鼻咽癌放射性皮炎的临床治疗及护理进展

丁晔

(上海伽玛医院放射外科四病区，上海 200235)



·综 述·

鼻咽癌放射性皮炎的临床治疗及护理进展

丁晔

(上海伽玛医院放射外科四病区，上海 200235)

鼻咽癌； 放射性皮炎； 护理

Nasopharyngeal carcinoma; Radiation dermatitis; Nursing

1 放射性皮炎的程度分级及预防

1.1 程度分级

1.1.1 RTOG评分标准[4]是美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)对放射野皮肤损伤进行的评分标准，分为四级。I级：滤泡样暗红色，红斑，脱毛，干性脱皮，出汗减少；Ⅱ级：触痛或鲜红色红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：皮肤皱折以外部位的融合，湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡，出血，坏死。

1.1.2 NCI-CTC 2.0标准[5]分为五级。0级：无变化；I级：轻度红斑或干性皮炎；II级：中、重度红斑、斑片状湿性脱皮、中度水肿；Ⅲ级：融合性湿性脱皮直径1.5cm凹陷性水肿；Ⅳ级：剥脱性皮炎、出血、坏死、全层溃疡。

1.1.3 NCI-CTC 3.0标准[6]是NCI-CTC 2.0的升级版，比旧版更详尽。0级：无变化；Ⅰ级：水泡、轻度红斑、脱毛、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ级：明显红斑、斑点样湿性脱皮、中度水肿；Ⅲ级：皮肤皱褶以外部位的融合湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。NIC-CTC 3.0是目前临床上最常使用的标准。

1.2 预防

1.2.1 放射性皮炎预防的基本内容 提供安静、舒适、温湿度适宜的环境。在每次进行放射治疗前，用中性肥皂或者清洁液对局部皮肤进行清洁后用清水冲洗干净，动作宜轻柔，勿用力生硬过猛。在照射时技术人员动作轻柔，塑形体模固定时尽量避免直接碰撞患者照射部位。照射完后，应穿宽松、吸水性好的棉质衣物，并避免衣物与局部照射皮肤之间的摩擦；如感到局部皮肤有瘙痒感，可用棉球或者棉棒轻柔地搔抓。平时饮食宜清淡，不宜进食辛辣油腻的食物。不要在接受放疗的部位上搽药粉、护肤霜、香水和家用药物；不要热毛巾或冰袋放在接受放疗的皮肤上。患者外出时可随身携带遮阳伞或穿戴有保护作用的衣帽，尽量避免强光直接照射局部放射皮肤，同时在平日可遵照医嘱运用一些药物进行局部皮肤的护理[7]。

1.2.2 预防性药物的应用 在放疗前用射线防护剂喷于照射野皮肤，可提高皮肤及黏膜的辐射损伤耐受剂量，能在一定程度上预防并延迟放射性皮炎的出现[8]。射线防护剂内含自由基清除剂超氧化物岐化酶(SOD)，可以清除局部皮肤中产生的大量自由基，延缓损伤出现的时间，同时防护剂中某些物质还具有轻度抗感染、止痒、止痛等功能，能提高皮肤的耐受能力，有效减少放射性皮炎的发生[9]。射线防护剂包括植物提取物(芦荟凝胶、植物油)、维生素类(维生素C、维生素B 、维生素E)、乳膏类(氢化可的松软膏)、重组表皮生长因子、中药类等。有研究[10]报道，芦荟硅霜预防组在照射20Gy时Ⅰ、Ⅱ级放射性皮肤损伤的发生率显著低于治疗组，且放疗结束时预防组无一例发生Ⅲ级放射性皮肤损伤，并由此得出结论，芦荟硅霜可用于预防放射性皮肤损伤，能有效减轻皮肤放射性损伤的程度。但国外研究[11]表明，在Ⅲ期临床试验中采用芦荟提取液凝胶预防急性放射性皮肤损伤，结果显示芦荟提取液凝胶对急性放射性皮肤损伤并无预防作用，芦荟提取液的射线防护作用尚待进一步研究。

2 放射性皮炎的治疗及护理

2.1 湿性敷料 湿性环境下创面愈合速度要比干性环境下快一倍，由此产生了湿性愈合理论。湿性愈合敷料不仅能够维持伤口微环境的低氧状态，使成纤维细胞迅速生长，加速血管形成，同时还能够保持湿润环境，不会形成干痂，避免了换药时的再次损伤，能减少瘢痕的形成[12]。有研究者[13]应用新型敷料(亲水纤维银加水胶体)对35例鼻咽癌放射性皮炎患者进行治疗，有效缓解了放射性皮炎的症状，提高了患者的舒适程度，缩短了伤口愈合的时间。

