浅析《古今医案评议》湿温病治疗特点

刘运泽 罗禹珩 李志军



浅析《古今医案评议》湿温病治疗特点

刘运泽 罗禹珩 李志军

《古今医案评议》为近代医家张山雷所著，该书通过对前人医案的举要、点评，分析总结了诸病的发展特点及治法思路。书中有关湿温病的治疗特点可归纳为：湿温在表，首当芳化；开降痰浊，条畅气机；治分气血，疏达通闭；明辨伤寒，用药四忌。张山雷认为湿温用药必当芳香宣化，开痰理湿方是正本清源之法，重在畅达气机。

古今医案评议； 湿温病； 张山雷； 条畅气机

《古今医案评议》为清末民初著名医家张山雷所著。该书共计17卷，囊括伤寒温热门、阳明热病、斑疹、脱证、眩晕、疮疡门等内外科多种疾病，其中关于湿温病的论述单独被列作1卷，可见张山雷对湿温病的重视并对其治疗颇俱心得。卷中选案、点评见解独到，辨治、用药丝丝入扣，笔者不揣浅陋剖析阐述其湿温病治法思路，以期有益于临床。

1 湿温在表，首当芳化

湿温病名虽首见于《难经》，但治法未备，至清中叶吴鞠通著成《温病条辨》，湿温病证治始列为一纲[1]。张山雷所论湿温病系发于夏季属湿热性质的温病，起病缓慢，初起虽外有表证，但内蕴湿浊而多见脾胃病证，常有身热不扬、表寒不甚、身重痠痛、胸脘痞塞、纳少不饥、四肢不温、咳痰黏腻、二便不利、神疲乏力甚至瞑目神昏等表现，或兼见斑疹、疖疮，面色淡黄、苔腻、脉多濡缓。张山雷认为该病的发生与地理气候关系密切：江南地区湿浊弥漫，天多溽暑，地则郁蒸，人在气交之中，脾阳受困，气失展布，症则多见胸脘痞塞，舌苔垢腻，而西北高燥之地则无此病。因湿温病初起内外交困，湿热窒塞，故治法上主张芳香化湿以宣通气分，多取用藿香、牛蒡子、豆豉、桑叶、葱白、淡竹叶、白蒺藜、陈皮、杏仁、豆蔻、薏苡仁等芬芳之品。如举黄醴泉治案：“张姓，湿温表热不扬，形寒未撤，红疹满布，舌苔浊腻。胸脘窒塞，便闭溺赤，里热已炽，脉宜洪大而反沉滞……炒香豉二钱，桑叶三钱，广郁金钱半，炒牛蒡三钱，杏仁三钱，焦栀皮钱半，通草一钱，生米仁三钱，蔻仁五分，焦枳实五分，苓皮三钱，带须葱头一个(后入)。”[2]张山雷认为此案可作为湿温初起而表寒未罢、里热已结之一定法。取用淡豆豉、桑叶、豆蔻、薏苡仁、郁金等芬芳之品振动清阳透达在表气机，又助脾健运以苏湿困；对于里结之热，以杏仁、牛蒡子、枳实等开泄中土之窒塞，佐通草、茯苓、栀皮淡渗分利。

2 开降痰浊，条畅气机

湿邪黏腻，与热相合，常留连气分，窒碍胸阳，困阻中焦。或是在表失宣，气机阻遏；或是饮停食滞，内外交困；或是肝郁脾虚，清阳不振；或是风热引动肝阳，热盛痰郁，而常有胸满窒塞、咳痰黏腻、纳少脘闷等症状，总以胸满未尽舒展，脾湿困阻，枢机不利。张山雷认为在取芳香宣化时，应该认清湿温夹痰、夹郁、夹食、肝风等个性特征，注重开降痰浊，畅达气机，用药则酌予栀子、黄芩、杏仁、浙贝母、枳实、竹茹、竹黄、郁金、菖蒲、苍术、瓜蒌、神曲、山楂、牛蒡子、旋覆花等。又需分辨湿热之轻重所偏，若湿重于热，开痰化郁之品则非菖蒲、苍术不能宣展气机；若热重于湿，则多偏取瓜蒌、郁金、枳实、竹茹等清化之品。如选黄醴泉治案“陈某翁，六十三岁，新风引动伏邪，表热胸闷，腹胀肢酸，不思谷食，大府溏泄，舌干少液，苔白质红，脉滑数，而左右有参差不匀之态”[2]。 张山雷认为本案液亏是本，湿浊是标，病在初期，以治标为要，开宣痰浊，正气方能展布。药取“金斛三钱(劈开先煎)，白蒺藜三钱，桑叶三钱，广郁金钱半，佩兰叶钱半，带皮苓三钱，藿梗钱半，生米仁三钱，天花粉三钱，象贝母二钱，竹茹二钱，广陈皮一钱半，白蔻壳七分。”[2]案中用药滋而不腻，燥而不刚，有展布之功而不偏于克削。

