经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌患者的围手术期护理

李和杏 陈 洁 李秋华

经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌患者的围手术期护理

李和杏 陈 洁 李秋华

目的：探讨经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌的疗效，总结围手术期护理经验。方法：回顾性分析本医院2014年8月～2016年7月介入治疗科收治的经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌36例患者的临床资料，总结术前、术中及术后护理经验。结果：36例患者均顺利完成经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗，术后住院时间为4～18 d，平均(12.6±3.9)d，术中未出现肝破裂、出血、胆漏、皮肤冻伤或穿刺部位感染症状。术后1例患者出现气胸，36例患者均伴有不同程度发热，21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者疼痛剧烈，恶性呕吐13例，寒战8例，均经对症支持治疗后症状消失，恢复正常。术后1个月随访，CT检查肿瘤出现坏死，肿瘤病灶边缘范围缩小。术后3个月CT复查肿瘤明显缩小。结论：经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌疗效确切、术后恢复快，可有效控制病灶范围，围手术期的精心护理是手术顺利实施及疗效的保障。

经皮肝穿刺；氩氦刀冷冻消融；巨块型肝肿瘤；围手术期

肝细胞癌是我国一种常见的消化道恶性肿瘤，其特点是病程短，80%以上的患者出现症状时已经是中晚期，同时合并肝硬化[1]，多数已无法用手术的方法根治，且放、化疗对肝癌不敏感[2]。巨块型肝癌是原发性肝癌的常见类型，肿瘤直径多≥5 cm，形状呈现单块、融合快及多块状，明确诊断后常由于肿瘤巨大，且处于中晚期而失去手术治疗的机会。氩氦刀冷冻消融系统是一种全程监控、精确定位、快速冷冻、迅速复温的肿瘤治疗系统，CT引导下的氩氦刀冷冻治疗巨块型肝癌，氩氦刀仅在刀尖冷冻或加热，而刀杆部分却保持常温，经CT引导下的氩氦刀冷冻消融具有组织定位精确、穿刺路径组织损伤少、治疗成功率高、术后恢复快、并发症少等特点。优质的护理服务是手术顺利实施的前提，是保障疗效的有效手段，本文总结了我院对巨块型肝癌采用经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗的效果，总结了护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本医院2014年8月～2016年7月介入治疗科收治的巨块型肝癌36例作为研究对象，其中男23例，女13例。年龄34～69岁，平均年龄(54.9±8.7)岁。28例伴有乙肝病史，1例伴有丙肝病史。实验室检查提示，甲种胎儿蛋白(AFP)明显增高者34例，术前采用肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗9例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合全国肝癌诊疗规范中的相关诊断标准[3]。(2)肝癌直径≥5 cm。排除标准：(1)肝癌直径<5 cm。(2)其他手术相关禁忌证。

1.3 治疗方法 取患者仰卧位，采用局部浸润麻醉，经CT扫描定位后，依据肿瘤大小及位置，预先设计进针路线，后在CT引导下将穿刺针缓缓刺入肝肿瘤的预定位置，放入导丝，退针沿导丝引入扩张管及鞘，后沿鞘内插入冷冻刀，将外鞘退至肿瘤肝组织外。开启氩气冷冻，维持刀尖温度为-140 ℃，持续15 min后，常规关闭氩气，开启氦气，升温至40 ℃后，关闭氦气，循环2次，氩氦刀冷冻治疗过程中实时CT扫描观察冰球大小，氩氦刀冷冻治疗结束后再次实施CT扫描，观察治疗治疗效果及治疗部位是否有出血等并发症，治疗结束后采用明胶海绵联合生物胶填塞针道止血。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 氩氦刀是近年来新兴的治疗肝癌的技术，其具有疗效确切、治疗成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等特点，部分患者由于对该项技术的不了解，既对治疗效果充满期待，又对治疗过程存在一定的恐惧。氩氦刀冷冻消融治疗仅在局麻下即可完成手术过程，患者意识清醒，术中除了明显的焦虑、紧张、担忧、恐惧心理外，还存在一定的依赖心理，表现为情绪幼稚，行为退化，部分患者术后不愿活动、不敢下床、无法自行进食。针对巨块型肝癌上述的心理特征，护理人员首先应主动讲解氩氦刀冷冻治疗的相关知识，提升患者对治疗方式的认知，其次应着重强调氩氦刀冷冻消融治疗的创伤小、局麻手术的特点，消除患者术后可能存在的依赖心理，明确告知患者术后采用低流量吸氧(1～3 L/min)，在无明显不良反应下，即可进食流质、半流质饮食，后逐步过渡至正常饮食，告知患者术后可尽早下床活动；最后护理人员应针对患者出现的负面情绪实施开导，确保手术顺利实施，缓解其负面情绪，避免影响睡眠。

