原发性胰腺淋巴瘤26例诊疗分析

谢家泰，傅鸿亮，曾志荣，崔毅，刘思纯，王亮

(1.福建医科大学附属三明第一医院消化内科，福建 三明 365000；2.福建医科大学附属三明第一医院肿瘤外科，福建 三明 365000；3.中山大学附属第一医院消化科，广东 广州 510080；4.中山大学附属第一医院胃肠胰外科，广东 广州 510080)

原发性胰腺淋巴瘤26例诊疗分析

谢家泰1，傅鸿亮2，曾志荣3，崔毅3，刘思纯3，王亮4

(1.福建医科大学附属三明第一医院消化内科，福建 三明 365000；2.福建医科大学附属三明第一医院肿瘤外科，福建 三明 365000；3.中山大学附属第一医院消化科，广东 广州 510080；4.中山大学附属第一医院胃肠胰外科，广东 广州 510080)

目的提高原发性胰腺淋巴瘤的诊疗水平。方法回顾性分析2006年1月至2016年1月间在福建医科大学附属三明第一医院和中山大学附属第一医院经病理和免疫组化检查确诊的26例原发性胰腺淋巴瘤患者的临床病理资料。结果本组26例患者临床表现以中上腹痛、体重减轻、腹部包块、黄疸为主。血清糖链抗原19-9 (CA19-9)、糖类抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均正常，影像学检查包块位于胰头21例，胰体3例，胰尾1例，1例为胰腺弥漫性分布。24例误诊为胰腺癌，2例误诊为胰腺结核。16例行胰腺细针穿刺活检术，10例行剖腹探查、组织活检术，26例均确诊为胰腺B细胞型非霍奇金淋巴瘤。12例行Whipple手术，4例行胰体尾切除术，1例行胰腺125I粒子植入术，9例予单纯化疗，125I粒子植入治疗或手术者术后再行化疗。随访生存期10～82个月不等。结论原发性胰腺淋巴瘤临床及影像学表现无特异性，易与胰腺癌和胰腺结核相混淆，对于血清主要肿瘤指标正常的胰腺肿瘤患者应行穿刺活检术或手术病理活检，以免延误诊治。

胰腺肿瘤；原发性；淋巴瘤；非霍奇金；诊断；治疗学

原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma，PPL)是指起源于胰腺或仅侵犯胰腺及区域淋巴结的胰腺恶性肿瘤，临床及影像学表现缺乏特异性，常被误诊为胰腺癌或胰腺结核，从而延误治疗[1]。为提高对本病的诊疗水平，笔者对2006年1月至2016年1月期间在福建医科大学附属三明第一医院和中山大学附属第一医院经病理检查确诊的26例PPL患者的临床病例资料进行系统性回顾分析，具体总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例PPL患者，男性18例，女性8例，年龄33～77岁，平均(53.6±13.5)岁，占同期收治3 625例胰腺恶性肿瘤患者的0.72%。19例患者反复发作中上腹疼痛，17例体质量减轻，最多者减轻11.6 kg，13例上腹部可触及包块，10例伴有皮肤巩膜黄染，3例反复乏力、盗汗、腰背部酸痛，其中2例伴有肺部陈旧性结核病灶，均无肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。所有患者血常规、骨髓像正常，血清糖链抗原CA19-9(CA19-9)、糖类抗原CA125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均正常。影像学检查发现肿瘤位于胰头21例，胰体3例，胰尾1例，1例为胰腺弥漫性分布；22例发现腹膜后淋巴结肿大，1例局部浸润横结肠，未见腹腔淋巴结和纵隔淋巴结肿大，无远处转移；肿瘤最小为2.9 cm×2.1 cm。24例被误诊为胰腺癌，2例被误诊为胰腺结核。

1.2 病理和免疫组化 16例行胰腺细针穿刺活检诊断为胰腺淋巴瘤，10例行剖腹探查、组织活检术后诊断。26例均经病理和免疫组化检查诊断为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。

