慢性心力衰竭病人疾病管理研究进展

张学萍，张培影，韩 冰，沈 莹，李志刚



·科研综述·

慢性心力衰竭病人疾病管理研究进展

张学萍，张培影，韩 冰，沈 莹，李志刚

从疾病管理干预措施、疾病管理模式两个方面对慢性心力衰竭病人的疾病管理进行了介绍，具体从心力衰竭治疗小组的成立、心力衰竭门诊的建立、电话随访系统的应用、家庭访视、家庭远程监护、病人的自我护理行为、以家庭为中心的干预、以社区为单位的管理、医院-社区联合的病人系统管理等方面进行了综述。

慢性心力衰竭；疾病管理；治疗小组；心力衰竭门诊；电话随访；家庭访视；远程监护；自我护理

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病发展的最后阶段。2012年欧洲心脏学会心力衰竭诊治指南明确指出：慢性心力衰竭需要在多种药物治疗的同时进行非药物治疗，如控制心血管病的危险因素、改善生活方式等[1]。由于心力衰竭诊治指南的推广，病人住院期间的治疗标准化，但因医疗体制、经济条件及个人因素(如依从性差、主动随诊率低) 等原因，病人出院后得不到连续、有效的康复治疗，导致病情反复，使病人的生活质量受到严重影响，而且也极大地浪费了医疗资源。为解决慢性心力衰竭病人长期综合治疗的难题，国内外提出了心力衰竭的多种管理策略。疾病管理通过加强医生与病人之间的沟通，推行标准化医疗服务，提高病人的医疗知识和改变病人的生活方式来预防和控制慢性疾病的发展与蔓延。2009 年美国成人心力衰竭诊疗指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是将其视为一种横跨家庭以及门诊和医院的慢性疾病，需要多学科系统解决[2]。慢性心力衰竭的疾病管理能改善病人的生活质量，降低再入院率，减少医疗资源的浪费等[3-5]。与发达国家相比，我国慢性心力衰竭病人出院后的延续性管理起步较晚[6]，现就慢性心力衰竭疾病管理干预措施的研究及进展进行综述。

1 疾病管理干预措施

1.1 心力衰竭治疗小组的成立 余秀琼等[7]提出：组织专门的团队关注慢性心力衰竭病人，建立心力衰竭现代治疗与服务模式。小组成员：①心血管病专科医生，负责疾病的整个诊治过程，是这个模式的核心人物；②疾病管理者、护士，主要负责对病人进行健康教育、自我护理、追踪随访等工作，还负责筛选病人进入管理模式；③药剂师、理疗师、营养师，主要负责提高病人对医疗行为的依从性，如规范服药、改善生活方式等，强化相关治疗小组成员的专业培训。

1.2 心力衰竭门诊的建立 慢性心力衰竭的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗是主要措施。心力衰竭门诊是疾病管理的一个主要部门，建立心力衰竭门诊旨在通过提高随访率达到规范心力衰竭病人的药物治疗，减少慢性心力衰竭急性发作及病情恶化次数。病人在心力衰竭门诊得到专病医师诊治，门诊为病人提供治疗药物调整、病人和家庭成员咨询等。既往研究证实，心力衰竭病人服用的药物剂量与其预后相关[2]。Akosah等[8]对出院后心力衰竭病人进行门诊随访,3个月时再住院和死亡联合终点降低了20%， 1年后降低了22%。研究认为：第1次出院后随即进行心力衰竭门诊随访的慢性心力衰竭病人预后较好[9]。

1.3 电话随访系统的应用 为使病人在门诊或出院后仍能继续接受与疾病有关的医疗服务，通过电话定期对心力衰竭病人进行随访是有效的干预措施之一。电话干预的内容一般包括症状评估、生活方式指导、规范药物的使用、健康教育和情感支持等。有研究者设计了《标准电话访问手稿》，其内容涉及上述所有方面，在临床试验中取得了一定效果[10]。国外研究认为：电话干预在心力衰竭疾病管理模式中已成为一种有用的工具，它能提高病人的自我管理能力、降低再入院率[11]。此外，还能提高病人的依从性、改善病人的行为方式。张素超等[12]对出院的心力衰竭病人进行多次电话随访结果发现：慢性心力衰竭病人再住院次数及住院天数均降低。另外，刘庚等[13]研究发现：对慢性心力衰竭病人进行电话随访可提高病人疾病知识水平和生活质量。