2.1.2 各项检查 (1)术前完善各项相关检查，如血常规、凝血功能、肝功能、心电图、胸片检查，确定无手术相关禁忌症后由医师安排手术计划，术前指导患者多注意休息及保暖，避免各种细菌、病菌引发的感染，饮食上指导患者多进食高热量、维生素、高蛋白质、低脂肪及富含纤维素的食物，术前常规禁食12 h、禁水6 h。(2)手术室准备。手术室采用标准洁净手术室，调整适宜的温湿度，术前完善各项手术仪器、设备及管道的检查工作，重点检查氩氦刀手术系统，CT引导系统、无菌手术包，急救系统等。

2.1.3 术前访视 术前访视人员首先对手术室内的各项准备工作进行检查，核对手术室编号、手术医师、手术护士、麻醉师，仔细检查“患者手术核对表”的各项信息，并备注，核对完成后进入普通病房探视患者，了解患者术前的各项准备工作，禁食、禁水情况，将“患者手术核对表”的各项信息与患者进行核对，核对无误后确认，最后亲切的与患者沟通，告知其保持良好的心态应对手术。

2.2 术中护理 协助麻醉医师实施局麻处理，常规建立静脉通道，协助医师调整至合适的手术体位，术中采取各项保温措施，如输注液体恒温加热至37 ℃，棉垫包裹患者双下肢、双腿下1/3至足部以及肩颈，协助医师检查冷冻系统，确保氩氦刀系统、CT系统的各项正常，协助医师将所需的氩氦刀连接至冷冻机，协助医师开关氩气/氦气通道，检查针道是否冷却，冷冻头是否良好，术中密切监控血压、心率、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度等各项指标，氩氦刀冷冻消融治疗完毕后，协助医师利用明胶海绵及止血胶实施止血处理。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 术后给予患者保暖处理，持续低流量吸氧(1～3 L/min)，密切监控患者的各项生命体征，如体温、心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压，观察进针部位是否出现渗血、渗液、红肿、冻伤等，术后鼓励患者进行简单的肢体屈伸、屈肘运动，鼓励进食高蛋白质、高热量、高维生素食物，尊医嘱实施补液、止血、止痛、抗感染等对症治疗。

2.3.2 并发症的预防及处理 (1)发热。多发于手术当日或次日，多为低热，持续时间3～5 d，发热的原因与冷冻坏死组织有关，冷冻组织的时间越长，则发热时间越长，预防措施：术前生理状态的调节，积极保暖，预防感冒，术前加强营养，多进食高蛋白质、高热量食物，术中综合保温。护理：术后密切关注患者体温，必要情况下每隔2～4 h测量1次，多数低热患者无需特殊处理，对超过38.5 ℃的患者采用物理降温或肛塞退热药乙酰氨基酚处理，持续低热不退的遵医嘱处理。(2)疼痛。疼痛主要与针道填塞有关，持续时间为3～5 d，多属于轻微疼痛，预防措施：术前宣教告知其术后伴随轻微疼痛，告知以良好心态应对，提升对疼痛的耐受阙值。护理：保持病房环境安静，术后注意休息，保持心态，提升对疼痛的耐受阙值，降低对疼痛的敏感度[4]，协助其获取舒适的体位，疼痛无法耐受的遵医嘱给予镇痛药处理。(3)出血。肝癌患者伴随着肝功能下降，凝血功能障碍，针孔穿刺常规填塞止血仍可引发继续出血，氩氦刀冷冻消融治疗可导致肝包膜破裂，引发术中或术后出血。预防措施：完善术前各项生化检查，积极采用内科手段调整患者的生理状态，术中小心谨慎操作，避免穿刺针孔损伤大血管导致出血，避免冷冻部位选取不理想导致多次操作，加大出血风险。护理：术后止血药物充分止血，针孔给予腹带加压包扎，密切关注患者各项生命体征，护理人员一旦发现有出血，应立即建立静脉通道，补充必要的循环血量，避免重要器官由于血供不足而坏死。(4)肝功能损伤。肝功能损伤是氩氦刀冷冻消融治疗的常见症状，原因为氩氦刀引发肝癌周围边缘组织坏死及肝将周围坏死组织吸收加重肝负担导致，肝功能损伤持续时间较长，术后1个月可恢复或接近术前水平[5]。护理措施：鼓励患者多进食高蛋白质、高热量、高维生素、易消化食物；密切观察患者皮肤、巩膜有无黄染，加强对肝功能指标及电解质水平的监测；遵医嘱给予保肝药物治疗；预防便秘，避免血氨含量增加。(5)胸腔积液。常见于右侧，原因与冷冻冰球过大、冷冻时间长引发膈肌充血、水肿有关，亦与肝功能损伤、低蛋白血症、针孔损伤有关[6-7]。预防措施：术中冷冻操作选取肿瘤合适位置，采取多刀头同时冷冻、复温操作，在确保冷冻有效范围的同时，减少冷冻时间，避免膈肌充血。护理措施：胸腔积液较少的无需进行特殊处理，积液较多可在严格无菌条件下实施胸腔穿刺抽液或胸腔引流处理，遵医嘱给予抗生素预防感染及低流量持续性吸氧，改善肺通气状况，促进胸腔积液排除体外。(6)气胸。气胸的发生可能与肿瘤位置有关，有报道[8]显示肿瘤位于肝顶部气胸的发生率将明显增加；氩氦刀治疗过程中针穿刺肺组织才能抵达肿瘤，导致肺组织损伤，易引发气胸；曹倩等[9]认为术前的各项完善、准确的检查，对气胸高危患者术中采用高浓度氧吸入可降低气胸的发生率；最后术后患者由于不良的心理情绪，导致不敢翻身、不敢下床，引发肺部通气状况不佳，易引发肺部疾病，在手术创伤的作用下，气胸发病率增加。预防措施：加强心理护理，术后尽早鼓励翻身、下床，加强咳嗽排痰、低流量吸氧，改善肺部通气状况，术中谨慎操作，避免误伤胸膜或肺组织。护理：气胸发生后应及时实施胸腔闭式引流接无菌水封瓶排气，同时监控患者的各项生命体征，保持引流管通畅，密切关注引流液的性质、颜色、气味，每日更换引流瓶1～2次，半卧位低流量吸氧，加强咳嗽及翻身。

