机器人辅助前列腺癌根治术后拔除导尿管时间研究进展

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机器人辅助前列腺癌根治术后拔除导尿管时间研究进展

袁秀群，孟晓红

从我国机器人辅助前列腺癌根治术(RARP)开展现状、国外RARP术后临床实践、RARP早期拔除导尿管原因分析、国内早期拔除导尿管可行性分析4个方面对RARP术后拔除导尿管时间研究进行综述，为更新RARP术后导尿管护理常规提供依据。

前列腺癌；机器人辅助前列腺癌根治术；导尿管；拔除时间；护理；并发症

机器人辅助前列腺癌根治术(robotic assisted radical prostatectomy,RARP)是未来前列癌根治术的发展方向，2009年全球RARP手术超过60 000例，占前列腺癌根治术的70%[1]。针对RARP术后留置导尿管时间差异，回顾国内外RARP术后留置导尿管的相关文献，了解临床动态，以便为更新RARP术后导尿管护理常规提供依据。

1 我国RARP开展现状

前列腺癌为欧美地区高发恶性肿瘤，随着我国经济的发展，前列腺癌症发病率近年来呈明显上升趋势，尤其在经济发达地区[2]。2004年起前列腺癌已位列上海市泌尿系统恶性肿瘤第1位[3]。局限性前列腺癌病人行RARP术后预后较好，成为前列腺癌治疗指南推荐的首选治疗方法[4-6]。2006年，我国引进首台达芬奇手术机器人，随后在全国迅速发展。据不完全统计，2006年—2013年，我国开展达芬奇泌尿科手术超过1200例，2015年全国完成泌尿外科机器人手术5 332例，其中前列腺手术2 009例，远超过去几年总和，历年总计完成泌尿外科手术达9 313例[7]。从操作者角度分析，相对于腹腔镜，RARP拥有更清晰的三维立体视野；独特的内腕设计器械，有7个活动度，符合人体工程学特点，操作者学习起来也更为方便，整个学习曲线更短[8]。从病人角度分析，随着泌尿科RARP的进展，临床实践不断证明机器人能更为精准地找到肿瘤部位进行切除，术后切口恢复、术后排尿控制及性功能恢复情况都较以往手术方式有大幅度提高，病人总体舒适度和满意率也在逐步增加[9-10]。虽然手术技术在不断进步，病人的住院时间也逐步向国外发达国家靠拢，但是整个围术期的护理干预和管理仍在不断摸索发展中[11-12]。在手术技能相似情况下，病人接受机器人手术后预后和生活质量与一支训练有素的护理队伍密不可分。机器人手术的特殊性质改革了术中护理配合，术后的团队培训和建设也成为一大难题。沈群等[13]借鉴专科团队建设思路，开展了RARP术后早期、中期、后期渐进阶梯式的培训，通过2年的努力构建了一个高质量的护理团队，对国内其他开展RARP手术的医院有一定参考价值。此外，近两年在外科广泛传播的术后快速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也在泌尿外科开展，但是如何能有效引入到RARP术后病人的管理中仍在探讨阶段，国内仅屈晓玲等[14]研究者总结了ERAS在机器人手术中的应用效果评价可供参考。

