经方之宣降并用表里兼顾法治疗咳喘的组方分析

廉滋鑫 乔荣跃 张永康



经方之宣降并用表里兼顾法治疗咳喘的组方分析

廉滋鑫 乔荣跃 张永康

宣降并用、表里兼顾乃医圣张仲景治疗咳喘的基本大法。宣和降是肺气升降出入的生理状态，肺失宣降则会出现咳喘、痰鸣等症状。文中通过分析麻黄汤、麻杏甘石汤、桂枝加厚朴杏子汤的组方特点，发现了仲景治疗肺系疾病宣中有降、降中带宣的思想；肺主皮毛，皮毛受邪易引动内邪，故通过分析外寒内饮之小青龙汤、射干麻黄汤的方药配伍，治疗上外以解表邪内以化痰饮，体现出表里兼顾、内外同调之治法。

宣降并用； 表里兼顾； 咳喘； 组方分析

咳喘为临床常见症状，分为咳与喘。咳即咳嗽，是指肺失宣降、肺气上逆，以咳逆有声、咳吐痰涎为主要表现的肺系疾病症状之一。喘即气喘，与《金匮要略》中“上气”等同，是以呼吸急促，或喘鸣有声，甚者张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为临床表现的一种常见病证。

张仲景所著的《伤寒杂病论》从病因病机、治法方药等方面对咳喘进行了全面论述。其中所载方剂被后世尊称为经方，以其独特的组方，精准的配伍，巧妙的化裁以及显著的疗效深受中医界同仁推崇。纵观全书，共载入肺病诸方17首，其中多数皆体现仲景治疗咳喘宣降并用、表里兼顾之原则，为后世医家提供了一定的思路与方法。

1 宣降并用

中医藏象学说认为，肺主气而司呼吸，主宣发与肃降。《灵枢·决气》云“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”，揭示了肺气宣发而后肃降之理。肺主宣发主要体现于三方面：一是宣散浊气；二是宣发卫气，以达温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖之效；三是将脾胃化生之水谷精微上输头面，外达于皮毛，正如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肺主肃降体现于两方面：一是将自然界之清气与水谷精气相合向下布散以资元气；二是将津液及部分水谷精微向下布散以濡润脏腑；再者《灵枢·九针论》指出“肺为五脏六腑之华盖”，因其部位居上，其气以降为顺，宣而不过，降而不伐以奏其功，故人体气机之条达、津液之输布有赖于肺的宣肃。外感六淫、内生邪气可致肺失宣降，临床以咳嗽、喘息、胸闷、水肿等症为主要表现。仲景采用宣降并用之治则辨证谴方用药，临床取效甚佳。

1.1 风寒束表之麻黄汤

《伤寒论》第25条：“太阳病，头痛、发热，身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”[1]此属风寒侵袭，卫阳闭遏，营阴郁滞之太阳伤寒表实证。风寒袭肺，肺卫失宣，肺气闭郁，故见咳嗽气喘。值得注意，仲景在煎煮过程中强调，麻黄需先煮，去上沫而内诸药。对此张锡纯[2]云：“盖以其所浮之沫发性过烈，去之所以使其性平和也。”旨在减弱麻黄漂浮物之辛温燥烈，避免引起心烦、心动过速等不良反应。

方中麻黄味辛、微苦，性温，入肺、膀胱经，功擅发汗解表、止咳平喘、利水消肿；佐以辛温之桂枝，一则助麻黄发汗，二可治气上冲逆；《神农本草经》曰：“杏仁主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。”杏仁可降气平喘，与麻黄相伍，一宣一降，畅达肺气；甘草调和诸药，四药合用使表邪随汗而解，肺气宣降有度，气机调和。

1.2 邪热壅肺之麻杏甘石汤

《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[1]《伤寒论》第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[1]此为表邪入里，化热壅肺，肺气郁闭。发汗、下后热邪内陷，壅滞于肺，肺失清肃，肺气上逆，发为喘证。汗出乃里热熏蒸所致，以“无大热”区别于阳明里热内盛之势。

方中麻黄解表宣肺平喘，开郁闭之肺气；石膏清热生津，以清肺中壅热。原方石膏用量较大，临床中可适当调整麻黄与石膏比例，麻黄量大偏于发汗解表，石膏量大则重在清解里热。杏仁配麻黄，宣降肺气，杏仁伍石膏，降气清肺以平喘，甘草可清热亦兼调和药性。如此配伍，药简力专，肺热得清，咳喘当愈。

1.3 太阳中风喘咳之桂枝加厚朴杏子汤

《伤寒论》第18条:“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”[1]《伤寒论》43条:“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”[1]18条为“喘家，素有喘咳，复感外邪”，43条则是误用下法，表邪未解，邪气内陷，肺气上逆而致喘咳。喻嘉言[3]有云：“此证不云下利，但云微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴杏仁以利下其气，亦微里之意也。”桂枝汤乃伤寒之首，群方之冠，属太阳中风表虚证，主要表现为头痛、发热、恶风、汗出、脉浮缓等。此方是桂枝汤加厚朴、杏仁，主要针对咳嗽、气喘、胸闷等症状。

