23例子宫静脉血管平滑肌瘤病患者的围手术期护理

廖康，陈洁

(北京协和医院妇科四病房，北京100730)

23例子宫静脉血管平滑肌瘤病患者的围手术期护理

廖康，陈洁

(北京协和医院妇科四病房，北京100730)

目的总结子宫静脉血管平滑肌瘤病(IVL)患者的围手术期护理经验。方法回顾性分析2011年1月至2016年10月我院妇科收治的23例IVL患者的治疗和护理资料。结果23例患者均采取手术治疗，伤口愈合良好，未发生并发症，所有患者痊愈出院。结论对IVL患者进行手术治疗过程中，术前应加强患者心理护理，术后密切观察病情，做好预防出血的抢救工作，积极预防下肢静脉血栓的发生，完善健康宣教，强调长期随诊的重要性，促进患者早日康复。

静脉血管平滑肌瘤；围手术期护理

静脉血管平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一种子宫平滑肌瘤组织向脉管内生长并形成瘤栓或者是脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，是一种罕见的、特异类型的平滑肌肿瘤[1]。IVL常见于40岁左右育龄妇女及围绝经期妇女，其病灶生长范围可超出子宫，延伸至髂静脉，经盆腔内静脉生长到下腔静脉，甚至侵入右心房、右心室而累及心脏[2]，严重威胁生命。该病目前在国内外多为个案报道[3]，缺乏相关护理经验。本科室2011年1月至2016年10月共收治23例IVL患者，现将治疗和护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2016年10月我院妇科共收治23例IVL患者，年龄25～58岁，平均(41.68±8.62)岁，病程6个月～9年，平均(3.60±3.28)年。本组患者术前行妇科常规检查后行B超辅助检查诊断为：子宫肌瘤、附件区肿物或盆腔肿物，16例患者体检发现子宫肌瘤，无明显临床不适表现，2例患者自己扪及下腹部有一包块，4例患者伴有月经异常，表现为月经量增多，1例患者因绝经后阴道出血伴胸闷、气短就诊。本组病例中5例有子宫手术史，其中2例为子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤复发，距前次手术时间为2～6年；2例因子宫肌瘤5年前行子宫全切除术后再次发现盆腔包块；1例为子宫内膜癌分期术后2年出现腹胀、腹水、盆腔肿物诊断为内膜癌复发就诊。

1.2 治疗方法IVL属于雌激素相关性肿瘤，临床上一般根据患者的年龄和生育要求决定手术范围[2]。本组患者中，7例年龄＞40岁没有生育要求的患者实施了全子宫+双侧附件切除术；1例患者因为子宫内膜癌合并IVL，且病灶累及下腔静脉及髂总静脉，患者行内膜癌分期术+下腔静脉及双侧髂总静脉重建+下腔静脉及双侧髂总静脉内瘤栓取出术；5例年龄在34～38岁患者行全子宫+单侧附件切除术；另10例年龄在25～30岁患者行子宫肌瘤剔除术。术中出血量在20～4 000 m L，平均出血量为250 m L，其中4例出血量大于1 000 m L。

2 结果

本组23例患者术后恢复良好，腹部伤口一期愈合，均未发生并发症。住院天数6～17 d，平均(10.23± 4.28)d。所有患者术后3个月首次门诊定期随访，以后每6个月随访一次，平均随访14.28个月(1～73个月)，随访过程中有6例患者复发。

3 讨论

3.1 IVL的症状及治疗方法IVL临床上十分罕见，Birth-Hirschfeld[4]于1896年首次报道了具有IVL特点的临床病例，Norris等[5]在1975年分析与总结了该疾病的相关病理特点与临床表现。IVL组织学上属于良性病变，却带有易复发、蔓延性生长等不良生物学行为。IVL早期临床表现与子宫平滑肌瘤相类似，缺乏特异性。例如月经量及月经周期发生变化；腹腔、盆腔发现包块及包块产生压迫症状[6]。本组患者中，有16例患者起病前无明显症状，都因体检发现子宫肌瘤，施行妇科手术后通过石蜡病理确诊为IVL。IVL的临床处理方法与其预后紧密相关，治疗原发病灶与转移病灶的唯一方法是通过手术切净肿瘤[7]。IVL的术后可以采取激素治疗作为辅助治疗，但效果目前尚不明确，有学者认为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在术后使用只能暂时缩小手术中未切净肿瘤的大小，但停药后反而使残余肿瘤继续增长[8]。本组23例患者全部接受了手术治疗，其中5例患者术后采用GnRH-a辅助治疗，1例患者1年后复发。

