1例肥胖症合并扩张型心肌病胃减容术后急性心力衰竭患者的护理

朱虎林 孙 婷 韩秀娟 陈 翠

1例肥胖症合并扩张型心肌病胃减容术后急性心力衰竭患者的护理

朱虎林 孙 婷 韩秀娟 陈 翠

肥胖症是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，无明显病因者称单纯性肥胖症，有明确病因者称继发性肥胖症。腹腔镜胃袖状切除术(LSG)来达到胃减容的目的是治疗肥胖症安全有效的手术方式，且对肥胖伴发的代谢性疾病有显著的缓解甚至治愈效果，因此该术式在国内外广受青睐[1]。我科收治1例肥胖症合并扩张型性心肌病胃减容术后急性心力衰竭患者应用体外膜肺氧合(ECMO)救治成功。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，30岁，因体重进行性加重24年，于2016年10月19日入院，诊断为肥胖症、心功能不全、扩展性心肌病，轻度肺动脉高压、中度三尖瓣返流，入院行代谢减重手术。既往患者因“胸闷气促伴全身水肿”就诊于我院，诊断为病毒性心肌炎、心力衰竭，予机械通气、利尿、抗感染等对症支持治疗后好转出院。入院后相关检查示：身高170.5 cm，体重127.3 kg，BMI 43.8 kg/m2，颈围44 cm，腰围122 cm，臀围104 cm；心电图：窦性心律，T波轻微改变；血压120/70 mmHg,心脏彩超显示，双房左室增大伴左室整体收缩活动减弱，轻度肺动脉高压、中度三尖瓣返流，LVEF 42%(左房内径50 mm,左室舒张末内径62 mm，左室收缩末内径49 mm，肺动脉收缩压47 mmHg,右房上下径72 mm)；胸片示心影增大，冠状动脉CT示左前降支及右冠状动脉少许软斑块，多导呼吸睡眠监测：睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞型为主(重度)；垂体MRI检查未示异常。完善相关术前准备后于2016年10月25日在全麻下行“腹腔镜下胃袖状切除术”手术顺利，术中出血100 ml麻醉苏醒后顺利拔管，为进一步监测治疗转入ICU，入室时神志清楚，呼吸平稳，予面罩吸氧5 L/min,留置切口负压引流管1根引出少量血性液体，入室后血常规、生化、凝血检查未示异常，动脉血气显示，pH 7.23, PCO259 mmHg,PO2131 mmHg，其余正常，APACHE评分为5分。予加强呼吸循环监测，限制液体入量，抗感染、多脏器保护等治疗。入室后4 h患者诉胸闷心慌，咳出大量粉红色泡沫痰，心率逐渐快至140次/min,Bp 118/62 mmHg,SpO292%,R 36次/min,立即予气管插管机械通气，后血压下降予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，予镇静利尿扩血管，监测桡动脉血压等治疗，10月26日体温升至39.8 ℃，白细胞计数为16.2×109/L，予物理降温。10月27日予行床边持续PICCO血流动力学监测，晚21∶42突发室颤，血压测不出，予胸外心脏按压，电除颤后恢复窦性心律。10月28日持续高热至41 ℃，大剂量去甲肾上腺素维持血压，CVP 18 mmHg,呼吸机SIMV模式辅助通气予60%氧吸入，动脉血气氧分压62.5 mmHg，血红蛋白为150 g/L,红细胞压积45%，白细胞计数10.6×109，综合上述病情分析患者为心源性休克，末梢循环差，患者肥胖散热障碍，物理降温效果差，高热导致心肌耗氧增加，易再次诱发室颤，应行血管内降温，立即予行床边ECMO(V-A模式)治疗，3 d后撤离升压药物，后病情逐渐平稳好转，于11月8日好转撤机。患者于2016 年11月16日可下床活动，3 d后转心内科病房治疗，11月28日好转出院。

