半椎板成形在神经外科椎管内肿瘤手术的应用研究

冯开明+朱福彬

[摘要]目的 探究半椎板成形在神经外科椎管内肿瘤手术的应用效果。方法 对2014年2月～2016年5月于赣州市人民医院治疗的40例椎管内肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，根据术式不同将其分为实验组（半椎板切除并解剖复位）和对照组（椎板切除未复位）两组，每组各20例。对比两组术后脊柱变形、医源性椎管狭窄的发生情况及患者的生存质量。结果 实验组骨性融合时间、术后VAS评分、术后正位和侧位Cobb角均显著低于对照组（P<0.05）；实验组和对照组术后脊柱变形发生率分别为10%和20%，医源性椎管狭窄发生率分别为5%和15%，两组间脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与传统椎板切除未复位术比较，半椎板成形术在神经外科椎管内肿瘤手术治疗中疗效显著，可有效维持椎管形态，降低术后脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生，提高患者生存质量。

[关键词]半椎板成形；椎管；肿瘤；生存质量

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0088-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of vertebroplasty in neuro spinal tumor surgery.Methods Clinical data of 40 patients with spinal tumor treated in the People′s Hospital of Ganzhou City from February 2014 to May 2016 were retrospectively analyzed，according to the surgical methods they were divided into two groups：experimental group （half laminectomy and anatomic reduction） and control group （half laminectomy but without anatomic reduction），20 cases in each group.The incidence of spine deformation and iatrogenic spinal stenosis，and quality of life in two groups were compared.Results The bone fusion time，VAS score and Cobb angle in the experimental group were all lower than the control group （P<0.05）.The incidence of spine deformation in the experimental group and control group was 10% and 20% respectively，while the incidence of iatrogenic spinal stenosis was 5% and 15% respectively.The incidence of spine deformation and iatrogenic spinal stenosis between two groups had no statistical difference （P>0.05）.Conclusion Compared with the half laminectomy，half laminectomy and anatomic reduction show a significant effect in neuro spinal tumor surgery，which can effectively preserve spinal instability，reduce the incidence of postoperative spine deformation and iatrogenic spinal stenosis and improve the quality of life of patients.

[Key words]Vertebroplasty；Spinal；Tumor；Quality of life

椎管内腫瘤，又称为脊髓肿瘤，是一系列发生于脊髓本身、椎管内与脊髓临近的各种组织（如硬脊膜、神经根、脂肪组织、血管等）的原发性或转移性肿瘤。胸椎和腰椎部位发生的概率较高，肿瘤组织压迫常可引发患者出现胸背疼痛，随之产生脊髓功能障碍和病理性骨折，严重影响患者的生存和生活质量[1-2]。1989年Kaemmerlen等[3]首次率先提出半椎板成形方法，该术式具有操作简单、安全、创伤小的特点，因能迅速缓解椎管内肿瘤压迫性疼痛而在临床上广泛应用，但后期应用发现存在医源性椎管狭窄的并发症[4]。本研究拟通过对比半椎板切除并解剖复位和椎板切除未复位两种术式在治疗椎管内肿瘤术后脊柱变形、医源性椎管狭窄的发生情况和患者的生存质量，了解半椎板成形术的优势，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年2月～2016年5月赣州市人民医院住院的椎管内病变并行手术治疗的椎管内肿瘤患者40例，其中男22例，女18例，年龄38～64岁，平均年龄（50.57±9.77）岁。所有患者行椎管X线、CT、MRI等检查明确椎管内病变。纳入标准为：①椎管内病变切除术后患者；②椎管内病变诊断明确；③家属同意，患者自愿参加本研究；④病历资料，尤其是影像学资料完整。排除标准：①恶性病变者；②妊娠或哺乳期妇女；③有严重基础疾病者；④濒死或脑死亡患者。所有患者均详细知晓本研究主题并签署知情同意书，本研究获得医学伦理委员会审核通过。根据对象所接受的术式分为实验组（半椎板切除并解剖复位）和对照组（椎板切除未复位）两组。其中实验组患者20例，男10例，女10例；平均年龄（51.21±9.64）岁；颈椎肿瘤4例，胸椎肿瘤8例，腰椎肿瘤8例。对照组患者20例，男12例，女8例；平均年龄（50.76±9.79）岁；颈椎肿瘤2例，胸椎肿瘤8例，腰椎肿瘤10例。两组性别、年龄、病变部位分布比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

