以“热毒伏邪”学说论述肾性血尿

曹云松 丁昕宇 任可 王敏



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以“热毒伏邪”学说论述肾性血尿

曹云松 丁昕宇 任可 王敏

肾性血尿是临床常见病、多发病，中医认为其发生、发展与“热”“毒”“瘀”“虚”关系密切，常呈现胶结难分、缠绵不愈的状态。笔者参阅古今文献，结合临床实际观察，认为肾性血尿的核心病机应为“热毒伏邪”，采用养阴清营凉血、宣散而透毒外达的治法，可提高临床疗效。

肾性血尿； 热毒伏邪； 清营凉血透邪

肾性血尿的发生发展与“热”“毒”“瘀”“虚”关系密切，常呈现胶结难分、缠绵不愈的状态，究其缘由，应以“热毒伏邪”为核心病机，多兼肾阴不足之象，采用养阴清热，透毒外达的治法，可以取到良效。

1 热毒伏邪概述

1.1 伏邪简述

伏邪，又称伏气，原意是指感受邪气，潜藏于体内，逾时而发。伏邪有狭义与广义之分，狭义的伏邪专指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气不足，不能祛邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌肤，或伏于脂膜，逾时而发。而广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，包括七情、饮食、痰浊、瘀血、内毒等内在致病因素。如清·王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”

关于伏邪的发病和涉及范围，后世逐渐完善，如清·刘吉人《伏邪新书·伏邪病明解》云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”这里所指的“伏邪”大大扩展了涉及范围，伏邪不仅指外感六淫所致，还包括内伤杂病所致，如病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏者；或暂时治愈，但未能彻底祛除发病因素，残余邪气潜伏体内，遇诱因则反复发作等，都是伏邪涉及的范围。

1.2 热毒伏邪之说

热毒之说，所言者较少。在诸多病理因素中，不外乎湿、瘀、热、痰等，但就病理性质而言，湿性黏腻，痰浊阻滞，一般会引起疾病的缠绵难愈，而对于经络脏腑实质性破坏较轻，对于血络的损伤少；而火热之邪则易于损伤血络，煎灼津液，炼血为块成瘀，血络干涸而瘀血遂生，造成各种出血，故伤及经络者较多。热毒之邪作为病理因素，易于流窜经络血脉，或因外感，或因内伤，潜伏藏匿于内，损及络脉，加之热性走窜，毒性剧烈，为病尤为难解，如遇诱因，反复迁延而不愈。尤在径云“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”；近代周仲瑛提出“伏毒”的概念，概括其有“隐伏、暗耗、暴戾、杂合、多变”的致病特点，认为“伏毒”是内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位，具有伏而不觉，发时始显的病理特性，表现毒性猛烈，病情危重，或迁延反复难祛的临床特点。而内生“伏毒”常始于微而成于著，因多种病理因素，如湿、热、痰、瘀等蓄积体内，不得化解，转酿为毒，藏匿深伏，性质多端，交错为患，反复发作[1]。

1.3 伏邪的内在特点

伏邪具有“发则有证可辨，伏则无机可循”的特点，故更多更长的是在体内“伏而不发”的过程，有医家就认为“伏”是积累过程，积累到一定程度，就会发生质变，加之诱因，就会出现“发”的临床表现[2]。所以，不仅要对伏邪发作时进行辨证治疗，还要探寻邪气潜伏深藏之时的治疗措施，阻断伏邪“量”的积累防止或延缓其达到“质”的变化。

2 热毒伏邪与肾性血尿

2.1 热毒伏邪的部位及途径

对于伏邪潜藏的部位，大部分医家认为邪伏少阴，如喻嘉言、张石顽、叶天士、柳宝诒等人，其中以柳宝诒阐述最详。他说：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。若皮肤有卫气流行之处，岂容外邪久伏。况果在皮肤，则病发亦轻，何至深入脏腑，而有险恶之证耶?”明确指出伏邪潜藏于少阴。

伏邪深入外透的途径，柳宝诒认为由皮毛循经络而伏于少阴，又从经络外发于诸经，他说“伏温之邪，从经络内袭”“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或挟新感之邪气而发。其发也，或由三阳而出，或由肺胃；最重者热不外出，而内陷于手足厥阴；或肾气虚不能托邪，而燔结于少阴。是温邪之动，路径多歧，随处可发，初不能指定发于何经”。可见柳宝诒已然认识到伏邪的外在表现不一，向外透发的途径也非一，与肾气是否充足、感邪轻重等均有关系。