2 护 理

2.1 患者术后的交接和持续心电监护 患者入室后安排专人护理，与麻醉师和手术室护士对患者术前术中以及术后情况进行详细交接，核对转运交接单内容，共同核对检查患者目前情况，妥善安置患者。患者入室时神志清楚、呼吸平稳各指标正常，对患者进行必要的健康教育和心理护理。由于患者有肥胖症合并扩张型心肌病，且有睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)，在麻醉药物的影响下患者咽部肌肉松弛，增加了气道阻塞的风险，另外患者因通气不足而引起的低氧血症和高二氧化碳血症的自主神经反射调节减弱，术后急性呼吸衰竭和心血管不良事件的发生率明显增加[3]。因此应安排有经验者专人护理，及时观察患者和监护指标变化，并及时汇报医师。

2.2 行ECMO治疗的人力资源调配和上机配合 把患者安置在单间层流病房，调配科室ECMO护理小组成员进行专人护理，做好患者手术区域备皮，并配合手术者准备好手术器械车、无影灯、彩超机器、ECMO机器和管路等。手术前对患者给予充分镇静、镇痛、肌松，维持麻醉状态，调节血管活性药物剂量维持好循环状态，协助心外科医师放置好ECMO管路并建立循环，行股静脉-股动脉(V-A)模式治疗。妥善固定各管路和电源连接线，在门口张贴标志，并限制人员随意进出。

2.3 ECMO支持期间的护理

2.3.1 血流动力学监测 研究显示应用ECMO治疗时能迅速改善机体的组织灌注,提高组织氧摄取率，改善各器官功能状态[4]。应用ECMO早期应尽量提高灌注血流量,血流量3.50～4.50 L/min, 维持平均动脉压>70 mmHg和CVP 8 mmHg，血泵流量为理想心输出量的80%，减轻心脏前后负荷，逐步下调血管活性药物用量，减少心脏做功和氧耗，为心脏恢复赢得时间；每天行床边彩超检查，来评估患者容量负荷和心脏功能恢复情况，根据心脏功能恢复以及血流动力学情况，下调ECMO辅助水平[5]。治疗4 d后患者心率逐渐下降并稳定在75次/min，脉压差逐渐增大至20～55 mmHg,最终实现撤机。

2.3.2 呼吸道管理和呼吸氧合功能的监测 采用同步间歇指令通气模式逐步过渡到CPAP模式维持患者通气，采用密闭式吸痰管吸痰，保证呼吸通畅，严格遵守各项操作规范预防VAP。ECMO运行后根据血气检查结果，逐步调节呼吸机吸入氧浓度由100%下降至40%，患者治疗13 d后自主呼吸恢复良好，予成功拔除气管插管。

2.3.3 ECMO治疗期间体温的控制护理 患者术后持续高热，分析认为肥胖症患者体内容易出现异常炎性反应，在手术创伤时体内炎性反应较非肥胖患者更强烈，诱发瀑布式炎性因子释放，从而产生高热现象[6]。结合手术情况及术后相关检查指标，排除感染性发热。因患者肥胖皮下脂肪层较厚，导致散热障碍，且患者为心源性休克，表皮血管收缩，散热困难，物理降温效果差，高热易导致患者心肌氧耗增加，易诱发心率失常，ECMO治疗期间采用水箱内加冰块的方法，行血管内降温，患者体温逐渐回到正常水平，维持在36 ℃左右。

2.3.4 ECMO管路的观察和护理 良好的管路固定是ECMO的正常运行的必要保证，可以直接影响血泵的流量及治疗效果。可用弹力绷带从膝上到大腿根部固定管路且松紧适宜,在接触皮肤的管路下方垫棉垫保护皮肤以防压疮发生，每小时检查管道连接是否良好，并检查ECMO 环路中有无渗血、凝固、气泡;氧合器有无血浆渗出等[7]。及时观察管路有无抖动，发现异常及时汇报医师，可用超声检查评估静脉内置导管是否贴壁以及实际流量情况，每4～6 h用手电筒照射整个体外循环管路，观察ECMO 管路有无血栓形成，有血栓形成时可见管路表面颜色深暗且不随血液移动[8]。该ECMO期间无血栓形成。 每班应用手电筒观察ECMO氧合器有无血栓形成, 每天检测跨膜压差来评估膜肺是否有血栓形成。在氧合器下方放置透明盒收集滴出的冷凝水，每小时观察冷凝水的颜色是否清亮来评价是否有破膜情况发生，如有异常及时汇报医师,必要时立即更换氧合器。