3 结 果

36例患者均顺利完成经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗，术后住院时间为4～18 d，平均(12.6±3.9)d，术中未出现肝破裂、出血、胆漏、皮肤冻伤或穿刺部位感染症状，术后1例患者出现气胸；36例患者均伴有不同程度发热；21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者VAS评分>7分(疼痛剧烈，无法耐受)；恶性呕吐13例，寒战8例，均经对症支持治疗后症状消失，恢复正常。术后1个月随访，CT检查肿瘤出现坏死，肿瘤病灶边缘范围缩小。术后3个月CT复查肿瘤明显缩小。

4 小 结

综上所述，CT引导下经皮肝穿刺氩氦刀冷冻消融治疗巨块型肝癌手术成功率高，手术创伤小、术后住院时间短，可有效缩小肿瘤病灶，但应密切做好围手术期的各项护理工作，通过精心的护理可确保手术的顺利实施，确保手术的疗效，同时降低术后并发症的发生率，而面对无法避免的并发症时，积极有效的护理措施可预防病情的进展，使患者安全地渡过围手术期。

[1] 廖春英．经皮氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤的观察与护理[J].当代护士，2007(5)：30-31．

[2] 郭小泉,彭丽萍.外科手术联合放化疗与介入治疗原发性肝癌效果比较[J].中国现代普通外科进展,2011,14(7):579,586.

[3] 中华人民共和国卫生部．原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志，2011，16(10)：929-946.

[4] 牛 星.分级心理行为干预对中晚期癌症患者疼痛的影响[J].护理学杂志,2013,28(9):71-72.

[5] 朱 云,李建宇,王立福，等.射频消融、氩氦刀冷冻治疗肝癌对肝功能影响的比较[J].中华全科医学,2013,11(2):183-184.

[6] 尹明红,陆荫英,苏淑慧，等.氩氦刀冷冻消融治疗原发性肝癌术后常见并发症及防治[J].肿瘤防治研究,2011,38(6):687-689.

[7] 李泉旺,胡明昕,孙 韬，等.氩氦刀冷冻治疗晚期肺癌术后并发症的防治[J].肿瘤防治研究,2011,38(5):554-556.

[8] 王春平，杨永平．经皮氩氦刀冷冻治疗肝细胞癌的安全性和疗效[J].传染病信息，2012，25(5)：312-316.

[9] 曹 倩,郝莉燕,李因茵，等.原发性肝癌行氩氦刀冷冻消融术后并发气胸的护理[J].全科护理,2015,13(13):1225-1226.

(本文编辑 冯晓倩)

Perioperative period nursing of patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation

LI He-xing,CHEN Jie,LI Qiu-hua

(Xinhui Hospital Affiliated to Southern Meidical University,Jiangmen 529100)

Objective:To discuss the curative effect of the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation and summarize the nursing experience in the perioperative period.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 36 patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation in interventional therapy department of our hospital from August 2014 to July 2016, and the experience before, during and after operation was summarized.Results:All the 36 patients completed the treatment with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation , with post-operation hospitalization period 4-18d and (12.6±3.9)d on average, without hepatic rupture, bleeding, bile leakage, skin frostbite or puncture infection during operation. After operation, 1 patient had pneumothorax, all the 36 patients had fever of different degrees, 21 patients had pain in upper abdomen, including 6 patients with severe pain, 13 patients with pernicious vomiting and 8 with shilver, and upon the treatment according to the symptoms, the symptoms disappeared and returned to normal. In the follow-up visit 1 month after the operation, the CT examination showed that there was necrosis of tumor, and the boundary of the tumor focus was narrowed. The CT reexamination 3 months after operation showed that the tumor was narrowed significantly.Conclusion:The treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation had an accurate curative effect, with rapid recovery after operation, and it could effectively control the focus, and the meticulous nursing in the perioperative period was the guarantee for the smooth operation and curative effect.

Percutaneous transhepatic puncture;Argon-helium cryoablation ;Huge hepatocellular carcinoma;Perioperative period

529100 江门市 南方医科大学附属新会医院

李和杏:女，本科，主管护师

2016年度江门市卫生计生局科研立项(16A046)

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.025