1.3 治疗方法 12例行Whipple手术治疗，4例行胰体尾切除术，1例全胰腺弥漫性分布者行125I粒子植入治疗，9例行单纯化疗。125I粒子植入或手术者术后予加用化疗。本组有21例患者行CHOP(环磷酰胺750 mg/m2、多柔比星50 mg/m2、长春新碱1.4 mg/m2，以上三药均于第1天静脉注射，泼尼松60 mg/m2第1～5天口服)，5例行RCHOP方案化疗（反复发作或难治性患者加用美罗华375 mg/m2，每周期化疗前1 d静脉滴注）。每3～4周重复一个疗程，共2～8个疗程。

2 结 果

本组4例肿瘤体积较小，无局部淋巴结转移和周围组织浸润，肿瘤获得根治性切除，术后予化疗3～6个疗程预防复发；12例体积较大，腹膜后淋巴结受累（其中1例伴局部横结肠浸润）不能手术完全切除，加用6～8个疗程化疗，1例全胰腺弥漫性分布行胰腺125I植入治疗后再化疗2个疗程后复查胰腺CT示胰腺体积明显缩小，9例无法手术者单纯行化疗后复查CT肿瘤均有不同程度缩小。随访生存期10～82个月不等。

3 讨 论

PPL较罕见，占胰腺恶性肿瘤的0.16%～4.9%[2-3]。本组占0.72%，好发年龄为35～75岁，本组最小33岁，最大77岁，男性发病率高于女性。肿瘤好发于胰头，本组患者肿瘤位于胰头者为80.8%，主要病理类型为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，T细胞淋巴瘤非常罕见[4]，本组26例患者全部为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，临床表现包括中上腹痛、体重减轻、腹部包块、黄疸、恶心呕吐、乏力纳差等，其中以中上腹痛、腹部包块、体重减轻和黄疸最常见，发热少见，这和其他部位非霍奇金淋巴瘤不同，本组患者19例反复发作中上腹痛，17例体重减轻，13例上腹部可触及包块，10例伴有皮肤巩膜黄染，3例反复乏力、盗汗、腰背部酸痛，其中2例因伴有肺部陈旧性结核病灶且CT表现不典型被误诊为胰腺结核，与文献报道基本一致[5]。

在实验室主要肿瘤指标检查方面，PPL患者血清CA19-9、CA125、CEA多在正常范围，这点对于胰腺常见包块的鉴别诊断有一定价值，本组病例中CA19-9、CA125、CEA无一例增高。

在影像学表现上，PPL可表现为胰管中断或狭窄，一般不出现胰管扩张，这与胰腺淋巴瘤质地较软、肿瘤并非起源于胰腺导管上皮细胞、胰管本身较少受累相关，腹膜后淋巴结常可受累，本组有22例受累。如CT或MRI见较大胰腺肿块(短径＞6 cm)，胰管不扩张或仅轻度扩张，与周围大血管紧密相邻，但无浸润、包绕，且中上腹部可扪及巨大包块者应高度怀疑胰腺恶性淋巴瘤[5-6]，可在B超、超声内镜或CT定位下细针穿刺或剖腹探查组织病理活检明确诊断。

PPL的临床表现及影像学特征与胰腺癌有诸多类似之处，其CT、MRI的表现并不特异［6］，容易误诊，李庆东等[7]报道2例PPL患者术前均被误诊为胰腺癌，本研究中CT或MRI显示肿瘤位于胰头者多见，部分病例胰管见扩张，24例在细针穿刺或剖腹探查活检前均被误诊为胰腺癌，临床上二者的治疗方法和预后有很大差异，因此两者的鉴别诊断显得特别重要。PPL最终确诊依靠病理活检，可在超声或CT引导下经皮细针穿刺，超声内镜下经胃后壁或十二指肠细针穿刺活检[8-9]明确诊断。穿刺活检较手术剖腹活检损伤小，但可能因为活检组织过少或操作者、病理医师的经验欠缺导致误诊和漏诊，尤其是采用细针穿刺取材者，本研究16例患者采用细针穿刺活检，行病理和免疫组化检查均为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。穿刺活检失败时，剖腹探查对PPL的确诊就非常必要，术中对胰腺肿块和肿大淋巴结进行活检最有价值，本组有10例患者行剖腹探查病理活检后确诊。

