国医大师李士懋应用辅汗三法验案举隅

陈艳从 邢志峰 于海 董文军 鲁琴 张拴成 王四平

国医大师李士懋应用辅汗三法验案举隅

陈艳从 邢志峰 于海 董文军 鲁琴 张拴成 王四平

李士懋教授据桂枝汤将息法,提出了辅汗三法,即连服、啜粥、温覆。本文论述了辅汗三法的原理、作用和用法。继而列举了李老的阳虚寒凝腰部僵紧案,治以麻黄附子细辛汤加减,加辅汗三法助阳气升腾,祛寒邪外出。外寒内热睡醒不解乏案,治以防风通圣散加减,加辅汗三法以增祛除外寒之力。风寒痹阻经络右体麻案,治以小续命汤加减,再辅以辅汗三法发汗而增强祛邪之力。

李士懋; 辅汗三法; 正汗; 医案

国医大师李士懋是中医临床家、教育家,主任医师、教授、博士生导师,中国中医科学院第一批传承博士后导师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承指导教师。国家中医药管理局为其设立“李士懋名医传承工作室”。

李老一生勤于临床,曾诉在临床上常见应用麻桂剂病者并不出汗,有的甚至连服多剂亦不出汗,每遇此疑难便勤求古训,后据桂枝汤将息法,提出了辅汗三法,即连服、啜粥、温覆。若用发汗剂如麻桂剂发汗,恐汗不出,加辅汗三法,一般皆可汗出。

1 论述辅汗三法

李老认为辅汗三法作用有三：一者助发汗之力;二者调节汗出程度,防止汗出不彻或过汗;三者益胃气,顾护正气。李老在临床上常用此法,用于治疗需发汗的病证,如表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝等证。

《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”,《温病条辨》云“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也”“汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”,《医学衷中参西录》亦云“人身之汗,如天地阴阳和而后雨,人身阴阳和而后汗”,明确指出了汗出机理。李老认为汗出机理为人身之阴阳和,而阴阳和必须具备两个条件,一者阴阳充盛,二者阴阳升降出入的道路通畅,方能高下相召,阴阳相因,阳加于阴而为汗。辅汗三法发汗之机即是应用发汗剂发汗时辅助调补阴阳,使阴阳充盛,以助汗出。

李老认为人身之汗有正汗和邪汗之别,正汗是阴阳和调的生理之汗,而邪汗为阴阳失调所出之汗[1]。发汗所求皆当以正汗出为标准,李老认为正汗出有四个特点：一是微微汗出,而非大汗或无汗;二是遍身皆见,而非局部汗出;三是持续不断。外感病引起的无汗或汗出异常,经治疗后之正汗,可持续2～3小时或5～6小时,非阵汗出,待汗出邪退,正气恢复后,此汗自然收敛。若无外邪,因阴阳失调而汗出异常者,经治疗后,亦可见此正汗,汗后自然收敛,转为人体之常汗。四是随汗出,脉静身凉,阴阳和而愈。

李老在应用辅汗三法时,常三法联用,不汗出则继续服;汗已出,则减其衣被,止后服,以调节出汗量,令汗出绵延三五小时,且防其大汗伤正。

2 辅汗三法应用

现举李老病案三例,以飨读者。

2.1 阳虚寒凝案

患者,女,22岁,2013年4月12日首诊。诉腰部僵紧发沉一年余,睡凉席汗出吹电扇引起,后逐渐加重。现疼痛僵紧发沉不适,轻微活动后减轻,活动稍多加重;寐差,每夜睡眠约六小时左右,醒后不解乏;晨起目干涩;纳差,胃脘嘈杂;头晕;肌肉瞤动;心悸,夜间加重。左腿麻木2日,怕冷;大便青黑。脉沉弦紧无力,舌质可,苔白。证属阳虚寒凝,法宜温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。处方：麻黄9 g、炮附子先煎12 g、细辛6 g、葛根18 g、生姜6 片、大枣6 枚。 加辅汗三法取汗,3剂,水煎服。

4月19日二诊：汗未透,服药后于夜间11点～凌晨1点呕吐三次,腰部疼紧感减轻不明显,肌肉瞤动减轻,其他症同上。脉沉弦紧无力,舌质可,苔白。处方：上方加桂枝12 g、炙甘草6 g、干姜6 g、黄芪12 g、白芍12 g,麻黄改为5 g。 加辅汗三法,3剂,水煎服。