1.4 家庭访视 家庭访视是病人出院后管理的重要环节。有研究表明：慢性病病人随着受教育时间的推移，在遵医行为、自护能力等方面有下降的趋势[14]。老年慢性心力衰竭病人随着年龄的增加，其生理、心理和社会功能均逐渐走向衰退，记忆力明显减退，出院后对医嘱往往不能完全依从，多数病人出院后忽视自我管理的监测,缺乏自我控制与预防的能力，使再次入院率、病死率增加。邵蓉芳等[15]研究指出：适时的家庭护理干预可以通过提示、强化等方式，提高病人的认知能力。此外，适时有效的家庭访视可使病人在家庭环境中更深刻地表达自己的感受和担忧等，对病人疾病进行有关指导，包含药物治疗指导、心理疏导以及行为方式干预指导等，帮助病人和家属找出慢性心力衰竭发生、发展的规律和主要诱发因素，并针对性地采取相应的干预措施，减少或避免诱发因素的发生，改善心功能。

1.5 家庭远程监护 远程监护是使用现代沟通工具监护临床对象的一种管理工具[16]。现代心脏远程监测系统的基本工作原理为：病人随身佩带的心脏监护仪带有远程监测功能，通过数据发射器将监测数据以无线或有线的方式发送到数据处理中心，经过分类处理后的数据上传到网络数据工作站，医护人员通过浏览这些数据对病人做出相应指导。这种管理模式在国外已逐渐应用到慢性病的管理中，慢性心力衰竭病人应用后已取得较好的效果。国外研究通过对远程监护的14个随机对照实验进行一项Meta分析后认为:远程监护能使慢性心力衰竭病人的再住院率降低， 同时病死率下降[17]。在国内因受到经济、科技及通信设施等多个因素的影响，其使用受到限制，国内目前心力衰竭远程监护研究报道较少。

1.6 病人的自我护理行为 慢性心力衰竭病人自我护理行为是一种建立在对疾病有所认知基础上的行为模式，包括药物维持治疗、日常饮食、康复锻炼、合理判断自身症状及决策、日常自我检查等要素[18-19]，慢性心力衰竭病人监测重点为体重、液体和盐的摄入量、有无水肿及呼吸困难、药物依从性、运动康复程序等。Riegel等[20]对2 082例发达国家和发展中国家的心力衰竭病人自我护理行为调查结果显示：多数病人的自我护理能力欠缺。邵欣等[21]使用欧洲心力衰竭自我护理行为量表中文版(EHFScBS)，对我国慢性心力衰竭病人的自我护理行为进行研究也得出相同结论。慢性心力衰竭病人存在的问题集中表现为对疾病的知晓率低，在症状识别和治疗上存在认知误区，预防保健知识缺乏。国外对心力衰竭病人自我护理行为干预研究开展的较早，其干预内容多以理论框架为基础，包括罗伊适应模式、教育学方法、健康教育模式和健康信念模式等[22]。干预方式也多种多样，除了采取口头宣教，使用健康宣教手册、指南或录像等，还采取了家访和电话随访等策略。目前，国内已开展了部分对心力衰竭病人自我护理行为干预的研究。汪金珍等[23]对553例慢性心力衰竭病人分组进行护理干预，干预组采用多种形式的健康教育方式，包括一对一讲解知识、集中授课及出院随访等；对照组采用病人自学慢性心力衰竭相关知识的方式，结果干预组病人对相关知识掌握情况和依从性明显高于对照组，再住院率和心力衰竭病死率明显低于对照组，说明慢性心力衰竭病人通过院内外多形式健康教育，可明显提高病人心脏功能及生存质量。韩彦菊[24]对102例心力衰竭病人进行早期护理干预，开展健康教育，增加病人对心力衰竭防治知识的认知水平和对治疗的依从性，提高自我护理能力。许孝芝[25]对30例慢性心力衰竭病人除做好住院期间常规护理及宣教外，出院后继续进行随访指导，发现病人出院后6个月自我护理能力提高，再入院次数减少。多项研究证实：提高慢性心力衰竭病人的自我护理行为可以有效控制心力衰竭的复发和恶化，减少再住院次数并降低病死率和医疗费用，改善生活质量[26-29]。

