膀胱动脉栓塞术治疗单倍体造血干细胞移植后重度出血性膀胱炎患儿的护理

雷 鑫，白燕妮，梁 娜，杨莉洁

膀胱动脉栓塞术治疗单倍体造血干细胞移植后重度出血性膀胱炎患儿的护理

雷 鑫，白燕妮，梁 娜，杨莉洁

介绍了1例小儿亲缘性单倍体造血干细胞移植后合并重度出血性膀胱炎的护理体会，强调了出血性膀胱炎、感染、并发症的预防及护理及膀胱动脉栓塞术后护理重点。

白血症；单倍体造血干细胞移植；出血性膀胱炎；膀胱动脉栓塞术；护理；感染；并发症

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystistis,HC)是异基因造血干细胞移植(hemotopoietic stem cell transplantation,HSCT)后常见的并发症之一，发生率极高，也是处理非常棘手的并发症，尤其是年龄小的病人，治疗难度更大。出血性膀胱炎发生率为7%～68%，可于移植后早期或移植后数周发生[1]。根据血尿程度分为4度。Ⅰ度：持续镜下血尿，伴尿频、排尿困难(高倍镜下红细胞计数>50个即可诊断为血尿)；Ⅱ度：肉眼血尿；Ⅲ度：肉眼血尿伴有血凝块；Ⅳ度：肉眼血尿伴有大血凝块，需要仪器清除或导致尿路梗阻。难治性出血性膀胱炎的治疗手段有限，且疗效不佳；严重或反复出血可导致病人尿道梗阻、肾衰竭，重者危及生命[2]。Palandri等[3]报道：采用膀胱动脉栓塞治疗HSCT后并发难治性出血性膀胱炎的成功病例。我科2015年2月采用经膀胱动脉栓塞联合皮质激素冲击治疗方法成功治愈1例小儿亲缘性单倍体移植后合并重度出血性膀胱炎病人，现汇报如下。