4月26日三诊：发汗后腰已不疼,稍紧,头晕明显减轻,寐差,目涩,耳鸣。脉沉弦细减,舌质红。证属血虚受寒,方宗当归四逆加减。处方：当归15 g、通草12 g、细辛6 g、炙甘草 6 g、白芍12 g、桂枝12 g、黄芪12 g、柴胡9 g、白术12 g。 7剂,水煎服。

5月3日四诊：患者诉服3剂药后诸症减轻。但后因食后汗出当风加重,症状加重如初诊状态。现腰背沉紧,寐差,目涩,耳鸣,肌肉瞤动,大便色黑。脉沉弦紧减,舌红少苔。证属阳虚寒凝,法当温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。处方：麻黄7 g、炮附子先煎10 g,细辛 6 g、生姜 6片、大枣 6枚、葛根15 g、当归15 g、桂枝12 g、白芍12 g、通草12 g、炙甘草6 g、黄芪12 g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

5月31日五诊：药后发汗两次。第一次服一剂药周身汗出,腰部症状减轻不明显。第二次服1.5剂,微发汗3小时,症状减轻,病去八九分。自觉汗出太过,手掌心干燥,发热并发痒。前几日运动太过汗出吹风加重。易汗出,左下肢稍冷,怕风,大便2～3次每日。脉沉弦拘紧减,舌质红。证属阳虚寒凝,法宜温阳散寒,方宗桂甘姜枣麻辛附汤加减。处方：桂枝12 g、炙甘草6 g、干姜 7 g、大枣 6 枚,炮附子先煎12 g、麻黄5 g、细辛6 g、黄芪12 g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

6月7日六诊：药后稍有汗,晨起腰紧稍重,腰酸减轻一半,下肢怕风怕冷较上次减轻七分。大便正常,口干。脉沉弦拘紧减。处方：上方加葛根15 g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

6月14日七诊：晨起腰微紧,腰酸减八分,下肢已不怕冷,口干减一半。脉沉弦拘紧减,舌红少苔。处方：继服上方。加辅汗三法7剂,水煎服。

随访,患者诉放假后又回家继续服上方12剂,症状全消,至今未犯。

按 李老倡导溯本求源、平脉辨证,一生诊病重视脉诊,认为脉诊在四诊中的权重占到50%～90%。患者脉沉弦紧无力,脉沉主里,脉无力主虚,脉弦紧主寒,再结合其他三诊诊为阳虚寒凝,法当温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。麻黄、附子、细辛入少阴经启发肾中阳气以散寒凝,葛根入太阳经解肌,生姜、大枣顾护胃气。然恐此方不足以发汗,故连服、啜粥、覆被即辅汗三法,助阳气升腾,祛寒邪外出。首诊汗出未透。汗出的标准正如桂枝汤将息法中所言“温覆令一时许,遍身蛰蛰微似有汗者益佳,不可令如水流利,病必不除”,故二诊加辅汗三法再汗。经首诊和二诊连续两次发汗,患者症状明显减轻,脉由沉弦紧无力转为沉弦细减,脉弦减主阳虚,脉细主血虚,汗出易损伤津液,津血同源,故三诊诊为血虚受寒,宗当归四逆汤。四诊患者诉复感风寒,脉沉弦紧减,故宗麻黄附子细辛汤加减,再加辅汗三法发汗。经五、六、七诊及患者自服温阳散寒剂加辅汗三法,患者病终去。患者为河北中医学院学生,曾因此病而多处寻医未果,经李老治愈后更加使其坚信中医,对中医更加热爱,随后跟随李老临证学习。

2.2 外寒内热案

患者,男,33岁,2013年8月24日首诊。患者诉睡醒后不解乏两月余,寐浅,每日睡6小时,精神差,易烦,大便溏,日两行,食可。体重从2008年始增,现重160公斤。脉沉弦紧滞,舌略红苔薄黄。证属外寒内热,法宜散寒清热,方宗防风通圣散加减,处方：生大黄9 g、荆芥9 g、生麻黄9 g、栀子15 g、赤芍 12 g、连翘12 g、生甘草6 g、桔梗10 g、川芎 5 g、当归 10 g、生石膏 20 g、滑石 15 g、薄荷 10 g、浮萍 10 g、黄芩9 g、白术10 g、桂枝12 g、生姜10片。加辅汗三法取汗,汗透后,改为每天1剂,7剂,水煎服。