桂枝汤本不治喘，此处因妄下，表邪不解，腠理已疏，则不宜用麻黄而用桂枝，桂枝汤外可解肌调营卫，内可化气调阴阳，虽未有宣肺之品，亦寓有调和肺气之功。杏仁降肺气，专治咳逆上气；厚朴气味厚而主降，降则温而专于散，一可佐杏仁以下气消痰，二可辛温助桂枝以解表；经方加减化裁皆如此方之精妙绝伦。

2 表里兼顾

《金匮要略》对病因的认识可归为“千般疢难，不越三条”，即指外因、内因、不内外因，咳喘病因亦是如此。中医认为“肺主皮毛”，外感六淫之邪侵袭皮肤口鼻，首先犯肺，肺气失调而发病，即由表及里；再者患者脏腑功能失调或体内素有痰饮，复感外邪，引动内疾，最终表里同病。如此情况，若单用辛温、辛凉解表发汗，外邪非但不解，且易激动里饮，产生诸多变证，恶化病情，难于施治。因此，仲景在治疗咳喘时依据表里兼顾，内外同治之原则，体现中医“整体观念”之核心。

2.1 水寒射肺之小青龙汤

《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”[1]《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”此为风寒外束，水饮内停证。此类患者多素有水饮内邪，加之风寒表邪，水寒相搏，腠理郁闭，肺气失调，表现为恶寒发热、无汗，咳嗽、咳痰清稀色白量多。水饮之邪常变动不居，故可随其停留部位表现出多种证候。

方中麻黄配桂枝发汗解表，祛表寒宣肺气；干姜、细辛乃《伤寒论》中常用组合，取其辛温之性，旨在温肺化饮，亦可助麻桂解表散寒；方中辛温发散之品恐伤肺气，故加五味子、白芍酸收以敛肺气养阴血，亦可制约麻黄、桂枝、生姜、细辛的辛温燥烈之性；半夏燥湿化痰和胃降逆；甘草补中益气，调和诸药。此为外解风寒、内祛水饮的经典方，将仲景表里兼顾内外并重之思想体现地淋漓尽致。小青龙汤加石膏，为临床常用之化裁，若外寒内饮证见烦热之象便可用之。《医学衷中参西录》有云：“凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮要略》用小青龙加石膏，且必重加生石膏方效。”[4]

2.2 痰鸣咳逆之射干麻黄汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。” 辨为痰饮互结，肺气上逆证，主因外感风寒，郁闭肺气，加之素有痰饮内停，搏结于气道，故可见咳嗽喘息，喉中发出痰鸣般响声，似水鸡之声。

此方由小青龙汤去桂枝、芍药、干姜、甘草，加射干、紫菀、款冬花、生姜、大枣而成。方中射干祛痰散结，降逆气而主治咳逆上气[5]；麻黄宣肺平喘且宽中理气；射干配麻黄功在温化寒痰，平喘降气，可除水鸡声；半夏、细辛温化寒饮，祛痰降逆；紫菀、款冬花在《神农本草经》列为中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，为温化寒痰常用对药，紫菀化痰力强，款冬花止咳力胜，二者相须为用，正所谓“病痰饮者，当以温药和之”[6]。生姜宣表邪，散水气；五味子酸收敛肺气，防止麻辛之过散；大枣扶正益气，助邪外出，诸药合用共奏止咳化痰、平喘散寒之功。

3 结语

朱震亨之《丹溪心法·喘》记载：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫合阴阳，升降往来，无过不及。”[7]《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肺的宣降是其正常的气机升降出入变化，二者相辅相成，对立统一；有宣有降，则吐故纳新，水谷精微布散，新陈代谢有条不紊。肺气失宣或肺气不降，都会引起肺气宣降失调，进而出现咳嗽、气喘等肺系病变。中医认为肺主皮毛，腠理之生理功能依赖于肺的布散，同样皮毛受邪亦会影响肺之宣发。对于素有内饮之人应当表里同治，上述小青龙汤及加减方即是表里兼顾，内外同调之典范。但需辨别表里之轻重缓急，依据“急则治其标，缓则治其本”原则灵活运用，不可拘泥。

仲景治病集理、法、方、药为一体，六经与脏腑辨证相统筹，法随理定，方随法出，遣方用药效如桴鼓。宣降并用、表里兼顾乃仲景承前人经验，当然此法为治疗咳喘的部分之见，后世在此基础上多有发挥，临床还需谨察病机，辨证施治。

[1] 汉·张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：36，37，38，40.

[2] 李瑞环.浅析《伤寒论》喘证辨治规律[J].光明中医，2012，27(9):1733.

[3] 宫成军.《伤寒论》喘证辨治探微[J].中华中医药杂志，2013，28(1)：47.

[4] 清·张锡纯. 医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2012：568.

[5] 吴晋英，李俊莲，张世霞.浅析张仲景咳喘辨治规律[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(7):580-581.

[6] 王久源.金匮要略使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2014：35.

[7] 元·朱震亨.丹溪心法[M].上海: 上海科学技术出版社，1959：19.

(本文编辑： 韩虹娟)

030024 太原，山西中医学院[廉滋鑫(硕士研究生)、乔荣跃(硕士研究生)]；山西省人民医院中医科(张永康)

廉滋鑫(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医内科临床。E-mail：757127863@qq.com

R256.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.028

2016-07-12)