子宫动脉灌注化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床研究

殷金凤　付琼　宋琦

【摘要】 目的：探讨子宫动脉灌注化疗栓塞联合清宫术在治疗剖宫产术后瘢痕妊娠中的临床价值。方法：回顾性分析2009年1月-2014年1月成都市第二人民医院收治的41例CSP患者的临床资料，随机分为介入组和对照组；介入组（22例）采用子宫动脉灌注化疗栓塞联合清宫术进行治疗，对照组（19例）进行药物联合清宫术治疗。结果：介入组均在术后72 h内进行了清宫术，清宫术中出血量为（45.3±8.4）ml，住院（16.4±6.8）d，血β-hCG恢复正常的时间为（17.7±8.6）d，住院费用（15039±1435）元。对照组13例顺利进行了清宫术，术中出血量为（290.3±19.4）ml，住院（26.8±13.2）d，血β-hCG恢复正常的时间为（28.6±7.2）d，住院费用为（5607±786）元；差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组中6例清宫术中大出血，其中2例清宫术中出血大于500 ml，行紧急子宫动脉造影栓塞术，3例行子宫动脉造影栓塞术后，行腹腔镜下病灶切除及子宫修补术；1例出血大于1000 ml，行经腹全子宫切除术。结论：子宫动脉灌注化疗栓塞联合清宫术是治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的一种安全有效的方法，具有手术出血少、住院天数少、创伤小且能有效保留患者的生育能力，值得临床推广。

【关键词】 子宫动脉化療栓塞； 瘢痕妊娠； 清宫术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）34-0003-03

The Application of Uterine Arterial Chemoembolization in the Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section/YIN Jin-feng，FU Qiong，SONG Qi.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：3-5

【Abstract】 Objective：To assess the clinical value of uterine arterial chemoembolization（UACE） combined curettage in treating uterine scar pregnancy after cesarean section.Method：A total of 41 cases with cesarean scar pregnancy，admitted to Chengdu second peoples hospital during the period from Jan.2009 to Jan 2014，were divided into two groups： embolization group（n=22） and control group（n=19）.The embolization group were given UACE combined curettage，and the control group were given drug intervention combined currtage. Result：For embolization group，all patients were accepted curettage within 72 hours ofter UACE，the mean blood loss was （45.3±8.4）ml，the mean hospitalization days was （16.4±6.8）days，and the time for β-hCG levels falling to normal was （17.7±8.6）days，and the mean hospital costs were（15 039±1435）yuan.While for control group，only 13 cases were successfully taken curettage， the mean blood loss in curettage was （290.3±19.4）ml，the mean hospitalization days was （26.8±13.2）days，and the time for β-HCG levels falling to normal was （28.6±7.2）days，and the mean hospital costs were （5607±786）yuan. The difference was statistically significant for two groups （P<0.05）.2 cases of blood loss more than 500 ml，were accepted emergency uterine artery embolization，3 patients were accepted laparoscopic excision and uterine repair after uterine artery embolization，and one case of blood loss was more than 1000 ml in curettage，were taken abdominal hysterectomy.Conclusion：Uterine arterial chemoembolization combined curettage（UACE） is a safe and effective treatment for cesarean section scar pregnancy，with less blood loss，fewer hospitalization days，less invasion and can effectively preserve the fertility of patients.which is worth being used in clinical practice.