3.2 护理

3.2.1 术前护理

3.2.1.1 心理护理我院自从开展责任制护理以来，每位患者从入院到出院都有一名责任护士全程负责。入院时即建立责任关系，填写护理文件，倾听患者的病史，了解患者的心理问题，给予安慰、鼓励、劝导，增强其战胜疾病的信心。由于IVL易复发，5例患者是再次手术，对自身疾病的预后表现出悲观、焦虑的情况。发现她们的心理问题后，责任护士向患者和家属耐心讲解了IVL此类疾病的特点，告诉她们该病是良性病变。与家属进行沟通，强调支持性的家庭环境可增加患者抗病的信心，鼓励家属多探视患者，必要时介绍以前成功的病例，减轻患者的负性情绪。对于需要切除子宫和子宫单侧附件的患者表现出的心理困惑，责任护士向患者及其配偶进行宣教：子宫是生育器官，子宫切除后虽然不再有月经来潮，但女性性征的维持是由卵巢完成的，性生活不会受到影响。对于需要切除全子宫及双侧附件的患者表现出的紧张、恐惧，护士在对IVL进行学习后，向其解释IVL虽然是良性肿瘤，但容易复发，对于年龄大但无生育要求的患者有切除子宫、卵巢的必要性。虽然手术后可能会出现围绝经期的一些症状，但通过口服丽芙敏植物类型的雌激素可以缓解症状。另外病房还建立了公众微信号。由2位主管护师担任管理员，在群里进行答疑、解惑，解决患者、家属的问题。通过对23例患者的心理护理和情绪疏导，所有患者均放下心理包袱，以积极、乐观的情绪接受手术治疗。

3.2.1.2 做好术前备血准备因为肌瘤内血管丰富，且1例患者病变累及下腔静脉及髂总静脉，一旦发生大出血，需要大量的红细胞进行输注治疗。其中5例患者再次手术，盆腔器官粘连严重，进行器官分离过程中容易出现大出血。遵医嘱术前一天抽血样充分备血，配备红细胞最少6个单位(1 200 m L)。

3.2.2 术后护理

3.2.2.1 病情观察(1)出血观察与护理。该组患者的瘤体一般较大，血液供应丰富，加之手术创面面积大[9]，术中容易发生大出血。本组4例患者术中出血量大于1 000 m L，返回病室后，严密监测并记录患者的生命体征、伤口敷料、阴道出血及各引流管内引流液的情况。同时为患者建立并保护好静脉通路，遵医嘱给予补液，止血治疗。抢救车置于患者床旁，备好抢救药品，抢救器械处于功能状态。本组1例患者术后返病室后2 h出现面色苍白、口唇发绀、血压下降，阴道引流量突增至300 m L，呈深红色鲜血性，值班护士发现异常情况后立即通知医生，通过腹部叩诊初步判断腹腔内出血；遵医嘱急查血常规提示血红蛋白(Hb)由110 g/L降至68 g/L，支持内出血的诊断，遂二次返手术室手术。术中发现患者腹腔内积血将近4 000 m L，出现失血性休克，经盆腔广泛结扎出血血管和宫纱填塞盆腔压迫止血，同时使用纤维蛋白原及凝血酶原复合物等止血药物，自体血回输，而后输入大量红细胞后，止血成功。二次手术后，每30 m in巡视患者并记录生命体征，积极听取患者主诉，注意伤口敷料有无渗血、保留会阴垫，观察阴道出血量及各引流管路情况，患者未再发生大出血。(2)循环系统观察。肿瘤累及下腔静脉、右心腔者易造成严重的循环障碍。本组1例子宫内膜癌合并IVL患者，肌瘤累及血管广(下腔静脉、双侧髂总静脉)，手术范围大，因此术后要严密观察患者的心率、心律、脉搏、血压、血氧饱和度等。遵医嘱进行心电监护，必要时行心电图检查；准确记录患者出入量，保持液体出入量平衡，防止术后早期入量过多增加心脏负担；还要重视患者的自觉症状：如心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难，心率增快等，如有异常及时报告医生，采取早期干预。该例患者未发生循环系统障碍的症状。

