张仲景芍药配伍应用探析

孙敬辉 王承龙

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张仲景芍药配伍应用探析

孙敬辉 王承龙

《伤寒杂病论》一书为东汉医学家张仲景所著，该书系统总结了东汉及以前的医学成就，是中国第一部理、法、方、药具备的医学典籍，被尊称为“方书之祖”。该书药物应用灵活，配伍精当，其中对于芍药的应用是该书的一大特色。仲圣在处方中应用芍药者颇多，且配伍精妙，用途广泛。如：与温阳之品配伍，敛自汗；与辛散之品配伍，防阳脱；与甘温之品配伍，建中焦。

张仲景； 芍药； 配伍； 桂枝汤； 小青龙汤

芍药首载于《神农本草经》，于梁代陶弘景的《本草经集注》中始分为赤、白两种。后世医家多用“白补赤泻，白收赤散”区分两者，用白芍滋阴养血，柔肝止痛，平抑肝阳；以赤芍清热凉血，化瘀止痛。仲圣统称此药为“芍药”，临证之时常与不同的药物配伍，运用十分广泛。

1 配伍温阳之品，敛自汗

《伤寒杂病论》首方即是桂枝汤，用于治疗太阳中风证，所以后世医家多将此方视为辛温解表之剂，谓桂枝发汗解表以祛风，芍药酸寒以养营，草、枣、姜调和中焦。然而通读《伤寒杂病论》全书，笔者发现仲圣并非认为桂枝为辛散解表之品，而是多用其温阳化气。如《伤寒论》16条[1]27云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。”此经文言外感风寒，腠理闭塞，发热而无汗，不可予桂枝汤。若桂枝汤乃辛散之剂，用于此处甚为对证，而仲圣却言不予之，说明桂枝汤并非为辛散解表之剂。《伤寒论》117条[1]50言：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚……与桂枝加桂汤，更加桂二两。”此条文中之奔豚乃发汗太过，损伤心阳，下焦阴寒之气上冲所致。桂枝加桂汤是在桂枝汤的基础上再加二两桂枝，若桂枝为辛散之品，其解表散寒之功当更强，决不能治疗心阳虚之奔豚。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》23条[2]9言：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚浮而涩者，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利，去桂加白术汤主之。”仲圣当风湿在表兼大便溏、小便不利时用桂枝，而仅有风湿在表时反而去之。可见，桂枝并非辛温解表之品，实为温阳化气之药，故大便溏、小便不利时加温补脾肾之阳，而仅有风湿在表时则去之代以白术，以“术附并走皮中逐水气”也。此外，《伤寒论·伤寒例》[1]21云：“桂枝下咽，阳盛则毙。”人皆知麻黄辛温之性远胜桂枝，今言桂枝不言麻黄，亦说明桂枝非辛散之品，乃温阳化气之药。故仲圣用之在桂枝甘草汤中助心阳，苓桂剂中建中阳，在肾气丸中补肾阳。

或曰：“桂枝既非辛散之品，又配以甘缓之草枣，酸敛之芍药，何以能治太阳中风之表证？”笔者认为桂枝汤所治之表证，乃虚人之外感，其人本已阳虚，故表现出微微发热，汗出恶风之象，此时自然不可以麻黄汤发其已虚之阳，只宜温散。因脾胃为营卫化生之源，故用桂、草、枣、姜温振脾阳，且借桂枝汤将息之法，鼓舞胃气，以充肌表之卫气，卫气充则能祛散在表之风邪，而达到解肌的目的，此为扶正祛邪之法，后世败毒散等扶正驱邪之方实源于此。

或曰：“桂枝汤证既属阳虚受风何以还用芍药酸寒之药？”笔者以为此正是仲圣用药之妙也。盖其人阳虚卫外不固，汗出不止，阴液必伤。虽有桂甘之类以充卫气，但营不足，加之桂、姜辛温，汗出自然不止，长期以往即会出现《伤寒论》53条[1]39所云“病常自汗出”之象。故仲圣取芍药之酸，敛其汗,塞其流；芍药甘草酸甘化阴，补亡失之阴，充其源。若汗出过多，心阴耗损，即会出现心悸、心烦之象。此时更宜加重芍药之量，以敛心阴，此即小建中汤之意。

《伤寒论》112条[1]49云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安，桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”此乃是误治导致心阳虚惊狂兼痰饮扰神之证，为何去芍药呢？盖芍药酸寒不利于痰饮之化，故去芍药加龙骨牡蛎收敛心阳，蜀漆荡痰逐饮。然若汗出不禁，为防止大汗淋漓，造成虚脱，则芍药又可不去，但此时用山茱萸更妙。因山茱萸性温，酸敛之性更强，于化痰无碍。由此可见，芍药与温阳之品相合，用于阳虚汗出之证，实乃其一大功用。

2 配伍辛散之品，防阳脱

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》35条[2]48：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”小青龙汤乃是治疗支饮的代表方剂。现多认为麻黄配桂枝发汗平喘，通阳利水；桂枝合芍药，调和营卫；干姜、细辛，散寒温肺；半夏燥湿化痰，降逆止呕；五味子酸温，敛肺止咳；炙甘草调和诸药。此种释法似是而实非，小青龙汤方下注：“若喘，去麻黄，加杏仁。”言此方运用麻黄是因其平喘之功似乎与原文之意不符。此外，认为以芍药和营卫，五味子敛肺止咳，似乎亦是浅视其功。此种认识皆因不明发病之因所致。《灵枢·百病始生》[3]言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”可见，外邪伤人引发内伤之疾，多因其体已虚，已虚之体卒逢虚邪贼风，其病乃发。小青龙汤所治之证，乃其人原有痰饮停于心下，复感外邪，引动宿饮，因而发为咳逆、干呕等症。然何以水停心下？原其人素体阳虚，阳不布津而聚湿为患。故方中用麻黄、干姜、细辛辛散开破水饮，桂枝温阳化气以利水，半夏化痰降逆而止呕，甘草健脾以化湿，五味子合芍药防麻、辛、姜辛散太过，伤其已衰之阳。