恶性淋巴瘤的标准治疗方法是药物化疗，临床上多采用CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)为主的化疗方案，完全缓解率为51%～54%，长期无病生存率约为49%，但对某些淋巴瘤效果欠佳[10]。刘宇[11]报道CHOP方案联合美罗华(利妥昔单抗) (RCHOP方案)治疗难治性或复发性B细胞型非霍奇金淋巴瘤可以明显提高化疗效果，利妥昔单抗与B淋巴细胞膜上的CD20抗原特异性结合后启动介导B细胞溶解的细胞免疫反应，从而杀死肿瘤细胞，本组5例难治性或反复发作患者加用美罗华后均获得满意疗效。CHOP方案治疗B细胞型非何奇金淋巴瘤一般均给予6个疗程，完全缓解后至少加2个疗程，本组患者多数行6个疗程，1例因患者较衰弱无法耐受只行2个疗程，5例难治或复发者行7～8个疗程。胰腺肿瘤125I粒子植入治疗机理是在计算机治疗计划系统的指导下，术中将125I放射性粒子直接植入到瘤体中，125I核素释放低能量伽玛射线而杀伤肿瘤细胞。肿瘤内放射性粒子的剂量分布与肿瘤本身形态高度一致，降低了胰腺周围正常组织的放射损伤。此法具有疗效好、安全性高、并发症少、住院时间短等优点，给手术后复发和失去手术机会的患者提供了新的治疗途径。本组1例肿瘤全胰腺弥漫性分布者因手术难度大、手术并发症多，而行胰腺内125I植入治疗取得较好疗效。以往认为胰腺处于腹膜后，紧邻大血管，手术难度高、风险大，术后生存率低，但随着胰腺手术越来越精细，手术的并发症逐步下降，生存率逐步升高。PPL患者如仅有胰腺受累应行根治性切除加术后化疗，其预后较单纯行化疗者明显改善；区域淋巴结受累的患者应行手术切除病灶和局部淋巴结清扫，术后再加以严格的化疗，以期获得较长时间的无病生存期；对于术前无法确诊病例，也可以行外科剖腹探查，以便明确诊断并进一步手术治疗，配合术后化疗，以获得长期缓解。本研究16例行手术，1例行胰腺125I植入治疗，后予CHOP或RCHOP方案化疗取得满意疗效。

总之，PPL是一种临床罕见病，常误诊为胰腺癌或胰腺结核，其生存期要远高于胰腺癌，CT或MRI检查可作为重要的诊断参考，确诊有赖于超声、超声内镜或CT引导下穿刺活检，穿刺失败者则可行剖腹探查术，获取组织后行病理和免疫组化检查确诊。外科手术切除、125I植入治疗后严格行CHOP或RCHOP方案化疗能明显改善患者预后。

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[5]王永超,李强.原发性胰腺淋巴瘤的临床分析及与胰腺癌的鉴别[J].中国肿瘤临床,2014,41(2):113-116.

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[7]李庆东,余维倩,邓和军,等.2例罕见的原发性胰腺淋巴瘤[J].检验医学与临床,2013,10(19):2640-2641.

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[11]刘宇.美罗华联合化疗治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤的疗效评价[J].中国实用医药,2014,9(1):166-167.

R733.4

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1003—6350（2017）01—0134—02

2016-06-14)

谢家泰。E-mail：xjt1333@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.043