1 病例介绍

病人，男，13岁，于2014年2月发现全身浅表淋巴结肿大，当地医院抗感染及对症治疗效果不佳，为进一步诊治于4月入住我院。血常规检查：白细胞4.96×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板115×109/L。骨髓检查：增生正常，原始细胞占83.6%，未检出t(9；22)染色体异常及白血病相关融合基因。结论：混合表型急性白血病(T/髓)，风险分层为高危组。多次巩固化疗后骨髓象持续缓解，无髓外浸润。病人具备异基因移植治疗适应证，但未找到人类白细胞抗原(HLA)全相合的亲缘以及非亲缘供者。与其胞姐在中华骨髓库陕西分库行HLA配型初配及高分辨配型确定为半相合，于2014年11月19日、20日行HLA6/10位点相合姐供弟异基因外周血造血干细胞移植。采用清髓性预处理方案：马利兰、环磷酰胺(BUCY)+阿糖胞苷(Ara-C)+抗胸腺细胞球蛋白(ATG)+司莫司汀及小剂量甲氨蝶呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、环孢素A(CSA)预防移植物抗宿主病(GVHD)，2 d共回输单个核细胞(MNC)7.56×108/kg；CD34+3.13×106/kg。移植+16 d中性粒细胞及血小板均植入成功，随后合并植入综合征、急性移植物抗宿主病(aGVHD)，经对症治疗后均控制良好。移植+36 d查性染色体提示：检出XX阳性细胞占100%(为供者染色体)，提示供者细胞完全植入。移植+39 d病人出现尿频、尿急、肉眼血尿，诊断出血性膀胱炎(Ⅱ度)，多次尿细菌培养均阴性，巨细胞病毒DNA定量(CMV-DNA)均正常，多瘤病毒(BK)无条件检查，经水化、碱化、抗感染等治疗后病情尚稳定。移植后+54 d，病人肉眼血尿加重，小便不畅，夹杂有少许血块，尿道口充血、水肿、可见血性尿液滴出，体温高达39.5 ℃，伴有腹胀、烦躁。急查床旁B超示：膀胱内大量血凝块，膀胱充盈区约50 mL，考虑出血性膀胱炎进展为Ⅳ度。立即留置导尿行膀胱冲洗，同时给予强力抗感染(包括细菌、真菌、病毒)、甲泼尼龙、补液、水化、碱化、输注红细胞及血小板等治疗，效果不佳，留置尿管有堵塞现象，经加压冲洗后欠通畅，移植后+56 d(2015年2月13日)病人诉下腹部胀痛难忍、烦躁。查血常规示：白细胞2.47×109/L，血红蛋白56 g/L，血小板21×109/L。B超提示膀胱内血凝块较前增多，于13：30在全身麻醉下行经尿道膀胱血块清除术，术中出血量约800 mL，手术过程顺利，留置三腔导尿管接尿袋后行持续膀胱冲洗治疗，冲洗液持续为红色，且不通畅。17:00再次B超检查提示：膀胱内可见较多血凝块，血压降至70/50 mmHg，考虑膀胱内动脉破裂出血合并低血容量性休克，给予补液、输注红细胞(共1 600 mL)治疗，于17:30去放射介入科在局部麻醉下行数字减影血管造影(DSA)引导下经皮超选择性膀胱出血动脉栓塞术，术中动脉造影见左髂内动脉膀胱支破裂出血，将微导管超选择插入左侧膀胱动脉，注入适量聚乙烯醇(PVA)颗粒(500 μm～700 μm)栓塞，造影显示目的血管闭塞，未见新的出血病灶，术后继续给予持续膀胱冲洗治疗，同时给予抗感染、充分水化、止血及输注红细胞等治疗，血尿逐渐减轻，甲泼尼龙逐渐减量维持。2周后(移植后+70 d)肉眼血尿逐渐消失，尿常规正常，拔除尿管，于移植后+83 d出血性膀胱炎治愈出院。此后每月门诊随访病情稳定，小便正常，血细胞恢复正常，骨髓呈完全缓解(CR)状态，截至完稿时无病生存9个月余。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 出血性膀胱炎的预防与护理 环磷酰胺的使用是单倍体造血干细胞移植后发生出血性膀胱炎的主要原因。化疗期间的预防措施主要以水化、碱化、利尿及使用美司那解救为主。指导病人在使用白消安及环磷酰胺等化疗期间进清淡易消化饮食，大量饮水，每日饮水量大于2 500 mL，液体使用量在5 000 mL以上；每日给予5%碳酸氢钠125 mL 2次静脉输注，以达到碱化尿液的目的；美司那可与膀胱内的丙烯醛特异性结合，形成无毒复合物，可降低4-羟基环磷酰胺的降解速度，减少环磷酰胺的毒副反应，在应用环磷酰胺的0 h、3 h、6 h、9 h根据环磷酰胺的使用剂量给予相应剂量的美司那有预防出血性膀胱炎的作用；环磷酰胺对肾脏有抗利尿激素样作用，对膀胱黏膜的毒副反应可持续36 h以上[4]，在使用环磷酰胺后大量补液，督促病人多饮水，并使用利尿剂，增加尿量，促进其代谢产物迅速排出体外，以减少药物对膀胱黏膜的刺激。由于摄入液体较多又使用利尿剂，护理中要密切观察病人心率、呼吸、心律及血压等情况，准确记录病人的出入量，防止水、电解质紊乱；根据病人心肺功能合理安排输液速度，化疗期间应24 h匀速输注液体，避免循环负荷过重引起心力衰竭、肺水肿等，同时也能促使病人不断排尿；向病人解释多饮水及多排尿的目的，使病人主动配合治疗，以达到保护膀胱黏膜、预防膀胱炎的发生。移植早期的出血性膀胱炎多属于自限性疾病，经补液、利尿、碱化尿液等措施多数可治愈，迟发型出血性膀胱炎症状较重，持续时间长，上述方法难以奏效，应给予抗病毒等治疗。

2.1.2 感染的预防与护理 病人入住百级层流洁净病房，为病人实施保护性隔离，医护人员应严格执行手卫生制度；平时注意病房的门处于关闭状态，接触病人时必须穿隔离衣、戴无菌手套；定期监测空气、物体表面、病人体表、工作人员鼻咽部及手细菌培养；工作人员有呼吸道症状时禁止进入病房，避免交叉感染；病房内所有用物(如隔离衣、脸盆、漱口杯、药杯、毛巾、衣物、被服等)均需高压灭菌处理，每周更换2次，不能高压灭菌的物品每日使用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；床单、被罩等一旦污染及时更换；为了预防感染病人个人卫生非常重要，由护理人员协助病人使用1∶2 000氯己定床上擦浴每日1次，口腔护理每日2次，嘱病人饭前、饭后、晨起、睡前用复方氯己定溶液含漱5 min；每次大便后及每晚使用1∶2 000氯己定坐浴等预防各类感染的发生。

2.2 膀胱动脉栓塞术后护理

2.2.1 病情观察与护理 膀胱动脉栓塞术后应严密观察并记录病人生命体征、意识、血常规变化、膀胱冲洗液颜色,保持导尿管引流通畅,准确记录冲洗液量及排出量,观察穿刺部位有无渗血；术后右侧股动脉加压包扎，使用0.5 kg袋装盐24 h压迫止血，右下肢制动24 h，卧床48 h，并注意观察右下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动有无异常，避免发生血流不畅；护士2 h协助病人翻身1次，避免发生压疮；保持尿道口清洁干燥，有分泌物时及时清洗，护理尿道口使用妇康宝稀释液消毒，每日4次，预防尿道口感染；膀胱灌注药物前后30 min停止膀胱冲洗，让药物在膀胱内充分停留以达到治疗目的。遵医嘱给予止血、补液、抗感染、抗病毒、膀胱冲洗、膀胱灌注、输注洗涤红细胞及机分血小板等对症支持治疗。