2 疾病管理模式

2.1 以家庭为中心的干预 家庭护理干预是以病人为中心，把家属和照顾者纳入健康教育的范畴，鼓励家庭成员共同参与疾病管理，由专业医务人员定期随访观察的家庭康复治疗模式。家庭是社会支持的重要来源，家庭成员的参与和支持在病人自我护理和疾病控制方面扮演着重要角色，影响病人自我护理的成功和行为改变的稳定性[30]。慢性心力衰竭病人经过住院治疗病情稳定后，绝大部分病人在家中休养，但大多数家庭和照顾者对疾病症状和治疗知识了解较少，不知道怎样做是对病人有益的，或者说不知道怎样去支持和鼓励病人进行自我护理。钱海兰等[31]通过对小区慢性心力衰竭病人家庭照顾者心力衰竭知识水平现状进行调查显示：照顾者的心力衰竭知识水平较低，照顾能力普遍偏低。Shahriari等[32]通过发放自我护理指导手册和阶段性教育培训对62例慢性心力衰竭病人实施了为期1个月的家庭干预，研究结果显示：通过对照顾者进行干预，病人自我护理行为得分显著提高，病人获得的家庭支持越多，自我护理行为的依从性越好，其自我护理能力的提升与照顾者得到了有效的交流技能有关。国内对心力衰竭病人进行家庭干预得出的结论大多数与国外一致，认为家庭成员的参与有助于心力衰竭病人躯体、心理、情绪及生活质量方面的改善，可以有效降低再入院率[33]。

2.2 以社区为单位的管理 慢性心力衰竭的社区管理模式是指以慢性心力衰竭病人居住的社区为基本单位， 建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。在亚洲，以社区为单位的管理模式较常见且较实用[34]。我国由于综合国情、经济等因素，已有部分地区开展了社区管理模式。通过社区系列干预措施，不论病人是住院还是在家治疗均能得到连续、系统、因人而异的治疗。多数研究认为：以社区为单位的慢性心力衰竭管理模式能提高病人生活质量、减少住院率、提高药物治疗的依从性等[35-37]。慢性心力衰竭的社区管理模式具有方便、快捷等特点，节约了医疗成本，在一定程度上缓解了百姓“看病难、看病贵”的问题[38],但是容易受社区医生诊疗水平的影响。

2.3 以医院-社区联合的病人系统管理 慢性心力衰竭病人需要规范、全程的系统干预和管理，很多地区逐步开展了医院与社区卫生机构联合的疾病管理模式，在提高社区医生诊疗水平的同时，加大社区医生与病人的交流，并以三级甲等医院为坚强后盾，对于部分住院病人，采取双向转诊，既充分利用了社区医院的医疗资源，又发挥了三级甲等医院的技术优势，医院与社区间的服务相互衔接，强调发挥社区后续服务作用，构建医院、社区、病人共同参与的心力衰竭照护服务模式，有效提高了病人的治疗依从性和生活质量，并降低了心血管病事件的发生率[39]。

3 小结

针对慢性心力衰竭病人需长期综合治疗的难题，国内外提出了多种管理策略。在心力衰竭的疾病管理受到了日益重视的同时，对于如何选择更为合理、有效、经济的疾病管理模式依旧是一个莫衷一是的问题。目前，国内外没有一个统一、公众认可的管理模式，多数研究仅涉及一种或少数几种措施的使用，而各种措施的有机结合应用则少见报道；再者，多数研究为一家医院独立完成，对于心力衰竭这样一种高发的慢性疾病来讲，一家医院的力量往往难以为广大病人提供持续的、全方位的诊疗、随访与监护服务。我国的医疗管理体制、社会文化背景及经济发展状况等与欧美国家存在着很大差异，所以国外的经验并不一定适用于国内的现状，探索适应中国国情的心力衰竭疾病管理模式及流程意义重大。

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(本文编辑张建华)

Research progress on disease management in patients with chronic heart failure

Zhang Xueping,Zhang Peiying,Han Bing，etal

(Xuzhou Central Hospital,Jiangsu 221009 China)

It introduced the disease management of patients with chronic heart failure from the aspects of disease management interventions and disease management models,especially from the establishment of the treatment group of heart failure,the establishment of heart failure clinics,the application of telephone follow-up system,family visit,family Remote care,patient self-care behavior,family-centered intervention,community-based management,hospital-community patient system management,and so on.

chronic heart failure;disease management；treatment group；heart failure clinics；telephone follow-up；family visit；remote care;self-care

江苏省科技项目，编号：BE2015624。

张学萍,主任护师，本科，单位：221009，江苏省，徐州市中心医院；张培影(通讯作者)、韩冰、沈莹、李志刚单位：221009，江苏省，徐州市中心医院。

信息 张学萍，张培影，韩冰，等.慢性心力衰竭病人疾病管理研究进展[J].护理研究，2017，31(18)：2177-2179.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.001

1009-6493(2017)18-2177-03

2016-07-07；

2017-05-31)