘膜前壁切开后，扩展内环口打开腹腔。手术医师探查患儿睾丸位置、发育情况和精索长度等，后提起睾丸并将精索游离，近端则离断精索后结扎残端。在保留睾丸固有韧带条件下分离其周围组织和保护其周围血管。手术医师经皮下环于阴囊内钝性分离建立一条隧道，并切开阴囊中部表皮，从而在皮肤和肉膜间分离出一条间隙。止血钳穿透阴囊肉膜层经隧道直达腹股沟切口位置，牵拉睾丸出阴囊切口后固定于阴囊皮肤肉膜间间隙内。最后修补内环口后缝合切口。

1.3 观察指标 （1）记录和比较两组患儿手术时间、术中出血量、术后住院时间和住院费用；（2）测定和记录两组患儿术后3 d和7 d血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）和白介素-17（IL-17）表达水平，测定方法为术后3、7 d抽取患儿外周静脉血5 mL，3200 r/min，离心10 min，静置30 min，取上清液滴入干净试管。酶联免疫吸附实验（ELISA）测定hs-CRP、IL-6和IL-17表达水平，检测试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。（3）采用问卷调查的方式调查两组患儿家长治疗满意率，分为满意、较满意、不满意3个等级让患儿家长自行勾选。（4）术后1个月～2年，定期行超声诊断复查患儿睾丸情况，记录和比较两组患儿术后并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件对研究数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果endprint

2.1 两组患儿相关指标比较 治疗期间，腹腔镜组患儿的手术时间、术中出血量和术后住院时间均优于开放组患儿，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患儿住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患儿术后hs-CRP、IL-6及IL-17表达比较 两组患儿术后7 d的hs-CRP和IL-6表达均低于术后3 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。开放组患儿术后7 d的IL-17表达低于术后3 d，差异均有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组患儿术后3、7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表达均低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患儿手术结果和并发症情况比较 术后，开放组患儿发热7例，切口感染5例；腹腔镜组患儿发热3例，无切口感染，腹腔镜组患儿术后并发症率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两组患儿经门诊复查可得睾丸均位于阴囊底，睾丸质地相对较软，腹腔镜组患儿睾丸萎缩1例、回缩1例；开放组患儿睾丸萎缩4例、回缩5例。定期对患儿随访1个月～2年，全部患儿阴囊内睾丸均发育良好、无萎缩，腹腔镜组患儿手术成功率显著高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），見表3。

2.4 两组患儿家长满意率比较 腹腔镜组患儿家长满意率高于开放组患儿家长，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

隐睾指幼儿发育过程中，睾丸没有正常地由腰部腹膜后侧降入阴囊内，医学上亦称其为睾丸未降或下降不全[6-7]。隐睾发病率较高，其中1岁儿童为0.8%～1.8%、足月新生儿为3%，早产儿为21%[8]。尤其近年，该病发病率呈现逐年攀升的趋势，文献[9-10]研究证明，隐睾可致男性生育功能障碍或甚至不育，其睾丸扭转率高于阴囊内睾丸，极易引起睾丸组织恶变，从而造成睾丸癌等恶性疾病，因此，该病的早期诊疗对于预防男性不育和睾丸恶变具有极其重要的临床意义。

临床中，基于隐睾位置不同可分为低位隐睾和高位隐睾两种分型[11]，其中低位隐睾指征为睾丸处于腹股沟管外环口上端且无法下降进入阴囊内；而高位隐睾指征为睾丸处于肾下极至腹股沟管内环口上端，其占隐睾整体比例的15%～20%[12]，且病灶处解剖结构复杂，导致其临床诊断及治疗难度高于低位隐睾。Fowler-Stephens睾丸固定术主要适应证为腹腔内睾丸与腹股沟内环间距≥3 cm的高位隐睾[13-14]，其无需破坏患儿侧支循环便可高位离断精索，极大减少隐睾下降距离，使得隐睾可顺利下降至阴囊内[15]。该术式包括传统的开放手术式和腹腔镜式，二者均各有优势，何为最佳Fowler-Stephens手术类型，医学界仍存在争论。

