护理分级综合评分系统软件的研制与临床应用

闫晓丽 崔怡 张秀果 丁俊琴

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050045)



护理分级综合评分系统软件的研制与临床应用

闫晓丽 崔怡 张秀果 丁俊琴

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050045)

目的 探讨护理分级综合评分系统软件在临床中划分护理级别的应用效果。方法 使用课题组前期构建的疾病严重程度评价量表(Disease severity evaluation questionnaire,DSAS)结合Barthel指数评定量表，应用计算机和网络构建医护人员共同参与管理的护理分级综合评分系统，对2014年10-12月的1 560例住院患者的相关资料进行采集、录入、数据统计与分析等，并进行使用测试。结果 该软件临床应用方便，信息收集完整，数据处理快捷，可为医护人员评定护理级别提供客观依据。结论 护理分级综合评分系统软件能科学系统地收集患者信息，并进行动态评估，为划分护理级别、科学研究等提供帮助。

护理分级； 疾病严重程度指数； 综合评分系统软件； 护理管理

Nursing classification； Severity of illness index； Comprehensive scoring system software； Nursing management

分级护理制度是确定临床护理人员编制、合理安排人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的主要依据，也是护士实施护理活动的重要依据[1]。护理分级应根据患者病情等级和(或)自理能力等级确定，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级[2]。但是，目前临床护理级别划分过程中存在划分等级与患者实际护理需求不一致，护理分级划分缺乏严谨性、客观性等问题。本课题组利用计算机技术，建立了供医护人员使用、

专门用于评定护理级别的综合评分系统软件，该软件系统通过收集患者病情严重程度和自理能力相关指标，通过对这些指标得分计算，最终得出患者的护理级别。该系统软件于2015年10月开始运行使用，效果较为满意，现将软件及其临床应用情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，将2015年10-12月1 560例入院患者作为本次研究对象，其中，男性1 080例，女性468例，年龄18～89岁，包括17个临床专科，分别为：创伤骨科、脊柱科、关节科、手外科、普外科、胸外科、神经外科、泌尿外科、耳鼻喉科、心血管科、神经内科、呼吸科、内分泌科、血液科、肿瘤科、消化科、肾内科。

1.2 方法

1.2.1 体系架构 软件设计以《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《护理分级行业标准》[3]为指导思想，以疾病严重程度评价量表(Disease severity evaluation questionnaire ，DSAS)、Barthel指数评定量表为理论基础进行软件开发。软件系统包括三大部分：第一部分为患者基本信息。第二部分为病情严重程度，采用DSAS进行评定。第三部分为自理能力，采用Barthel指数评定量表进行评定。第四部分为潜在风险因素，该部分的指标可直接将患者划分为一级护理。各专科疾病特点及潜在风险因素不同，各个专科此部分的内容会有所区别。医护人员在使用过程中对这些潜在风险因素可进行不断更新完善。以创伤骨科版为例：全麻(或)腰麻手术、存在危急值、血管损伤、颈髓损伤急性期、不稳定型骨盆骨折等患者可直接划分为一级护理。

1.2.2 信息采集内容 采用护理分级综合评分系统软件进行资料收集，具体如下：(1)基本信息：如患者姓名、年龄、性别、住院号、文化程度、诊断、既往史等。(2)DSAS：为软件的核心内容，DSAS[4]是我们自行设计研究的一种病情评估方法，并已经过临床验证，它能为患者护理级别的划分提供客观依据。DSAS包括10项指标：体温、收缩压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、意识、进食状况、年龄、疾病性质、基础疾病。其中“进食情况”赋值0～3分，“疾病性质”赋值0～2分，其余指标赋值0～4分，总分0～37分。根据这十项指标总分所在的范围划分护理级别，其中特级护理参考值为≥12分，一级护理参考值为7～11分，二级护理参考值为2～6分，三级护理参考值为0～1分。(3)Barthel指数评定量表：此量表是目前临床上应用较广的自理能力评定量表，具有较好的信度和效度[5]。该量表对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，得分范围为0～100分，得分越高表示自理能力越好。根据总分将自理能力分为四个等级：100分为无需依赖；61～99分为轻度依赖；41～60分为中度依赖，40分及以下为重度依赖。(4)潜在风险因素：评估患者目前存在的潜在风险因素，在相应的项目前进行勾选。

1.2.3 信息采集方法 护理人员输入用户名、密码，进入系统采集信息，系统每一项指标都设置有按钮，可根据指标的实际值点击相应的位置，信息采集结束后点击“评估”按钮就会计算并显示该项目总分及参考护理级别。系统会根据疾病严重程度、自理能力和潜在风险因素分别显示一个护理级别，最终护理级别的确定要以级别高者为准。护理人员可在病房采集患者相应的指标录入电脑，资料自动上传服务器，用户端可联网查阅。护理人员可在患者入院、手术、病情发生变化等时段采集录入相应的信息，并在每班动态评估记录。