厄洛替尼对EGFR外显子19与21突变晚期非小细胞肺癌患者的疗效比较 ………………………………… 翁克贵等（1）： 81

2.2 流体敷料 流体敷料多为喷剂，喷在患部后形成保护膜发挥流体敷料的湿敷作用，同时还能保持创面清洁、修复受损皮肤、防止继发细菌感染。施肤宁是一种具有抗菌止痒效果的长效物理抗菌流体敷料，止痒效果显著，起效迅速且持久。施肤宁喷洒患处皮肤后，止痒功效可持续4～6 h，避免患者因皮肤瘙痒而对局部进行搔抓，减少人为的二次损伤，在一定程度上也降低了皮炎的发生率及严重程度。有研究[14]表明，使用施肤宁后，患者Ⅲ级及Ⅲ级以上急性放射性皮炎的发生率为13%，相对于常规护理的42%的发生率，其疗效是显而易见的。

2.3 重组表皮生长因子 临床上常用的重组表皮生长因子有金因肽及贝复济，此类产品可促进创面组织修复过程中DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖,还可促进毛细血管及神经纤维再生，使损伤组织的功能得以恢复。重组表皮生长因子主要用于预防放射性皮炎的发生及控制发生程度，但其对有脓性分泌物的感染创面治疗效果不理想[15]。

2.4 离子活性剂 济安舒能是含有纳米技术处理的离子活性剂。将药物喷洒之后能形成隔菌与透气的包扎层，此透气性隔离网膜中含有高度均匀分布的广谱抗菌和抗真菌药物，能控制和吸收渗出物，具有抑菌、结膜、防粘连、镇痛、促进伤口愈合的作用[16]。

2.5 抗菌药物 可以局部使用金霉素、庆大霉素、利福平等，也可根据药敏实验结果结合全身治疗。利福平是半合成的利福霉素衍生物，有广谱抗菌作用。对破溃创面Ⅱ、Ⅲ度放射性皮炎，利福平可控制创面的继发性感染，同时还有收敛、减少创面渗出，加速创面愈合的作用。庆大霉素联合维生素B12不仅可以局部抗菌，还可减轻因放射性灼烧伤所致的局部肿胀、疼痛，主要用于Ⅳ度放射性皮炎。但是抗生素不可长期使用[17]。

2.6 三乙醇乳膏 通过改善局部微循环及水合作用，能提供良好的皮肤自我修复环境，增加皮肤血流速度，帮助排除渗出物，促进皮肤的新陈代谢，同时还可改变白细胞介素1和白细胞介素6的比例，促进成纤维细胞增生，增加胶原蛋白的合成[18]。有研究[19]表明，三乙醇乳膏可以明显减少放射线累加剂量，提高局部皮肤的耐受力，但是不能改变皮肤损害的发生率，没有预防作用。

2.7 维生素B12对受损的神经鞘有营养和修复作用，能减轻因放射性灼伤所致的局部肿胀，且有局部抗菌作用。用维生素B12溶液湿敷创面，与皮肤破溃处接触面大，吸收均匀，有清凉感，使用方法简便，易被患者接受。同时维生素B12价格便宜，更适合于经济困难的患者[20]。

2.8 重组人白细胞介素-11(IL-11) 是调控原始巨核细胞生成血小板全过程的体内因子，能协同促进白细胞的生成，增强机体抗感染能力。因此，IL-11在治疗黏膜损伤及免疫疾病方面具有良好效果。在接受放疗时，IL-11的量不足以抗御创伤，需要外源性补充才能对人体的生理功能进行正常的调控[21]。

2.9 超氧化物歧化酶 射线是急性放射性皮炎发生的主要原因，其发生机制是电离辐射使组织内分子电离产生自由基，通过自由基的扩散损伤靶DNA，从而导致皮肤损伤。超氧化物歧化酶是人体内的一种活性物质，对人体内多余的自由基具有强大、高效、专一的歧化作用，可保护细胞免受损伤。奥克喷的主要成分是超氧化物歧化酶，是一种含有金属元素的活性蛋白酶，是预防和减轻放疗等理化因素皮肤黏膜损伤的专用产品，对预防鼻咽癌放射性皮炎有显著的临床效果[22]。