全身麻醉后患者取仰卧位，根据MRI确定的病变部位在其适当的后正中皮肤切口至韧带层。轻缓剥离切口处两侧肌肉，切除必要韧带，显露病变椎体及上下节段的棘突、椎板和关节突，然后在病变关节突内侧3 mm处用铣刀铣开两侧椎板，采用铣刀或摆锯于一侧小关节突内侧及棘突根部將半椎板整块切下，后将硬膜囊与硬膜外肿瘤进行仔细分离，从侧后方彻底清除肿瘤。待椎管内病变切除以后，采用微型钛板原位复位固定。对照组则在切除后直接进行切口清理和缝合，不用钛板进行原位复位固定，留置引流管。术后所有患者均常规应用抗生素7 d，术后2～3 d拔除引流管。患者意识清楚后进行卧床休养2个月以上，脊柱通过石膏背心进行外固定[5-6]。

1.3监测指标

患者术后半年行定期椎管X线、CT等检查，随访观察患者术后脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生情况，计算脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生率。8例胸椎肿瘤患者进行正侧位X线拍片，记录Cobb角[7]。术后半年采用视觉类比评分量表（visual analogue scale，VAS）[8]对患者的生存质量进行评分。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术一般情况比较

40例患者手术时间125～178 min，平均（142.87±23.45）min；术中出血量210～400 ml，平均（320.79±19.00）ml；输血量250～450 ml，平均（375.90±24.56）ml；骨性融合时间2～4个月，平均（2.76±0.82）个月；术后半年VAS评分1～4分，平均（2.88±0.67）分。实验组骨性融合时间和术后半年VAS评分均显著低于对照组（P<0.01），两组手术时间、术中出血和输血量差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者正侧位Cobb角比较

实验组术后侧位Cobb角显著高于术前（P<0.05），对照组术后正位和侧位Cobb角均高于术前（P<0.05）。实验组术后正位和侧位Cobb角均低于对照组（P<0.05），两组间术前正位和侧位Cobb角差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组术后脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生情况

实验组和对照组术后半年分别有2例和4例患者发生脊柱变形，脊柱变形发生率分别为10%和20%；两组分别有1例和3例患者发生医源性椎管狭窄，发生率分别为5%和15%，两组间脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

椎管内肿瘤主要通过压迫脊髓和神经而引起机体出现肢体运动和感觉功能发生障碍，从而出现疼痛、运动障碍、脊柱畸形等一系列症状。原发性肿瘤每年发生率高达2.5/10万[9]。胸段、腰段椎管内肿瘤的发生率较高，肿瘤的性质以神经鞘瘤最多见，其次是脊膜瘤、先天性肿瘤、转移瘤和胶质瘤。绝大多数椎管内肿瘤，主要的治疗方法是手术切除治疗，根据术式可分为全椎板切除、半椎板和椎板开窗显露切除[10]，每种术式又可分为前方和后方入路方案。全椎板切除可彻底清除所有肿瘤组织，该术式虽未影响小关节突（无需行内固定术），但破坏了脊柱原有的后柱解剖结构，仍然会影响脊柱的稳定性[11]。半椎板切除术式则适用于肿瘤偏向一侧生长的硬膜外或髓外硬膜下肿瘤，或者用于一些良性的边界清楚未超过中央沟的髓内肿瘤，也可用于髓内病变的活组织检查。采用该手术方式其肿瘤的大小长度可不受限制，可达数个椎体。该术式不仅可有效暴露病变椎板并清除椎管内肿瘤，还可避免椎板过度切除，促进患者预后[12]。半椎板切除术主要的优势在于其切除的椎板范围小，脊柱原有的解剖结构保存比较完整，对脊柱稳定性影响小，患者可尽早下床活动。