3 治分气血，疏达通闭

湿热邪气常流连气分，但若素体阴虚而热势弥盛或病程日久迁延不愈，则可入于营血，在治疗上张山雷主张治分气血，入营方可清营，但总以疏达通闭为用。如治曾某案，病在气分，前手以凉降遏抑，引热内传，痰浊郁结，谵语神昏，舌苔焦黑，气营两燔，医取开宣疏达气分之药送服紫雪丹六分，服后神志清明，又见“表热得有微汗而较淡。脉已起色，滑大搏指，重按紧弦……舌苔尚焦，干糙少液，而质红深绛。当胃中脘，尚觉窒塞，隐隐结痛。头痛未撤，渴饮不多。大府七日不通，小便短赤且少，犹不思饮食……”[2]是营分之闭已透达，但阴亏阳亢，仍受煎灼，痰浊阻滞，气机不通，取抑降宣通之法，疏达通闭则气火下潜。予“瓜蒌皮三钱，光杏仁三钱，象贝三钱，茯苓三钱，瓜蒌霜(包)钱半，炒栀子钱半，条芩钱半，藿梗一钱，苏半夏钱半，广郁金钱半，佩兰一钱，枳实八分，陈胆星一钱，元明粉一钱，竹茹二钱，乌药一钱，鲜百合一两”[2]，翌日大便一通，而窒塞开宣，表里热退，但小水赤涩不畅，再予前意兼分泄利水，去瓜蒌、杏仁、胆南星、郁金、玄明粉，“以山栀易栀皮，加木通六分，海金沙八分，淡竹叶一钱五分，元参、野赤小豆各三钱”[2]。此案由营转气，用药均遵疏达通闭之意。叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”[3]，即是将二便之通畅作为三焦气机畅达的凭据。张山雷亦重视二便状况，但其不泥于叶天士所举淡渗利湿之法，取疏达通闭之意，灵活化裁。如本案大便未通时不予利小便，以防淡渗伤液，益令大便难下，此法与仲景少阴病篇急下存阴遥相呼应，而较之势缓又偏于宣畅气机，不专清热养阴而阴固热退，于湿温病中又无苦寒内陷之弊。

4 明辨伤寒，用药四忌

湿温为病，不同于狭义的伤寒类疾病，这一点是自金元时期才逐渐被重视，用药自刘完素开始逐渐与伤寒相区别[4]，笔者根据张山雷经验总结出关于温热病的用药禁忌如下。

4.1 湿温在表，忌予升提

湿温在表，重在取用芬芳之品，开宣泄化，而忌重用古人伤寒成法以麻黄、桂枝、柴胡、葛根、羌活、独活、防风等温升表散，否则风热相炽，肝阳妄动，湿热弥盛。

4.2 湿热内结，忌苦寒撤热

湿性黏腻，湿热相合则邪势胶着 ，如不以瓜蒌、贝母等展转气机，而取苦寒之黄芩、黄连、大黄等见热撤热，则苦寒内遏阳气，湿热郁伏，病见胸闷窒塞、脉伏肢冷，变症迭生。

4.3 内湿弥漫，忌漫投滋腻

湿温日久或遇阴虚之人，或可见舌干少液等津亏之象，但湿本阴邪，滋阴之品当细心处置，否则腻滞碍脾，又助湿热之势。如张山雷所言及一案中肝阳内炽，药虽用石斛、白芍养液和阴，但一边又以薏苡仁、萆薢渗泄水道，凉润养阴的同时，又注重气机的畅达，可不致留弊。

4.4 邪尚在气，忌清营血

湿温为病，痰湿蒙蔽神机，见症神昏谵语，若辨证不精，常误认为热入营血，开手便投安宫、紫雪、犀角、生地黄、赤芍、牡丹皮等品，“所谓防其痉厥，防其外闭内脱，而无一不痉厥闭脱”。

综上所述，张山雷在总结前人成果并结合自己临床经验基础上，对湿温病的病因、病机、治法、用药都有系统完善的总结，在治疗上注重条畅气机的思想，可为现代临床借鉴。

[1] 曹丽英,曹洪欣. 湿温病理论研究[J]. 世界中西医结合杂志,2010,5(6):466-468.

[2] 张山雷. 古今医案评议[M].太原：山西科学技术出版社，2013：243-273.

[3] 马健. 温病学[M].上海：上海科学技术出版社，2008:205.

[4] 黄利. 湿温病用药分析[J]. 亚太传统医药,2010,6(3):53-54.

(本文编辑： 韩虹娟)

300193 天津中医药大学研究生院 [刘运泽(硕士研究生)、罗禹珩(硕士研究生)、李志军]；天津市第一中心医院中西医结合科(李志军)

刘运泽(1992- )，2015级在读硕士研究生。研究方向：危重症的中西医结合诊治。E-mail：116279245@qq.com

李志军(1957- )，本科，教授，主任医师，硕士生导师。研究方向：危重症的中西医结合诊治。E-mail：994346662@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.029

2016-07-30)