视网膜母细胞瘤患儿行眼球摘除加自膨胀水凝胶植入的护理措施

，小青，

视网膜母细胞瘤患儿行眼球摘除加自膨胀水凝胶植入的护理措施

马丹，马小青，陈丽云

[目的]探讨视网膜母细胞瘤患儿行眼球摘除+自膨胀水凝胶植入的护理要点。[方法]选择2015年3月—2016年3月我院眼科收治的视网膜母细胞瘤患儿36例，对患儿在全身麻醉下行眼球摘除+自膨胀水凝胶植入术,围术期给予患儿全身情况的评估及检查,术后严密观察患儿全身情况及眼部反应。[结果]36例患儿均顺利接受手术并出院,随访5个月～10个月,36例患儿均未发生排斥反应及下睑外翻等并发症,自膨胀水凝胶义眼台均无暴露；患儿术后均进行化疗,1例患儿视网膜母细胞瘤复发,其余患儿均无复发。[结论]视网膜母细胞瘤患儿行眼球摘除+自膨胀水凝胶植入术，术后眼部炎症反应小,并发症少，全面的干预性护理有助于提高手术的治疗效果,从而提高患儿的生活质量及家属的满意度。

自膨胀水凝胶;眼球摘除;视网膜母细胞瘤;护理

视网膜母细胞瘤是发生在婴幼儿时期最常见的眼内恶性肿瘤,约占儿童全部恶性肿瘤的4%[1],发病年龄90%小于3岁,约30%患儿为双眼受累[2]。由于肿瘤发生于婴幼儿期,在眼内生长具有隐蔽性,早期不易发现,往往肿瘤发展到出现白瞳症，或视力低下而废用造成斜视，甚至继发青光眼,患儿因高眼压疼痛哭闹时才被发现而就医[3]。根据视网膜母细胞瘤的国际临床分期(IIRC)及眼外期分期标准[4-5],将视网膜母细胞瘤分为5期,A期(风险非常低):小的独立的远离关键结构的肿瘤;B期(低风险):独立的任意大小部位局限于视网膜内的肿瘤;C期(中度风险):独立的任意大小部位的肿瘤,只要有局限播散;D期(高风险):肿瘤位于眼内,广泛玻璃体、视网膜下种植和/或大块、非独立内生或外生肿瘤;E期(非常高风险):眼球解剖、功能破坏。我国大部分视网膜母细胞瘤患儿初诊时眼内肿瘤就已进入晚期。肿瘤易发生颅内及远处转移,严重威胁患儿的视力乃至生命。目前,化疗减容后行眼球摘除+义眼台植入是常规的治疗方式。常见的义眼台材料有羟基磷灰石义眼台、陶瓷义眼台等。近几年,我科采用了自膨胀水凝胶(甲基丙烯酸B羟乙酯水凝胶)作为眶内植入物,随着这种新型植入材料的应用,围术期护理也有了新的进展,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月—2016年3月我院眼科收治的视网膜母细胞瘤患儿36例,其中男21例,女15例；年龄3个月至4岁,平均25.5个月；左眼13例,右眼23例；IIRC分期：D期9例,E期26例,眼外期1例；白瞳症28例，斜视4例，眼痛眼红3例，眼球突出1例。

1.2 治疗方法 采用手术治疗，36例患儿术前均经全身麻醉散瞳检查眼底确诊后行眼球摘除+自膨胀水凝胶义眼台植入术。根据患儿眼眶内容积大小来选择合适型号的自膨胀水凝胶,我科常用的型号分别为3 mL、4 mL、5 mL。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理 患儿年龄小,对自己所患疾病的严重性一无所知,对陌生环境易产生紧张、恐惧心理,常表现为不合作或拒绝治疗,护士在患儿入院后,评估患儿的全身情况及心理特点,针对不同患儿制定相应的护理方案,与患儿建立良好的关系,取得患儿的信任,使其有安全感,减少恐惧心理。采用语言和非语言行为与患儿交流[6]。由于患儿主要由家长带领陪同,不仅要掌握患儿的心理特点,同时也要对家长进行心理指导,向患儿家长了解其发现疾病及就诊过程,在表现出同情与关心的同时向他们讲解视网膜母细胞瘤的相关知识及目前的医疗技术水平、自膨胀水凝胶义眼台的优势等,也可以请其他治疗成功的患儿家长现身说法,介绍治疗感受,举例说明目前视网膜母细胞瘤是能够控制发展的,可以保全生命的,以增强家长为患儿治疗疾病的信心,同时指导患儿家长在面临巨大心理压力时,采用倾诉、注意力转移等自我心理保健法缓解心理压力,做好心理调适,消除紧张焦虑的情绪,通过及时提供人文关怀与有力的心理支持,帮助家长正确应对及积极配合治疗,取得其信任。