当前随着临床技术的不断发展，学者提出了椎板切除后进行复位的这一想法[13]，且众多临床研究发现椎板切除后复位对促进骨骼愈合、改善患者预后和提高生存质量具有一定的意义。李进等[12]于2007年对比研究发现半椎板切除术切除椎管内肿瘤损伤小，有利于维持脊椎稳定性。徐军等[10]于2014年报道应用半椎板切除后复位后，所有患者神经功能均得到恢复。本次研究通过对比半椎板切除并解剖复位和椎板切除未复位两种术式在治疗椎管内肿瘤术后脊柱变形、医源性椎管狭窄的发生情况和患者生存质量的影响，发现实验组骨性融合时间、术后VAS评分、术后正位和侧位Cobb角均显著低于对照组（P<0.05），提示椎板切除后复位可促进患者骨性融合，提高患者生存质量和维持脊柱稳定性。脊柱经历椎板切除和手术操作必然会引起脊柱的一系列损伤，易导致脊柱变形[14]；一定范围的椎板骨性结构缺失，机体在自行修复过程中纤维瘢痕组织增生进入椎管，导致医源性椎管狭窄发生[15]。本次研究中，两组术后脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生率差异虽无统计学意义，但是从发生率来看，实验组脊柱变形发生率和医源性椎管狭窄发生率低于对照组，也可说明半椎板切除后复位的脊柱变形和医源性椎管狭窄发生率低于半椎板切除未复位，提示半椎板切除后复位的术后并发症的发生低于半椎板切除未复位。

综上所述，与传统椎板切除未复位术比较，半椎板成形术复位在神经外科椎管内肿瘤手术治疗中疗效显著，可有效维持椎管形态，降低术后脊柱变形和医源性椎管狭窄的发生，提高患者生存质量。

[参考文献]

[1]王贵怀.椎管内肿瘤[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13（12）：983-985.

[2]高太行，宗少晖，李兵，等.腰椎椎管内肿瘤全椎板切除术后脊柱稳定性的研究[J].医学研究生学报，2014，27（9）：949-951.

[3]Kaemmerlen P，Thiesse P，Bouvard H，et al.Percutaneous vertebro-plasty in the treatment of metastases.Technic and results[J].J Radiol，1989，70（10）：557-562.

[4]王穎博，朱军，柳峰，等.椎管内肿瘤切除术中脊柱稳定性重建方式的选择：单中心5年经验[J].第三军医大学学报，2014，36（6）：537-540.

[5]王忠，苏宁，张晓军，等.椎管内肿瘤显微切除术中椎板解剖学复位技术的应用[J].中国临床神经外科杂志，2012，9（5）：284-285.

[6]谭海涛，谢兆林，江建中，等.半椎板切除微创手术治疗椎管内肿瘤30例[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：509-511.

[7]王磊，祁荣，康全明，等.后路椎弓根螺钉置入修复退行性腰椎侧凸性椎管狭窄：矫正率及Cobb角恢复状态[J].中国组织工程研究，2014，24（40）：6471-6475.

[8]田雯，沈林林，黄国付，等.电针改善不同病程膝骨关节炎患者WOMAC和VAS评分的临床研究[J].针灸临床杂志，2015，30（4）：26-28.

[9]徐启武.积极合理治疗椎管内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（11）：481-482.

[10]徐军，杜磊，买正军，等.半椎板开窗镜下微创切除椎管内偏侧髓外硬膜下肿瘤[J].宁夏医科大学学报，2014，36（10）：1175-1177.

[11]范涛，赵新岗，孙鹏，等.显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿瘤（附129例报告）[A]//中华中青年神经外科交流协会学术大会[C].2013：871-875.

[12]李进，黄思庆，鞠延，等.半椎板与全椎板两种径路切除椎管内肿瘤的比较[J].中国神经精神疾病杂志，2007，33（3）：139-142.

[13]王忠，苏宁，张晓军，等.椎管内肿瘤显微切除术中椎板棘突复位技术的应用[A]//2014全国神经损伤大会暨天坛全国神经创伤学术研讨会[C].2014.

[14]应广宇，邢如新，朱永坚，等.椎管内肿瘤行椎板切除与椎板复位重建术对脊柱稳定性影响的初期比较研究[A]//2015浙江省神经外科学学术年会暨浙闽江赣四省神经外科学术交流会论文汇编[C].2015.

[15]石良晨，王岩松.腰椎管硬膜外术后粘连生成及预防研究进展[J].医学临床研究，2015，32（3）：576-578.

（收稿日期：2016-08-11 本文编辑：任 念）