2 国外RARP术后临床实践

2000年德国完成了世界上第一台RARP[15]，此后RARP迅速在全球大范围开展。目前，美国超过90%的前列腺癌手术在机器人辅助下完成；日本也有近50%的病人采用RARP[16]。通过术后长期追踪发现:RARP与传统开放性前列腺癌根治术比较，康复期短，失禁发生率低，恢复快[17]，但是病人仍有较多的不适主诉，主要是伤口和导尿管相关疼痛，以及留置导尿时发生的膀胱痉挛症状[18]。长期留置导尿管是病人术后满意度不高的主要原因，但是对于RARP术后病人，留置导尿管又是必需的，留置导尿管有利于膀胱、尿道吻合，避免吻合口狭窄[19-20]，促进切口愈合。从临床实践角度来看，国外前列腺癌根治术后留置导尿时间基本不超过7 d[21]。2016年欧洲泌尿协会一项研究将RARP术后导尿管的拔管时间提前至术后2 d，通过随机对照试验比较了37例术后2 d和37例术后6 d拔管病人的情况，发现术后2 d拔管病人发生尿潴留的例数(4例)多于6 d拔管的病人(3例)，但是两者并无统计学差异。同时术后各时间点失禁情况、下尿路感染症状(腹部、尿道、会阴)、疼痛均无统计学差异，而术后早期拔管的尿流率改变却优于常规组[22]。由于手术开展时间有限，对于长期的效果有待进一步研究。由于病人对术后留置导尿管的不适感较强，不少国家术后留置膀胱造瘘管取代导尿管。早在20世纪90年代国外就开始对比膀胱造瘘和导尿管对病人术后预后的影响，大量随机对照试验均证实了膀胱造瘘管在减少术后并发症和提高病人舒适度上均优于导尿管[21,23-26]，而舒适度是影响病人满意度和生活质量的重要指标。采用膀胱造瘘管后，病人术后的失禁情况、疼痛等均无明显改变。同时有研究发现：国外为缓解RARP术后病人不适，避免一系列并发症，术后也有病人同时留置膀胱造瘘管和导尿管，术后3 d拔除导尿管，膀胱造影术确认无尿瘘后7 d拔除膀胱造瘘管，结果发现病人阴茎疼痛较留置导尿7 d有显著降低，膀胱刺激征也较前缓解[9,17,19,21,27-29]。大多数研究均在欧洲国家开展，其他国家或地区的实际情况有待进一步研究得以证实。在另一方面，膀胱造瘘管与导尿管比较更易发生移位[25]。如果膀胱造瘘管滑脱，应立即在无菌状态下重新置入，否则整个通道口就会闭合，反而增加病人的痛苦。

3 RARP早期拔除导尿管原因分析

回顾国内外指南，目前RARP术后留置导尿最佳时间并无任何一级证据，但是仍需要大样本量随机对照试验来决定留置的最佳时间，既能提高病人舒适度，又能避免长期留置导尿管造成的各类并发症。RARP术后有54%病人主诉由于留置导尿管留置限制病人的活动，对日常生活影响较大[19]。McPhail等[23]进行的Meta分析也发现腹部手术后留置导尿管的病人发生菌尿的概率会大幅度增加，加剧了膀胱刺激症状和疼痛。

3.1 留置导尿常见并发症 留置导尿虽然能促进RARP术后伤口愈合，但是其并发症发生的概率也是不可忽略的。常见的并发症包括膀胱痉挛、菌尿、有症状的尿路感染、肾脏炎症、尿路损伤、导管阻塞和菌血症[30]。RARP术后病人，由于手术刺激以及术后长期留置气囊导尿管导致膀胱颈部黏膜损伤，都可能引起膀胱逼尿肌不自主收缩而诱发膀胱痉挛[31]。目前，发生膀胱痉挛的机制尚未完全了解透彻，但是由于膀胱痉挛导致的剧烈疼痛会极大地影响病人的舒适度[19]。早期拔除导尿管可以预防术后膀胱痉挛和出血，国内曾有早期用膀胱造瘘取代导尿管先例，但未有后续报道研究[32]。早在20世纪80年代曾有项研究在电子显微镜下观察留置11 d的导尿管后发现:导尿管外层的生物膜有至少50个细胞的厚度，而这些生物膜能阻止抗菌药物穿透生物膜达到杀死细菌的目的，导致菌尿的发生[33]。留置导尿病人中，60%的发热是因留置导尿而发生的尿路感染引起的[34]。目前相关证据均不建议常规使用生理盐水或者抗生素进行膀胱冲洗来预防尿路感染，反而会加速发热等症状的产生[35-37]。拔除导尿管的同时对尿道又是一次损伤，可能出现由于黏膜损伤导致的出血[38]。RARP术后病人较长时间同一角度的导尿管牵拉等都会对尿道同一部位产生较大的压力，很容易导致术后尿道狭窄，延长病人的恢复时间。尽管定时更换角度可以在一定程度上避免局部产生较大压力，但是RARP术后三腔导尿管相对较粗，对于尿道黏膜的损伤几乎很难避免。导尿管阻塞常和膀胱痉挛、导尿管漏尿等同时发生，当导管发生阻塞时，病人发热的可能性增高8倍[39]。导管阻塞发生的原因主要是形成有细菌生物膜覆盖的尿路结晶[40]，而每个人形成此结晶覆盖物的原因及倾向性也各不相同，虽然目前临床采用的硅酮导尿管较硅胶导尿管能一定程度减少结晶的发生和炎性反应，但是目前没有有效的办法能规避结晶的产生，唯有早期拔除导尿管从源头上避免结晶的产生[41]，降低尿管阻塞甚至尿路感染等并发症的发生率。