9月7日二诊：服第1剂一煎后透汗出,自觉周身轻松,有精神。左脉沉滑数,右脉沉弦紧数,舌可。处方：上方去浮萍,加竹沥水40 mL分冲,胆南星10 g。加辅汗三法再汗,3剂。

电话随访,汗后全身舒服,略乏力。

按 患者虽无表证,但李老根据患者脉象沉弦紧滞,诊断为外寒内热,宗防风通圣散加减以散外寒清内热,加辅汗三法以增祛除外寒之力,使外寒得清内热得除而阴阳调和。二诊时患者汗出透,李老认为此为正汗已出。若原为外邪所犯而见正汗出者,标志邪气已除,阴阳调和;若无外邪侵袭,仅由人体的阴阳失调而患病者,此正汗出亦标志阴阳已和。

2.3 风寒痹阻经络案

患者,女,50岁,2013年4月29日首诊。诉2011年4月出现右体麻木后住院,诊为中风前兆,颅脑CT未见明显异常,有高血压史。现症见右下肢、头面发麻;上肢沉紧,如捆绑状。肢体活动灵活,小腿时麻痛,言语流利,即刻血压140/90 mmHg,纳可,寐安,二便调。脉沉弦拘,舌淡苔白齿痕。证属风寒痹阻经络,方宗小续命汤加味,处方：桂枝10 g、炮附子先煎12 g、川芎8 g、麻黄7 g、黄芪12 g、党参12 g、赤白芍各12 g、杏仁 10 g、防风 8 g、羌独活各8 g、防己 10 g、全蝎10 g、地龙15 g、桃红各12 g、蜈蚣10条。加辅汗三法取汗,7剂,水煎服。

5月13日二诊：服药后遍身汗出,头面发麻几除,上肢沉紧如捆绑减轻,血压降至正常(配合降压药),即刻血压130/80 mmHg,右下肢麻无明显变化,脉沉弦拘,舌可。处方：继服上方,14剂,水煎服。

6月3日三诊。右下肢麻、上肢沉紧几除。自测血压120～130/80 mmHg,脉弦滑,稍不舒缓,舌可。处方：上方去附子,14剂,水煎服。

按 李老诊断此患者为风寒痹阻经络,方宗小续命汤扶正祛邪,再以辅汗三法增强祛邪之力,加全蝎、蜈蚣、地龙血肉有情之品,从而增强祛风通络之效。一般血压升高皆认为是经络不通,气血痹阻所致,故经络通,则气血畅,故患者除右下肢麻、上肢沉紧几除外,血压亦随之恢复正常。

3 小结

以上三病案皆加辅汗三法后正汗出而病愈。笔者认为李老所创辅汗三法的发汗机理来源于《素问·阴阳别论》的“阳加于阴谓之汗”,阳即阳气,阴即阴精或津液。汗液形成机理为津液经阳气的蒸腾气化后由玄府出体表,覆被即助阳气,啜粥、连服即助津液,此二者助阴阳盛,故汗出。辅汗三法的应用范围为需发汗,而应用发汗剂但汗不出或汗出不彻的病证。笔者曾多次效仿李老之法治疗此类疾病,如高血压、冠心病、外感病等,取得满意疗效。

[1] 李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄医学全集[M].北京：中国中医药出版社,2015.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.028

2016-09-20)

(本文编辑：王馨瑶)

李士懋国医大师传承工作室;河北中医学院青年教师科研基金

050599 石家庄医学高等专科学校中医系(陈艳从);河北省中医院治未病科(于海);河北中医学院基础医学院[董文军、鲁琴、张拴成(博士研究生)、王四平、邢志峰]

陈艳从(1985-),女,硕士。研究方向：中医妇科。E-mail：670742611@qq.com

邢志峰(1986-),硕士。研究方向：河北中医学派。E-mail：417766648@qq.com