1.2.4 信息查询与统计 该系统还有信息查询与统计功能，护理人员将患者护理分级相关信息数据录入电脑后，软件系统进行数据的自动处理、保存和统计分析。如需进行查询，选择个体查询后，便可查询到该患者住院期间护理级别的动态变化，使医护人员动态、直观地了解患者的情况。

2 结果

该软件应用方便，信息完整，可随时查询，数据处理快捷，实现了医护人员共同参与患者护理分级管理的目标，能有效地进行护理级别动态评估和监测，其大样本的数据统计结果可为护理科研、论文撰写提供帮助。同时，该系统在全院使用过程中，各科室根据其专科疾病的特点，对其进行了修订和完善，形成了适合各专科使用的护理分级综合评分系统(如：创伤骨科版、心血管内科版、呼吸内科版等)，尤其是该系统的“第四部分潜在风险因素”在应用中得到了不断的填充和完善。

3 讨论

分级护理制度创立于解放初期1954年，我国护理前辈张开秀、黎秀芳创造性提出了根据病人病情分轻、重、危“三级护理”的分级护理制度[6]。这一制度试行后，患者安全及护理质量得到提高，并有利于人力的合理安排。1982年，卫生部颁布的《全国医院工作制度与人员岗位职责》中，将分级护理制度作为一项基本的医院管理制度，并提出了按照病人病情轻重缓急，护理级别分为特级和一、二、三级4个等级。并明确了不同护理等级对应的护理措施，这项制度也成为了护士实施临床护理的重要依据。2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则(试行)》明确规定[7]：“确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。”首次将患者的自理能力作为分级护理依据之一。2013年国家卫生和计划生育委员会颁布了《护理分级》的行业标准[3]指出，患者病情等级的确定可根据疾病严重程度，而自理能力等级的确定应使用Barthel指数评定量表。至此，护理级别中的自理能力有了客观的评价标准，但病情等级的确定还主要依靠医生的主观或经验判断，这使得护理级别存在一定的主观性和随意性，是目前分级护理亟待解决的主要问题。

护理级别没有一个相对客观、具体的划分依据，将会导致护理级别与病情不符，这种护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，影响护士规范化的护理行为，使得护理工作与分级护理制度脱节，分级护理制度对临床护理没有起到应有的指导作用[8]。

本课题组在此背景下，以李玉乐等[9-10]研究的分级护理标准要素指标体系为基础，参考急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、改良早期预警评分(MEWS)[11]等评分方法，通过专家咨询、小样本预实验、大样本临床验证，最终建立了疾病严重程度评价量表(DSAS)。护理分级综合评分系统软件的建立以DSAS、Barthel指数评定量表为理论基础，为护理级别的划分提供了客观、量化、动态的评价标准。同时，该软件系统在评价护理级别时具有以下优点：(1)使护理服务更具准确性、针对性。在临床工作中，无论是病情危重或自理能能力差的患者都会被定为一级护理，这样不但增加了护士的工作量，且容易导致护士执行不力或不依从的情况。实际上这两种患者对护理需求是不同的。病情稳定、生活自理能力差的患者，更需要护士生活上的照顾，而病情较重、生活自理能力较好的患者要求护士侧重于病情的观察。护理分级综合评分系统分别对患者的病情、自理能力及潜在风险因素进行评估，能够充分考虑患者的护理需求，并制定相应的护理措施。(2)为护理人力资源配置提供参考。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接护理时间也不同[12-13]。护理分级综合评分系统能使护士的工作时间分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能够得到护士更多的照顾，管理者据此进行合适的人力资源配置，提出护理要点，加强护理措施指导，根据患者护理分级情况安排相应能级的护士对患者实施基础和专科护理服务，有利于提高患者及护士的满意度，节约人力成本[14]。(3)促进护士对病情动态观察，及时发现患者病情变化。评分系统评价过程由护理人员完成，这样极大地调动了护士的主观能动性。护士在对患者进行病情评估的过程中，能够从本质对病情进行分析，思维能力得到了有效的训练，拓宽了疾病救治知识。

综上所述，护理分级综合评分系统软件可对患者护理级别进行动态评估并随时调整患者治疗决策和护理措施，对临床具有重要指导意义，值得推广和借鉴。但该评价系统仍存在一些问题，如无形中增加了护士的工作量，需要进一步精简评估内容及操作步骤，使其使用更加便捷。今后实践中我们将会扩大样本量不断发现问题并进一步完善该软件，更好地为临床工作服务。

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河北省卫生厅医学科学研究重点课题(编号：20150288)

闫晓丽(1983-),女，山西平遥，硕士，主管护师，从事临床护理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.013

2016-07-24)