【Key words】 Uterine aterial chemoembolization； Uterine scar pregnancy； Curettage

First-authors address：Chengdu Second Peoples Hospital，Chengdu 610017，China

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。诊治不及时，可能会引发大出血，子宫破裂，甚至威胁患者生命[1]。近年来随着剖宫产率的提高及超声诊断技术的进步，其发病率及诊断率明显升高[2-3]。学术界普遍认为，对于CSP应该在早孕期终止妊娠。但到目前为止，尚没有统一的治疗方案。寻求创伤小、保留生育功能与减少器官损伤的CSP治疗方式成为目前临床研究的热点。本文对笔者所在医院2009年1月-2014年1月经子宫动脉灌注化疗栓塞联合清宫术治疗的22例CSP患者临床资料进行回顾性分析，探讨该方法治疗的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月-2014年1月成都市第二人民医院收治的41例CSP患者的臨床资料。41名患者均有停经史，尿妊娠试验阳性或者血hCG升高，38例有不规则阴道出血，其中5例在外院人工流产术中大出血转入笔者所在医院治疗；均通过彩色多普勒超声诊断为子宫下段切口妊娠。CSP的超声诊断标准按照Godin等提出的标准：（1）宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕部位；（3）妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断[4]。将患者分为介入组22例和对照组19例，介入组患者年龄23～42岁，平均（31.2±3.6）岁；停经时间6～14周，平均（8.3±2.6）周；阴道流血持续2～42 d，平均（16.4±2.6）d；患者术前血β-hCG 308.5～28734 U/L，平均（4983.9±1883.7）U/L。对照组年龄22～44岁，平均（30.8±3.2）岁，停经时间6～14周，平均（8.1 ±2.8）周；阴道流血持续5～39 d，平均（17.2±2.3）d；患者术前血β-hCG 422.8～29611 U/L，平均（4882.4±18893.2）U/L。两组患者平均年龄、停经时间、出血时间、血β-HCG值比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 介入组 患者采用子宫动脉灌注化疗栓塞术联合清宫术进行治疗。主要措施：子宫动脉灌注化疗栓塞在DSA监视下进行。化疗栓塞术全过程均在 DSA 设备监视下进行，在征得患者家属同意后对患者进行局部麻醉，用 Seldinger技术对患者右侧股动脉进行穿刺；穿刺成功后安置5 F 动脉导管鞘，经鞘送入 5 F 导管，再经右髂外动脉、腹主动脉对侧髂内动脉选择性进入左侧子宫动脉，对髂内动脉造影，了解子宫动脉粗细、开口走行、迂曲度及供血范围等情况，通过造影确认靶血管，经导管对两侧子宫动脉分别缓慢灌注甲氨蝶呤50 mg，注入成功后再注入1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒直至双侧子宫动脉栓塞灌注栓塞完成后进行造影复查，确认双侧子宫动脉完全栓塞，手术进行中和手术后严密观察患者的血压、心率等生命体征，如出现下腹疼痛加剧、阴道流血增多等症状应紧急处理，子宫灌注化疗栓塞术结束72 h后，在超声引导下对患者行清宫术。

1.2.2 对照组 采用肌内注射甲氨蝶呤，配合口服米非司酮后联合清宫术治疗。主要措施：对患者实行甲氨蝶呤50 mg/m2化疗，同时给予米非司酮口服，25 mg/次，2次/d，连服3 d，每3 d复查血β-hCG，每周复查经阴道彩超，待血hCG小于500 U/L行清宫术。

1.3 观察指标

对两组的手术出血量、住院天数、住院费用、血β-hCG恢复正常的时间及术后并发症进行统计学分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术出血量、住院天数、住院费用、血β-hCG恢复正常时间比较

介入组均顺利进行清宫手术，成功率为100%，手术出血量（45.3±8.4）ml，住院（16.4±6.8）d，住院费用为（15039±1435）元；血hCG恢复正常时间为（17.7±8.6）d。对照组13例顺利进行清宫术，6例清宫术中大出血，其中2例清宫术中出血大于500 ml行紧急子宫动脉造影栓塞术，3例行子宫动脉造影栓塞术后，行腹腔镜下病灶切除及子宫修补术；1例出血大于1000 ml，行经腹全子宫切除术；对照组成功率为68.2%；术中出血量为（290.3±19.4）ml，住院（26.8±13.2）d，住院费用为（5607±786）元，血β-hCG恢复正常时间为（28.6±7.2）d。两组患者治疗成功率、手术出血量、住院天数、血β-hCG恢复正常时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组术后并发症比较

两组患者术后1～3个月月经均来潮。介入组2例术后出现发热，最高体温39.5℃，给予对症治疗后好转。2例出现腹痛给予对症治疗后好转；对照组未见明显并发症出现。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。由于CSP最终可发展为致命性出血，一旦确诊，应尽早干预治疗。治疗目的是杀灭胚胎，排除妊娠物，保留生育功能[5]；治疗方法包括保守治疗和手术治疗。资料报道，CSP直接清宫，可能导致难以控制的子宫出血，子宫切除率达14.2%[6]。故给予适当干预，降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊娠组织与子宫肌壁分离，做好手术准备，再在超声监视下行清宫术，可有效减少子宫穿孔及组织残留的危险[7]。