2.2.2 留置三腔导尿管护理 膀胱冲洗是通过三腔导尿管将3 L袋装生理盐水灌入膀胱内，稀释引流出膀胱内的血液及血凝块，避免膀胱内形成血凝块导致下尿路梗阻而引起出血、膀胱痉挛等一系列不良反应。膀胱冲洗管道及装置每日更换1次，冲洗液的适宜温度为(35.5±1.5)℃，冲洗装置高于膀胱平面50 cm～60 cm，冲洗液流速以80 gtt/min～140 gtt/min为宜；膀胱冲洗时指导病人不断变换体位，减轻冲洗液对膀胱黏膜固定区域的机械性冲击造成黏膜损伤，还可以冲洗到膀胱内壁，将沉积于黏膜皱褶部位的血液、分泌物及其他有害物质及时引流出体外，充分发挥膀胱冲洗的最大作用；留置导尿管初期病人对气囊导管的压迫较敏感，经常出现尿路刺激症状(尿频、尿急),非常痛苦，不能配合治疗，残存的血凝块也时常阻塞尿管，导致冲洗液引流不通畅。护士在护理过程中应及时安慰病人，经常关注病人的感受，告知病人留置导尿管的必要性，找一些病人喜欢的书籍或者手机游戏分散其注意力；保持留置导尿管通畅,发现尿管堵塞时，及时用50 mL注射器反复抽吸直至通畅，保证尿管引流通畅可减轻疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。

2.2.3 贫血与出血护理 护士照顾病人的日常起居，协助病人缓慢起坐，以卧床休息为宜，避免突然改变体位而引起晕厥，贫血严重时给予氧气吸入；每日认真观察病人面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕、眼花、困倦、气促等症状，准确评估病人出血量，密切监测病人的血常规；该病人食欲较差，出血性膀胱炎持续时间较长，且一直服用免疫抑制剂，致使病人血红蛋白与血小板持续较低，血红蛋白56g/L,血小板21×109/L，责任护士每日准确评估病人的出血量，密切注意血常规动态变化，及时为病人输注机分血小板、洗涤红细胞并给予胃肠外营养，改善病人贫血症状，预防出血；病人出院时血红蛋白89 g/L,血小板58×109/L。

2.2.4 并发症的观察与治疗效果评估 膀胱动脉栓塞治疗主要并发症包括膀胱坏死、膀胱直肠瘘、膀胱痉挛、疼痛和出血等[5]。护士每班注意观察并记录膀胱冲洗液颜色是否逐渐变淡、血块大小及性质，密切观察病人病情变化，发现病人突然出现鲜红色血尿、腹部疼痛阵发性加剧、尿液从肛门排出时要做出准确判断，及时报告医生，给予相应的处理，避免延误病情。该病人术后多次复查B超显示膀胱内血块逐渐减少，膀胱容量已逐渐增加至200 mL左右，血红蛋白及红细胞计数在未输血情况下已逐渐上升，未发现新鲜出血；病人于栓塞术后第16天膀胱冲洗液颜色逐渐变为淡黄色，拔除尿管后自行排尿。膀胱动脉栓塞疗效判断标准：病人肉眼血尿消失且不再出现为痊愈；肉眼血尿明显减轻为有效；持续肉眼血尿需输血者为无效[6]。病人于栓塞术后第28天镜下血尿完全消失，治疗效果显著。

2.3 疼痛评估与护理 患儿13岁，因阴茎发育较小，为幼儿阴茎，在膀胱镜下行经尿道膀胱血块清除术时留置的三腔导尿管为18F成人型，术后尿道口水肿、排尿困难、尿路刺激征等导致病人疼痛不适。护士利用数字疼痛强度量表(NRS)测评疼痛程度，教会病人根据个人疼痛感受在0～10中选择一个数字记号，根据病人所选数字进行疼痛等级划分，轻度疼痛时护士及时安慰并鼓励病人增强战胜疾病的信心，指导病人通过看电视、看喜欢的书籍或者打电话与同学、好友聊天等方式分散注意力；尿道口每日用生理盐水纱布湿敷4次～6次，减轻尿道口水肿，达到减轻疼痛的目的；数字等级评分最痛时，遵医嘱使用盐酸哌替啶及盐酸异丙嗪等对症治疗缓解疼痛。该病人在拔除导尿管后尿道口疼痛逐渐减轻直至疼痛缓解。