2.10 中药制剂

2.10.1 龙血竭 使用龙血竭局部涂抹可以消炎、收敛、止痛、解除血淤，使局部产生抗体，增强机体抵抗力。将龙血竭粉末外涂皮损区，用药后暴露创面，保持局部清洁干燥、每天涂1～2次，7d为1个疗程，直到创面愈合，其疗效优于用生理盐水、地塞米松、庆大霉素湿敷创面的效果，提高了治疗总体效率，缩短了患者放疗中断时间[23]。

2.10.2 美宝烧伤湿润膏 有清热解毒，活血化瘀，去腐生肌，止痒止痛的功效[24]。但美宝烧伤湿润膏治疗放射性皮炎，创面愈合时间一般需要两周以上，常使放疗中断而影响疗效，且烧伤湿润膏外涂于颈部放射野皮肤后，易污染被服及衣物，不便清洗。另外，烧伤湿润膏为油剂，而油剂制品易抑制伤口分泌物吸收，容易引起感染，从而增加患者的经济及心理负担[25]。

2.10.3 积雪草苷霜 积雪草苷霜有活血化瘀功能，能有效促进CyclinB1和PCNA的表达，使细胞周期的S加G2 期明显提前，从而加快细胞增殖促进创面愈合[26]。积雪草苷霜主要用于治疗Ⅱ度以上的放射性皮炎，能有效地缩短放射性皮炎的愈合时间，缩短放疗中断时间[25]。

2.11 联合用药

2.11.1 美宝湿润烧伤膏联合金因肽 金因肽是人重组表皮生长因子，能加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，缩短创面的愈合时间，弥补了美宝湿润烧伤膏愈合时间太长的不足。两者联合应用可以发挥湿润烧伤膏迅速止痛，改善患者微循环，提高免疫力的功效，加强金因肽促进细胞上皮生长，提高创面治愈率[27]的作用。

2.11.2 地塞米松联合庆大霉素 地塞米松和庆大霉素也有较好的抗炎、消肿作用，但纱布敷料易干燥，干燥后的纱布与创面相连，易损伤新生肉芽组织产生牵拉痛等，影响创面愈合，从而延长了放疗中断时间。

4.11.3 胸腺肽联合呋喃西林 胸腺肽是具有生物活性的多肽物质，为免疫调节剂，增强细胞免疫功能，发挥抗病毒、抗细菌感染、抗肿瘤辅助治疗作用[28]。胸腺肽用于放射性皮炎的治疗可通过创面局部吸收，增强局部和全身免疫功能，从而减轻皮损炎性反应。呋喃西林能干扰细菌的糖代谢和氧化酶系统而发挥抑菌或杀菌作用，可控制放疗皮肤损伤的继发感染，二者交替使用有协同作用，对Ⅲ度急性放射性皮炎有显著疗效[29]。

3 小结

随着技术的提高，放疗治疗鼻咽癌生存率逐年提高，放疗联合化疗后5年生存率可达70%，Ⅳ期鼻咽癌可达30%[30]。但是放射性皮炎的发生率高达93.8%，且约91.1%患者皮炎发生于照射40Gy以前[31]。这在一定程度上影响3放疗的进行，严重者甚至需停止放疗，对临床干预产生重要的负面影响。对于各期放射性皮炎的治疗，目前多提倡预防和外用治疗为主[26]。Ⅰ、Ⅱ级放射性皮肤损伤的防护多采用具有清热解毒、消炎止痛作用的药物制剂，这些产品能及时清除自由基、限制表皮水分流失，防止皮肤干燥；而Ⅲ、Ⅳ级放射性皮肤损伤多采用具有活血化瘀、促进局部新陈代谢作用的药物制剂，以及具有保温、保湿及吸湿性，可直接或间接促进肉芽组织生长和再上皮化的生物制剂。但目前尚缺乏大样本的临床试验充分证实其有效性，甚至有的研究结果得出截然不同的结论，我们期待未来出现更有效的药物制剂和防治措施来预防和治疗放射性皮肤损伤，防止其向湿性皮炎的方向发展，保证放疗的连续性及有效性，缩短患者的住院时间，减少患者的治疗费用，提高患者的生存质量。

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丁晔(1982-)，女，本科，护师，从事放射外科护理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.009

2016-06-07)