1.3.2 术前准备 为避免感染的发生,患儿术前需使用妥布霉素液滴眼,每日4次;积极完善各种术前检查;精确测量患儿体重,以免影响精确的麻醉给药;注意患儿保暖,避免受凉感冒;护士要了解不同年龄麻醉手术前的心理,对年幼儿应多采用非语言行为亲切引导,如皮肤接触、微笑、握手等,逐步减少患儿的恐惧感;对年长患儿则多用通俗易懂的语言做好解释,多予表扬、鼓励、安慰,同时可以蒙眼模拟术后情景,帮助患儿适应改变;告知家属术前禁食水的目的及重要性，并指导家属监督患儿严格遵守禁食水的时间,以免造成呕吐误吸,导致窒息等意外发生;向家长讲解自膨胀水凝胶义眼台的优点、手术过程及可能出现的并发症,让家长有心理准备,配合医生以求达到最佳治疗效果。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 全身麻醉护理 本组患儿均采用全身麻醉,术后返回病房,护士及时了解患儿术中的情况,监测并记录患儿的生命体征、意识状态,检查静脉通道是否通畅,给予去枕仰卧位头偏向健侧,防止压迫术眼及呕吐物污染敷料或阻塞气道;告知家长患儿术后进食的时间;为防止患儿烦躁、哭闹,防止缝线脱落及义眼台脱出,可鼓励家长用各种方法安抚患儿,如抚摸、讲故事、听音乐等;护士加强巡视病房,评估患儿全身及眼部情况,及时听取家属反映的问题,必要时通知医生,遵医嘱给予处理。

1.3.3.2 疼痛护理 患儿清醒后,最主要表现为哭闹、烦躁,甚至尖叫,有攻击行为,早期多与手术后伤口疼痛及患儿不愿意绷带包扎术眼而产生焦躁心理有关。护理人员应当理解并同情患儿,可给予抚触、陪伴患儿玩喜欢的玩具等以转移对疼痛的注意力,降低患儿的疼痛感,必要时遵医嘱应用止痛剂;术后24 h内水凝胶义眼台会明显膨胀,对于眼部组织肿胀、眶压升高所致的眼痛,可遵医嘱静脉输注20%甘露醇,因甘露醇有组织脱水作用,能提高血浆渗透压,使组织内水分进入血管内,从而减轻组织水肿,降低眼内压;对眼-心反应所致的疼痛,术后绷带不宜包扎过紧,必要时可在耳下的绷带处剪开1 cm～2 cm以缓解疼痛[7]。

1.3.3.3 眼科专科及用药护理 术后患眼常规加压包扎48 h～72 h,如有敷料松脱、污染、潮湿或过度压迫健眼和患侧耳朵,应及时通知医生重新包扎;敷料上如不断有新鲜血液渗出应警惕出血,及时通知医生给予处理;嘱咐家长看护好患儿,避免碰撞、揉擦术眼;打开包扎后,需关注术眼有无红肿热痛、有无异常分泌物,如有感染征象及时通知医生,遵医嘱正确处理;同时还需密切观察义眼台有无暴露、位置有无异常等,并及时报告医生处理[8]。本组有14例患儿发生敷料松脱,均通知医生重新包扎。用药指导:由于小儿用药不配合,指导患儿家长正确眼部用药尤为重要。操作前注意先洗净双手,患儿取仰卧位,用棉签轻轻擦去眼部分泌物以防感染,然后左手用棉签拉开患儿下眼睑,嘱患儿向上看,右手持眼药瓶将1滴～2滴药液滴入结膜囊内,注意药瓶口需距离眼睑1 cm～2 cm,勿触及睫毛或眼睑皮肤,避免药液被污染;滴好后,可先轻提上睑,再嘱患儿闭眼1 min～2 min。对于年龄较小的患儿,应注意固定头部及手臂。