联系到肾性血尿，主要病机应为热毒深入少阴，潜伏于内不解，损及肾经络脉，血不循经而外溢，故见尿血；若兼素体阴虚，祛邪之力不足，热毒日久煎灼阴液，则见阴虚益甚，形成恶性循环。结合临床实际所见，可以表现为咽痛、发热、皮疹、紫癜、血尿等。

2.2 热毒伏邪的引动和外达

从西医方面来看，多种原发性肾小球肾炎都有前驱感染病史，如上呼吸道、肠道、泌尿系等，其中以上感最为多见。如IgA肾病一般在上感后数小时或1～2天内出现肉眼血尿，其他如系膜增生性肾炎、局灶阶段性肾炎、膜增殖性肾炎等以血尿为主要表现的肾系疾病，也有相当部分存在前驱感染的病史。相对于中医理论而言，这一发病特点与“风邪入于少阴则尿血”极为相似，感受外邪后随即出现尿血，可以认为邪气经过皮毛或者口鼻的途径侵犯入里，影响到肾的功能。在临床中，笔者也实际观察到许多原发性肾小球肾炎的患者外感后血尿加重，而外感驱除后，血尿随之减轻或消失。这些在一定程度上说明，实际的病机当中，存在外感引动伏邪、伏邪借机外发的状态，疾病在动态中出现变化。

外感引动伏邪，如《素问·缪刺论》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”多数医家认为外邪侵犯人体后，可从皮毛、口鼻而入，肺与皮毛相合，且少阴肾脉注入肺中，循咽喉，故风热毒邪直接入于肾，如正气不充，则邪气潜伏于少阴，久蕴为热毒而发病。邪气内伏而不得透发，蕴毒聚邪，阻滞肾之经络，造成“络脉缠绊之地”，日久则为“血液稽留，为积为聚，为肿为毒”，进而出现血络损伤，溢出脉外而尿血[3]。

伏邪借机外达，如正气逐渐充盛，伏邪借外感之际，或其他诱因，可出现热毒外透、邪随达出的征象，笔者在临床中观察发现有些肾性血尿的患者因外感、过敏等出现细小红色皮疹，经相关检查并未有所异常，恰恰表明此时正是热毒自血分、少阴向外透达的时机，如及时的应用清营凉血、清透疏泄的治法，则可使热毒随之而去，血尿减少而疾病好转。

2.3 热毒伏邪与肾性血尿的关系

绝大多数学者认为，慢性肾炎为本虚标实之候。本虚主要是肺、脾、肾三脏功能失调及气、血、精、阴、阳的亏损，标实主要是外感、水湿、瘀血、湿热、热毒等。近些年关于上述病因病机的探讨较为完善，但论述热毒伏邪与血尿关系者较少。就肾性血尿而言，笔者认为以肾阴亏虚、热毒内伏为主要病机。肾阴不足则络脉失于濡养，热毒本就潜伏于内，本虚邪实相合，形成恶性循环，疾病更加胶结纠缠，难解难分。

笔者认为，对于肾性血尿而言，热毒伏邪潜藏于少阴肾经，感受途径不一，可因外感六淫，可因七情、饮食、房事等内伤，但殊途同归，病理因素形成后，热毒或因外来，或因内伤，潜伏于肾。若感受外邪，外感之邪引动内伏之热毒，内外相合而为病，导致热毒损伤肾经络脉，出现血尿。或因暂时得治而病情好转，但内在热毒伏邪未完全祛除，一直潜伏于体内，再次遇到诱发因素，可再次发病，缠绵难愈。热毒伏邪为核心病理因素，就临床而言，可以兼有其它病邪，如湿热久藉而不化，阻滞气血运行，与热毒相合，更加纠缠难解，不能速愈。如病久伏邪不去，则耗伤肾中精气，正虚邪实，无力外托，病邪更加深入，盘根错节，胶结于肾经络脉，久则极难祛除。

近些年有学者进行相关研究，如有观点认为过敏性紫癜性肾炎的根本病机为邪毒内伏血分，禀赋不足之体，每易因感受新邪，引动体内“伏毒”而发病，“伏毒”往往依附于热毒、瘀血两种病理因素而存在[4]。有学者则认为伏邪与IgA肾病关系密切，认为IgA肾病的病因病机当有外感伏邪、新感引动伏邪、内生伏邪三个方面，其病位传变大多在三焦膜原和少阴肾脉，治疗以扶本逐邪为原则，主张以清热、养阴、透邪、补血、活血为一体的方法[5]。对于狼疮性肾炎，有观点从伏气温病角度切入，认为该病属本虚标实病证。素体不足，真阴亏损为本虚；伏邪(胎毒、热毒)及外感之毒邪为标实。治疗上当健脾养肾治其本，解毒化瘀治其标[6]。