3.2 RARP术后留置导尿的长期预后 RARP术后早期拔除导尿管对长期预后也有一定影响。RARP最常见的并发症就是拔除导尿管后发生的失禁，给病人的生活带来了困扰[42]。但是由于对尿失禁的定义和随访时间不同，术后尿失禁发生率变化较大[43]。国内最新的一项研究显示：21例病人术后2周拔除导尿管排尿可控6例，术后1个月、3个月以每天使用尿垫少于1块为标准，有效尿控率为61.9%和90.5%[44]，但是由于样本量目前较少，缺乏长期随访数据支持。Xylinas等[45]报道500例RARP术后以不用尿垫为标准，术后1年尿控率为78%，两年尿控率为88%；以同样的标准，Patel等[46]随访了1 111例病人，术后1年尿控率为96%。2002年国外一项系统评价和荟萃分析显示，以不用尿垫或用一块预防性尿垫为标准，术后1年的尿失禁平均发生率为9%(8%～11%)[47]。虽然这部分尿失禁病人可以通过锻炼等恢复，但是这段时间会给从未有失禁困扰的病人生活上带来极大的困扰。除早期的盆底肌锻炼能有效缓解术后失禁状况的发生[42]，记录排尿日记也能反映出失禁的严重程度和影响因素，方便医护人员进行针对性的干预。

4 国内早期拔除导尿管可行性分析

无论何种手术模式，国内术后常规留置负压球和导尿管，国外术后常规留置膀胱造瘘和导尿管[9,18]。国外RARP术后根据指南导尿管最多术后7 d即予拔除[6]，国内按照常规留置12 d～14 d[48]。虽然国际上缺乏RARP术后7 d和14 d早期拔除导尿管病人疼痛、失禁情况的分析对比，但是早期行开放性前列腺癌根治术时，Souto等[49]通过3年随机对照试验发现，早期拔除导尿管是安全可行的，并不需要膀胱造影术等辅助检查确认，仅有极个别病人出现血尿和尿潴留，再留置7 d导尿管后无异常；术后尿失禁等并发症差异无统计学意义。随着医学技术的革新，术后护理管理模式也需紧跟医学技术发展的步伐。通过文献回顾发现：术后护理人员对病人舒适度的关注度不够，而影响病人舒适度的主要来源是留置2周的导尿管。但是在临床护理中却发现：病人由于留置导尿等主观情感诉求并未引起医护人员广泛的关注，可能和目前医患沟通时间缩短有关；病人在和医生沟通时也不愿表达自己的主观不适，以及对留置导尿管的担忧[27]。对于这些病人手术后的不适，需要医护人员提前干预，减轻病人不适感，提高护理质量。

5 小结

随着ERAS在泌尿外科的实践，对比国内外术后护理常规，医护人员对RARP术后留置导尿时间的探讨成为新的关注热点。导尿管的留置不可避免会带来一些潜在并发症，早期拔除导尿管对病人的舒适度、疼痛、近期及远期的并发症均有一定影响。本研究根据近几十年的研究成果，探讨如何在保证病人安全的同时，优化术后导尿管留置时间，减轻病人的不适和疼痛，为进一步提高RARP术后就医体验、完善围术期的护理提供依据和建议。

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Researchprogressoncatheterremovaltimeinpatientsafterroboticassistedradicalprostatectomy

YuanXiuqun,MengXiaohong
(Renji Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.007

1009-6493(2017)36-4612-04

上海交通大学医学院科技基金项目，编号：JYHZ1603。

袁秀群，主管护师，硕士研究生，单位：200127，上海交通大学医学院附属仁济医院；孟晓红(通讯作者)单位：200127，上海交通大学医学院附属仁济医院。

信息袁秀群，孟晓红.机器人辅助前列腺癌根治术后拔除导尿管时间研究进展[J].护理研究，2017，31(36)：4612-4615.

2017-02-22；

2017-07-30)

(本文编辑 张建华)