1.3.3.4 饮食护理 婴儿以母乳及奶粉为主,少量多餐,避免一次饮食过饱而引起呕吐,如无胃肠道反应可喂适量的果汁,以增加机体的免疫力,促进伤口愈合;较大的患儿可吃易消化的软食,避免坚硬的食物,以免用力咀嚼牵拉伤口引起疼痛,同时鼓励患儿多吃新鲜水果蔬菜,保持大便通畅;本组36例患儿术后均需化疗,告知家长不要让患儿食用有营养神经成分的食物,例如常见的坚果、瓜子等,因为视网膜母细胞瘤来源于神经组织,过多食用这类食物会加速肿瘤细胞的生长,造成肿瘤复发或转移,恶化疗效[9]。

1.3.4 出院指导 按时门诊复查,一般于出院1周、1个月、3个月、6个月复查,检查肿瘤有无复发及有无出现全身转移;同时加强对健侧眼睛的管理,定期散瞳检查眼底,不适随诊。6个月后可根据眼部及全身情况选择佩戴义眼片,义眼片6个月至1年需更换1次[10];指导家长做好义眼片护理,防止和减少并发症的发生。出院后注意用眼安全,防止眼部意外伤害的发生。

2 结果

36例患儿在全身麻醉手术后,术眼炎症反应小,恢复较快,均顺利出院,随访5个月～10个月,均未发生排斥反应及下睑外翻等并发症,自膨胀水凝胶义眼台均无暴露。本组36例患儿术后均进行化疗,1例患儿视网膜母细胞瘤复发,其余患儿无复发。

3 讨论

与羟基磷灰石义眼台相比,自膨胀水凝胶眶内植入物是一种新型生物合成材料,其表面蛋白质黏附及细胞黏附能力弱,所以在与血液、体液及人体组织相接触时,表现出良好的生物相容性[11],无排斥反应,该眶内植入物为弹性多孔结构,术后会自体膨胀填充眶内体积缺失,血管化快,重量轻,从而减轻了对下睑的压迫,有效减低了术后发生下睑外翻及结膜囊狭窄的可能;除此之外它还具有表面光滑、可压缩等优点[12],克服了羟基磷灰石义眼台表面粗糙,易发生机械性刺激引起周围组织炎症反应的缺点[13],因而被作为优良的生物医学材料得到了广泛的应用[14]。对于无法保留患眼的患儿,我科采用眼球摘除+自膨胀水凝胶义眼台植入为优先的手术方式,与传统的羟基磷灰石义眼台植入术相比,行自膨胀水凝胶义眼台植入的患儿术后眼部炎症反应小,未出现义眼台暴露、下睑外翻及结膜囊狭窄等并发症,预后良好,得到了家长的广泛认可。

视网膜母细胞瘤是由视网膜核层起源的胚胎性肿瘤,具有先天性和遗传倾向,严重威胁患儿的视力乃至生命,早期诊断和及时治疗是保存有用视力及挽救患儿生命的关键。视网膜母细胞瘤患儿选择治疗方法时首先应考虑挽救生命,在此基础上再根据肿瘤发展的程度,进一步考虑保存患眼和保留视力。对于无法保留眼球的患儿可行眼球摘除或眼内容物剜除+义眼台植入术,自膨胀水凝胶义眼台的应用,减少了术后并发症的发生,在我院视网膜母细胞瘤眼球摘除患儿广泛应用,得到良好的效果。术后根据病理及肿瘤侵犯范围可进行化疗3个～6个疗程[15]。

本研究通过对36例视网膜母细胞瘤患儿进行精心护理,要求眼科护士掌握儿童心理,具备精湛的专业知识、熟练的护理技能,从而提高患儿对医疗行为的顺应性,减轻患儿的恐惧和焦虑;对患儿家长的人文关怀与有力的心理支持、健康指导也是十分重要的,帮助患儿家长建立一个积极向上的治疗态度,从而使他们更好地配合护理人员对视网膜母细胞瘤患儿进行积极有效的优质化护理,有效地提高了护理质量和治疗效果,减少并发症的发生,提高视网膜母细胞瘤患儿生活质量。

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(本文编辑苏琳)

Nursing measures of patients with retinoblastoma undergoing enucleation and self expanding hydrogel implantation

MaDan,MaXiaoqing,ChenLiyun
(Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100176 China)

马丹，主管护师，本科，单位：100176，首都医科大学附属北京同仁医院；马小青、陈丽云单位：100176，首都医科大学附属北京同仁医院。

信息马丹，马小青，陈丽云.视网膜母细胞瘤患儿行眼球摘除加自膨胀水凝胶植入的护理措施[J].护理研究，2017，31(27)：3462-3464.

R473.73

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.034

：1009-6493(2017)27-3462-03

2016-09-08;

2017-06-28)