至于为何喘去麻黄加杏仁，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》39条[2]49言：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳气故也。”可知，该喘非痰饮所致，乃肾阳亏虚，肾不纳气之喘，故取杏仁肃降之功助肾纳气。由此可以看出，小青龙汤证患者当属阳虚之体。

小青龙汤虽有芍药、五味子之酸敛防脱，但有时仍会有发散太过之虞。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》36条[2]48：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”此条经文所述即是服用小青龙汤后，水饮虽得暂除，但因发散太过而导致虚阳上越，冲气上逆之象。张锡纯[4]487认为：“寒饮之证，有迫其真阳外越，周身作灼，或激其真阳上窜，目眩耳聋者，芍药酸敛苦降之性，能收敛元阳归根也。”由此可见，芍药在方中的重要性。

治疗肾阳亏虚、水饮上泛之真武汤用芍药配附子，防止附子走散太过，伤虚馁之阳。张锡纯[4]755曾言：“芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降。”“《金匮要略·水气病脉证并治》中桂枝去芍加麻辛附子汤亦是阳虚水饮之证，同样用了大量辛散之品，何以去芍？”此汤所治乃阳虚阴凝之证，其水饮已凝成“大如盘，边如旋杯”之物，远非水饮所能比，以麻、辛、附辛散开通，尤恐未及，又怎能加芍药酸敛而掣肘。

3 配伍甘温之品，建中焦

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》5条[2]78：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”此证乃是肝脾失调，湿瘀互阻所致。前人释此方多言芍药、当归补肝血以柔肝，川芎行血中之气滞以疏肝，泽泻、茯苓淡渗利湿以泻浊，白术健脾以化湿。此方肝脾同调，湿瘀并治。余以为此方配伍另有深意。张元素言：“白芍入脾经，补中焦。”《滇南本草》云：“白芍泻脾热。”王好古则云：“白芍理中气，治脾虚中满，心下痞。”可见，芍药实有健脾理气泻脾热之功。白术皆云健脾，然此药甘温而壅，有壅而生热之弊。若与芍药相配，可除壅滞之热，助其建运中焦之功，实乃调补中焦绝妙之药对。

“此方原为肝脾同治之剂，白芍为调肝之品，何必非要言白芍健脾呢？”仲圣疏肝喜用柴胡之类，如四逆散等。然此方仅用川芎一味行血中之气，实难说此方重在治肝。且仲圣在《金匮要略》[2]3开篇即言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，此诚乃治肝病之大法也。盖脾胃乃气机升降之枢，脾胃一健，气机调达，自能带动气机条畅。若只重疏肝，损伤气血，且会暗耗肾水，损伤肝木之根。后世医家黄元御[5]深得其义言：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。”张锡纯[4]413亦言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之品，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”故余以为此病虽为肝脾失调，但治法当以调补中焦为首要。故方中以白芍配白术健脾理气，以复脾胃升降之枢；茯苓、泽泻淡渗利湿，以除脾胃之滞；当归、川芎补血活血，为调补脾胃之佐剂。诸药相合，脾胃健，湿浊除，气机畅，肝胆之郁自然得解。

前言小建中汤中用芍药，乃是取其敛心阴，止心悸之功，但其另有妙用又不得不说。方中芍药与炙甘草相伍实有大建中焦，兼滋补阴分之妙。对此张锡纯[4]39有过精辟的论述：“芍药味苦酸，若取其苦味与甘草相合，有苦甘化阴之妙(苦甘化阴说始于叶天士)，故能滋补阴分。若取其酸味与甘草相合，有甲己化土之妙，故能益脾胃。”故仲圣在治疗虚劳里急、悸、衄、腹中痛、手足烦热、咽干口燥等脾胃阴阳两虚、阴阳不相维系之证时，于桂枝汤中倍用芍药，加甘温之饴糖，乃取芍药与甘温之品相配大建中焦，滋养脾胃之功也。

4 小结

《伤寒杂病论》中应用芍药之方有54首，配伍灵活，应用广泛，本文结合原著相关条文简要地分析了仲圣常用的三类芍药相关的配伍，即与温阳之品配伍，敛自汗；与辛散之品配伍，防阳脱；与甘温之品配伍，建中焦。并根据仲圣运用芍药的规律对桂枝汤、小青龙汤、当归芍药散等方剂做了简要的阐释。仲圣对于芍药的运用远不仅仅如此，深入探析仲圣的用药经验，对于指导临床处方用药大有裨益。

[1] 汉·张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生版社，2005：9，27，39，47，49，50.

[2] 汉·张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生版社，2005：3，9，48，49，78.

[3] 灵枢经[M].田代华，刘更生，整理.北京：人民卫生版社，2005：130.

[4] 清·张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社，2001：39，413，487，755.

[5] 清·黄元御.四圣心源[M].北京：中国中医药出版社，2009:37.

(本文编辑： 禹佳)

国家自然科学基金(81273934)

100091 北京，中国中医科学院西苑医院心血管科[孙敬辉(硕士研究生)、王承龙]

孙敬辉(1990- )，2015级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合心血管方向。E-mail：1336397860@qq.com

王承龙(1964- )，博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中西医结合心血管方向。E-mail：WCL796@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.018

2016-06-03)