2.3.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，应将稀释过的肝素使用微量泵持续泵入，使ACT维持在150～200 s，APTT维持在50～70 s，每2～4 h监测1次凝血功能情况，并及时调整肝素用量。切口和置管处严重渗、出血可以适当减少肝素用量[2]。

2.3.6 ECMO治疗期间的营养 ECMO治疗患者应重视能量的供应，维持患者所需的热卡和营养物质，必要时可输注白蛋白和血浆。早期给予TPN持续输注，同时避免输注脂肪乳剂。后期待患者术后胃肠功能恢复后，及时经胃管给予肠内营养输注，待拔除气管插管后可尝试经口进食。

2.3.7 预防感染 ECMO治疗时由于多导管的植入，增加了患者血流感染的风险。应加强基础护理 ，按照规范做好相关专科护理，在护理患者时严格手卫生和无菌操作。每日用加温后的氯己定湿巾全身擦浴，同时做好监护治疗设备和日常用物的清洁和消毒。遵医嘱按时使用抗菌药物。

2.3.8 ECMO期间的镇静镇痛 为了治疗的顺利进行和降低患者的氧耗，ECMO运行期间给予力月西和芬太尼持续泵入，维持患者Ramsay评分在2～4分[9]。在ECMO撤机后逐渐减少用量，以利于患者恢复自主呼吸拔除气管插管。

2.3.9 并发症的监测 对于行ECMO股动脉、股静脉插管患者，常见的并发症是双下肢远端肢体缺血，大致有如下3方面的原因：一是插管远端股浅动脉供血不足，二是置管因素使股静脉回流受阻，三是动脉奢灌、充血，以及抗凝不足引起的血栓子栓塞[10]。护理时应适当抬高双下肢，保持功能位，每小时观察双下肢皮色、皮温、足背动脉搏动、周径等变化情况，记录在护理记录单上，有异常情况及时汇报医师做相应的处理。

2.4 ECMO撤离护理 当患者心功能逐渐恢复，下调ECMO流速至1.5 L/min，床边心脏彩超示LVEF 44%，心腔内未见血栓，心肌收缩力尚可，生命体征平稳，可考虑撤机， 并协助医师撤离ECMO管路，血管缝合止血，并将机血回输回患者体内，密切关注患者撤机后生命体征变化。

3 小 结

扩展性心肌病(DCM)是以左或右心室或双侧心室扩大并伴有心脏收缩功能减退，病情呈进行性加重，行手术治疗的风险极大，相关病例和文献报道极少，术后一旦发生急性心力衰竭治疗难度大，采用ECMO作为对病变心脏的有效辅助能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态。同时具有呼吸支持功能，保障全身有效血液灌注；为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间[2]。

[1] 伍 龙,张 军.腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症的疗效分析[J].东南大学学报,2016,35(4):510-513.

[2] 龙 村.体外膜肺氧合循环支持专家共识[J].中国体外循环杂志,2014,12(2)：65-67.

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[4] 龙 村.体外膜肺氧合[M].北京:人民卫生出版社,2010:486-487.

[5] 刘长智,左六二,陈德珠，等.体外膜肺氧合治疗急性爆发性心肌炎的临床观察[J].中国体外循环杂志,2015，13(3):167-170.

[6] 叶 欣,马志强,于健春，等.肥胖症患者行腹腔镜可调节胃束带术后高热和呼吸衰竭[J].基础医学与临床,2013,33(2):219-224.

[7] 田 芳,陈海君,夏 雯.1例急性重症心肌炎病人联合应用体外膜肺氧合主动脉内球囊反搏的护理[J].全科护理,2016,14(16):1718-1720.

[8] 龚 娜,王 静,杨 琼,等.无肝素化体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理[J].护士进修杂志,2015,30(5):915-916.

[9] 龚 宏,顾海燕.不同镇静评分系统在危重病患者镇静治疗中的应用观察[J].护士进修杂志,2010,25(6):573-574．

[10]胡金晓,楼 松,龙 村.股动静脉插管方式对下肢并发症的影响分析[J].中国体外循环杂志,2013,11(3):172-174.

(本文编辑 刘学英)

221004 徐州市 江苏省徐州医科大学附属医院重症医学科

朱虎林:男，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.067

2016-12-09)