3.2.2.2 预防下肢深静脉血栓(DVT)DVT属于手术后一种严重的并发症，发生率为7%～45%[10]。IVL患者肌瘤涉及范围广、手术时间长、出血多、血液处于高凝状态，且手术中制动时间较长使血流缓慢，加上麻醉使下肢静脉扩张瘀血的叠加因素，容易形成DVT，而手术后残余静脉瘤栓脱落更容易导致肺栓塞的发生，有严重的致死性。因此，护理人员需积极预防DVT及警惕栓塞的发生。有研究显示，为减轻因手术、麻醉等原因导致的静脉过度扩张和血液瘀滞，减轻血管内膜损伤和DVT的形成，术前可穿着抗血栓梯度弹力袜[11]。本组23例患者术前均遵医嘱穿着抗血栓弹力袜，协助医生正确测量腿围，向患者及家属演示穿脱弹力袜的正确方法。穿着弹力袜期间，告诫患者将足趾外露，每2～3 h检察足趾血运(弹力袜脚尖开口端)，观察足趾颜色，触摸双下肢足背动脉搏动，并定期监测腿部感知觉、活动度是否正常，预防局部受压造成皮肤压疮。术后指导患者及早进行活动，术毕返回病室时即可床上翻身，进行双下肢主动、被动活动；术后第一天协助患者早离床、早活动，但做好安全护理，防止跌倒发生。本组患者术后均遵医嘱给予克赛4 000 IU，2次/d皮下注射预防发生血栓，治疗期间定时监测凝血功能，调整药物剂量及依据个体情况停药。本组患者未发生DVT。

3.2.2.3 疼痛的护理本组13例患者实施开腹手术，手术范围大、时间长、创伤大，其中5例患者术后留置多根引流管，疼痛明显。我们采用Stein等[12]设计的线性模拟评分标尺评估疼痛，依据疼痛评分给予阶梯药物治疗：疼痛评分7～10分时给予杜冷丁止痛；疼痛评分4～6分时，给予对乙酰氨基酚、吲哚美辛止痛。另有10例患者采用自控镇痛泵进行止痛，责任护士指导患者使用镇痛泵，嘱其稍感疼痛时，就按动镇痛泵的按钮，镇痛药便可通过静脉通路输入体内，镇痛泵的按压次数和药物用量由患者自我调节，但需每次间隔15 m in以上。同时，教会患者采用听音乐、数数等方法分散注意力以缓解疼痛。本组患者术后第一天疼痛评分＜7分，出院前疼痛评分＜2分。

3.2.2.4 出院指导向患者说明本病多数经过手术治疗预后较好，但该病容易复发，复发时间可能在术后15～30年[13]。因此，向患者强调术后定期门诊随诊的重要性，术后3、6、12个月进行随诊，以后每年复诊，坚持长期随诊。随诊检查主要是妇科检查、腹盆腔、下腔静脉及髂静脉超声检查，必要时CT或MRI检查，以便及早发现复发、转移并及时治疗。术后需要使用GnRH-a治疗的患者，告知其药物使用方法及副作用，长期使用GnRH-a可导致骨质疏松，指导患者增加钙剂摄入。

4 小结

IVL作为一种罕见疾病，病程长、复发率高，为提高治疗效果和避免术后并发症，术前应做好患者心理护理，减轻心理负担；术后密切观察病情变化，警惕大出血的发生，备好抢救药品、保持抢救器械功能状态；重视患者的主诉，指导患者早离床、早活动，预防静脉血栓及栓塞发生；同时有针对性做好出院指导，强调术后随诊的重要性，促进患者康复，提高患者生活质量。

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R43.6

B

1003—6350（2017）13—2233—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.059

2017-01-24)

陈洁。E-mail：chenjie8322@sohu.com