3 热毒伏邪之肾性血尿的治疗

3.1 清营凉血，宣散透达为治疗原则

根据“热毒伏邪于少阴”这一核心病机，治疗原则应清营凉血，宣散透达。柳宝诒曰：“其肾气未至大虚者，倘能鼓邪外达，则由少阴而达太阳，病势浅而轻。若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。”这就说明，肾气的充盛与否起到重要作用，具体来讲，应该与肾阴的充足、肾气的蒸腾、肾阳的宣化均有关，而肾阴精髓则是物质基础，柳宝诒认为“经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣”。所以，真阴的充足直接联系到热毒是否潜伏，伏后是否可达而外出，愈后是否再次感邪等方面，起到至关重要的作用。

3.2 “凉、通、宣、透”为用药方法

所谓清透泄热之法，用于阴虚未甚者，以祛邪为主，邪去则正安，热毒自然随之外解。若素体肾虚或迁延日久，热毒潜藏少阴日久，煎灼阴液，损及肾络，则当以扶正养阴为主，使正气有托邪外出之力。临床方药的选择，遵循“凉、通、宣、透”的原则，透邪外出是关键，如果恰遇外感之际，可趁势外透，选择金银花、连翘、紫草、栀子、蝉蜕等药物，遵循“入营尤可透热转气”的治法。稳定期，可以用平补脾肾药物，佐以清透，如菟丝子、女贞子、沙苑子、肉苁蓉、杜仲、桑寄生、生地黄、黄精、生黄芪、当归等药物，温阳不燥热，养阴不滋腻，燥热则煎灼津液，则容易诱发热毒起伏，寒凉滋腻则闭阻气机，热毒不易外达而病深不易解除。此外，还应加用一些活血通络之品，以松动络脉瘀滞，如王清任之解毒活血汤类，选药如丹参、牡丹皮、郁金、姜黄、酒大黄等，以行气活血兼有者较佳。目前有学者认为热邪贯穿于肾性血尿的整个病程，为本虚标实之证，脾肾亏虚为本，瘀热互结为标，运用清热活血凉血的方法治疗肾性血尿，效果尚可[7]。此外，关于风药的应用，现代医家多有重视和发挥，如赵绍琴喜用荆芥、防风，叶传蕙常用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类搜风，李可则常用麻黄、细辛、荆芥穗等药。

3.3 鼓荡阳气，开泄外达为注意事项

最后需要注意的是，在整体治疗方案中，用药不可过于寒凉，寒遏太过，气化代谢失常，导致肾阳虚馁，邪陷不达。正如柳宝诒所说：“伤寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪陷则一也。治伤寒，仲景既立助阳托邪之法；治温病，若惟取其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得以外达三阳为吉。”临床选药之中，可佐以麻黄、细辛等宣发透达之品，开泄腠理，引伏邪外达。

综上所述，笔者认为热毒伏邪与肾性血尿的关系十分密切，临证中可采用清营凉血，宣散透达的方法进行治疗，随症加减治之，提高临床疗效，此论为读书与临证之中个人见解，片面之言，难免挂一漏万，望同道指正。

[1] 周仲瑛.“伏毒”新识[J].世界中医药，2007，2(2)：73-74.

[2] 李战炜.“伏邪”临床治疗思路探讨[J].中医药学刊，2006，24(9)：1686.

[3] 任继学.“伏邪”探微[J].中国中医药远程教育，2003,(1)：13.

[4] 唐宽裕，于俊生.从伏毒论治过敏性紫癜性肾炎初探[J].中华中医药杂志，2013，28(6)：1780.

[5] 冯伟峰，孙升云.以“伏邪学说”探讨IgA肾病[J].浙江中医药大学学报，2009，33(6)：748.

[6] 刘红姣，彭剑虹.从伏气温病论治狼疮性肾炎[J].中医杂志，2008，49(2)：101-102.

[7] 宁为民，邓丽娥，何绍初.何世东清热活血凉血治疗肾性血尿[J].实用中医内科杂志，2014，29(4)：25.

(本文编辑： 禹佳)

北京中医药传承“双百工程”

100078 北京中医药大学东方医院肾病科(曹云松、丁昕宇、任可、王敏)

曹云松(1983- )，硕士，主治医师。研究方向：中医肾病方向。E-mail：sanglianjie@126.com

丁昕宇(1981- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合肾病方向。E-mail：dingxinyu@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.028

2016-08-14)