开放式Fowler-Stephens手术术野宽阔、技术成熟、疗效优秀，但其对患儿机体损伤严重，导致术中出血量高和术后并发症多[16]。腹腔镜Fowler-Stephens手术具有微创性、低术中出血量和疼痛感低等优势，手术医师可借助腹腔镜近距离跟踪术野，便于分离切开组织、结扎残端和缝合创口，故其手术时间更短、安全性更高[17]，但该手术对于器材设备及手术人员技术水平要求较高，治疗费用相对昂贵，在基层医院的推广普及度相对较低。在本研究中，笔者及其手术团队均为工作经验丰富及技能娴熟的从医者，分别对腹腔镜组患儿行腹腔镜一期Fowler-Stephens手术和开放组患儿行开放式一期Fowler-Stephens手术，结果显示，腹腔镜组患儿的手术时间、术中出血量及术后住院时间均优于开放组患儿，差异均有统计学意义（P<0.05），与文献[5]结果一致，这表明腹腔镜一期Fowler-Stephens手术能在微创条件下，睾丸离断睾丸血管，游离精索程度轻，可尽可能地保留睾丸侧支循环和避免开放式手术那样大面积剥离精索血管所造成的睾丸侧支血管损伤，因此腹腔镜组患儿机体损伤程度较轻、手术室时间更短及术中出血量更低，从而可致患儿康复速度更快、术后住院时间更短。在研究中，笔者也发现腹腔镜一期Fowler-Stephens手术费用相对较高，但两组患儿整体治疗费用比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能因为腹腔镜一期Fowler-Stephens手术费用虽然高于开放式一期Fowler-Stephens手术，但患儿住院时间更短及机体损伤程度轻，使得其术后持续治疗费用更低。

在研究中，笔者还分别测定两组患儿hs-CRP及白介素等相关炎性因子表达，hs-CRP属于机体在病菌侵袭应及组织损伤等炎性刺激条件下，肝细胞快速合成的一种急性相蛋白，其表达高低则代表机体炎症或损伤程度[18-19]；IL-6和IL-17均属于白介素家族成员，在机体受到病菌侵袭和损伤时，其激活T细胞免疫功能，介导中性粒细胞动员兴奋性，调节机体炎症反应[20-21]。结果显示，腹腔镜组患儿术后3 d和7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表达均低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），进一步证明腹腔镜手术具有微创的优势，使得隐睾患儿术后机体损伤程度和炎症因子表达均较低，保证其预后更佳、安全性更高。

文献[17]显示，一期Fowler-Stephens术的手术成功率在67%～100%，平均为82.3%，故建议选择开放或腹腔镜一期Fowler-Stephens术应慎重，需严格审查患儿的适应证和禁忌证。研究中，笔者手术团队参照Fowler及Stephens理论，术中若不能准确评估睾丸血运情况，则先阻断精索血管后观察睾丸颜色变化，从而决定是否选择一期Fowler-Stephens术。同时，术前还应严格把握适应证，若睾丸外观正常、输精管长至阴囊和引带血运优秀，且精索血管阻断后，睾丸颜色变化轻微方可行该术。手术结果显示，腹腔镜组患儿手术成功率为96%，高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），这表明腹腔镜一期Fowler-Stephens术具有更高的手术成功率。文献[22]报道称，一期Fowler- Stephens术后患儿可能出现睾丸萎缩、回缩等远期并发症，甚至进展成为睾丸萎缩，其均属于不可弥补性术后并发症。在本研究中，术后开放组患儿发热7例，切口感染endprint

5例；腹腔镜组患儿发热3例，无切口感染，腹腔镜组患儿并发症率显著低于开放组（P<0.05）；术后1周，两组患儿经门诊复查可得睾丸均位于阴囊底，睾丸质地相对较软。术后1个月～2年，两组患儿均定期行超声诊断复查睾丸情况，记录和比较术后并发症发生率，结果发现，腹腔镜组患儿睾丸萎缩1例、回缩1例；开放组患儿睾丸萎缩

4例、回缩5例，腹腔镜组患儿近期和远期术后并发症均明显低于开放组，也证明腹腔镜一期Fowler-Stephens术安全性更高、患儿预后优秀。

在本研究中，笔者对比两种手术特点可得腹腔镜一期Fowler-Stephens术治疗腹腔型隐睾优势包括：（1）腹腔内探查睾丸更容易、更准确；（2）术中能够同时治疗双侧腹腔型隐睾和合并处理侧疝；（3）患儿损伤程度轻，可保持患儿腹股沟管正常解剖结构；（4）患儿术后恢复快、手术及住院时间短和术中出血量少，手术安全可靠；（5）患者及其满意度更高，本研究中腹腔镜组患儿家长满意率显著高于开放组患儿家长（P<0.05），便于构建和谐医患关系，减少医疗纠纷。

综上所述，腹腔镜和开放式Fowler-Stephens手术均可有效治疗腹腔型隐睾患儿，但术前应嚴格基于患儿适应证和禁忌证决定，且若条件允许，腹腔镜一期Fowler-Stephens应是治疗腹腔型隐睾的首选。

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（收稿日期：2016-11-06） （本文編辑：张爽）endprint