2.4 心理护理 病人为青少年，入住层流洁净病房近4个月，由于治疗环境密闭，治疗时间长，医疗费用高，治疗过程中并发症多，病程迁延难愈，病人期望值高，缺少家人的陪伴，使病人产生烦躁、焦虑、恼怒等心理问题。责任护士通过及时评估病人的心理状况，给予亲人般的温暖，尽可能为病人提供情感补偿；与病人经常沟通，对病人的病情表示理解与同情，多倾听病人诉说，允许其适当发泄；经常给予病人生活上的帮助，使其保持良好的情绪，同时多向病人讲解相关疾病知识，增强病人治疗的信心和勇气，促使病人主动配合各项治疗，有利于疾病的恢复。

2.5 出院指导与随访 出院前由责任护士与主管医生共同为病人制定出院指导及随访计划，指导病人家属按时遵医嘱给予病人口服抗排异药物及抗感染药物；给予清淡、无刺激、高蛋白、易消化食物，忌辛辣、油腻、刺激性食物；注意休息，避免劳累；及时增减衣服，防止感冒；出院后继续大量饮水，每日饮水量在2 000 mL以上，嘱病人注意观察尿液颜色，若发现尿液颜色加重、肉眼血尿，腹部疼痛等不适应立即返院治疗；每周复查尿常规1次，每两周复查血常规1次，定期复查环孢素血药浓度与巨细胞病毒定量等；出院后责任护士每月随访1次，在出院后9个月内随访中，病人病情稳定，尿常规均正常，未发现肉眼血尿。

3 小结

出血性膀胱炎是单倍体异基因造血干细胞移植术后最常见的并发症，可于移植后早期或移植后数周发生[7]，多与移植物抗宿主病、病毒感染有关，据报道约4%的病人死于不可控制的出血性膀胱炎[8]。由于病情迁延且容易反复，常使病人产生烦躁、悲观、绝望情绪，不能很好地配合治疗与护理，影响疾病的恢复。因此，高质量的护理尤为重要，护理人员要具有扎实的专业知识和熟练的操作技能，在发生出血性膀胱炎后，能够准确地评估和观察病情，保持导尿管通畅，同时加强心理护理与健康教育，做好出院指导与定期随访，促使病人全程积极配合治疗，提高治疗效果，早日康复。

[1] Miodosky M,Abdul-Hai A,Tsirigotis P,etal.Treatment of post hematopoietic stem cell transplantation hemorrhagic cystitis with intravesicular sodium hyaluronate[J].Bone Marrow Transplant,2006,38(7):507-511.

[2] 唐晓文，刘一之，朱晓黎，等.选择性双侧髂内动脉栓塞治疗异基因造血干细胞移植术后重度出血性膀胱炎[J].中华器官移植杂志，2006,27(6)：345-347.

[3] Palandri F,Bonifazi F,Rossi C,etal.Successful treatment of severe hemorrhagic cystitis with selective vesical artery embolization[J].Bone Marrow Transplant,2005,35(5):529-530.

[4] 陈心传，刘霆，孟文彤，等.异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎危险因素[J].华西医学,2011,26(12)：1767-1772.

[5] 禹文君，冯耀良.膀胱动脉栓塞治疗异基因造血干细胞移植后难治性出血性膀胱炎的临床分析[J].中华移植杂志(电子版)，2014,18(2):20-23.

[6] 涂建飞，刘一之.髂内动脉栓塞治疗骨髓移植后HC的评价[J].介入放射学杂志，2006,15(5)：267-269.

[7] Hassan Z.Management of refractory hemorrhagic cystitis follwing hematopoietic stem cell transplantation in children[J].Pediatr Transpl,2011,15(4):348-361.

[8] 邓本敏，何茜.造血干细胞移植中出血性膀胱炎的防治及护理[J].中华护理杂志，2003,38(5)：376-378.

(本文编辑张建华)

Nursing care of ill children with severe hemorrhagic cystitis induced by allogeneic hematopoietic stem cell transplantation undergoing bladder arterial embolization

Lei Xin,Bai Yanni,Liang Na,etal

(The First Affiliated Hospital of The Fourth Military Medical University,Shaanxi 710032 China)

雷鑫，主管护师，本科，单位：710032，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院；白燕妮、梁娜、杨莉洁单位：710032，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.045

1009-6493(2017)06-0762-03

2015-12-12；

2016-11-10)

引用信息 雷鑫，白燕妮，梁娜，等.膀胱动脉栓塞术治疗单倍体造血干细胞移植后重度出血性膀胱炎患儿的护理[J].护理研究,2017,31(6):762-764.