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，在人体内可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，进而产生抑制作用，对四氢叶酸的生成产生巨大影响，从而对细胞 DNA 的合成起到抑制作用；甲氨蝶呤主要通过对细胞型滋养细胞的增殖产生抑制作用，进而对中间型滋养细胞及合成体产生抑制的效果，最终影响切口妊娠胚胎的正常发育，使其发育过程终止，进而导致其死亡并被吸收。米非司酮可与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而使绒毛组织和蜕膜变性，引起胚胎死亡。两者联合运用，可加速胚胎死亡，从而缩短了住院时间及单种药物的用量，可减少药物副反应。本研究中对照组19例给予甲氨蝶呤肌内注射配伍米非司酮口服，血清β-hCG均有明显下降，降低了胚胎活性。但剖宫产术后瘢痕妊娠孕囊着床于子宫瘢痕处，肌层菲薄，清宫难度大，清宫术中容易出现子宫穿孔及组织残留等并发症。超声引导下行清宫术，根据妊娠物种植部位，重点吸刮病灶部位，大大降低了手术风险及并发症，且一旦发生穿孔等情况可及时发现和处理。本研究中41例患者均待血β-hCG下降后在超声引导下行清宫术，无1例发生子宫穿孔；大大减少了清宫并发症。对照组19例给予药物预处理后，13例成功进行了超声引导下清宫，成功率为68.2%；6例清宫术中大出血，其中2例清宫术中出血大于500 ml行紧急子宫动脉造影栓塞术，3例行子宫动脉造影栓塞术后，行腹腔镜下病灶切除及子宫修补术；1例出血大于1000 ml，行经腹全子宫切除术。药物虽然能降低了胚胎活性，但因为瘢痕妊娠病灶处血供丰富，清宫术中仍存在出血风险，对照组6例清宫术中大出血，5例均采用子宫动脉造影栓塞术紧急止血，保留了患者的生育功能，可见子宫动脉造影栓塞可作为清宫术大出血有效止血的补救措施。

子宫动脉栓塞术自1997年用于治疗产后大出血以来，被认为在治疗妇科出血疾病中已取代外科手术成为首选疗法。Nawroth等[8]最早报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP，联合药物保守治疗成功，并认为该方法可以替代子宫切除控制盆腔出血的方法。随着介入技术的发展和提高，介入在妇科疾病上的运用越来越多；文献[9]认为，UAE联合清宫术与直接清宫术比较，降低了清宫术中出血量及子宫切除率。剖宫产后瘢痕妊娠采用子宫动脉栓塞术预处理后再行清宫术治疗具有以下优点：（1）子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血供，达到了止血的目的；（2）瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；（3）避免了清宫术中及术后可能出现的大出血，降低了手术的难度和风险；（4）栓塞同时子宫动脉灌注MTX，局部血药浓度高，更能有效杀死胚胎及滋养细胞并使其萎缩，治疗效果更为明显。本研究中，介入组22例采用子宫动脉化疗栓塞联合清宫术，均取得了成功，治愈率为100%，无1例清宫术中发生大出血，保留了患者的生育能力；其血β-hCG恢复正常时间、清宫术中出血量及住院时间均明显降低，说明子宫动脉栓塞后清宫比药物治疗后清宫对治疗剖宫产后瘢痕妊娠更安全有效。但介入术后并发症也不容忽视，介入术后可能出现下腹痛、低热、阴道流血、月经过少甚至闭经等严重并发症[10]，本研究中介入组22例中，2例术后出现发热，最高体温39.5℃，给予对症治疗后好转；2例出现腹痛给予对症治疗后好转；22例均在术后1～3月内月经来潮，未出现严重的并发症。本研究认为介入联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠是安全的、有效的方法，具有手术出血少、住院天数少、创伤小、可有效保全患者子宫，手术并发症发生率小等优点，尤其对年轻有生育要求的女性患者意义重大；但介入组费用（15039±1435）元，明显高于对照组，且对设备及技术有较高的要求，在基层医院推广尚需一定的时间。

参考文献

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（收稿日期：2016-08-18）