冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病变的同期手术治疗

陈浩，刘伟，周隆书，王宏宇，姜明泽，曹建军

（湖北医药学院附属东风医院心胸大血管外科，湖北 十堰442008）

冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病变的同期手术治疗

陈浩，刘伟，周隆书，王宏宇，姜明泽，曹建军

（湖北医药学院附属东风医院心胸大血管外科，湖北 十堰442008）

目的 总结冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病变的外科治疗经验和方法。方法 对2007年1月至2016年5月湖北医药学院附属东风医院收治的22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病变患者，均在体外循环下行冠脉旁路移植术、二尖瓣置换或成形术和室壁瘤切除术；均采用左乳内动脉与前降支吻合，移植旁路血管1～3支/例。比较术前、术后早期及晚期患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVEDD)、心功能等指标。结果 所有患者均手术成功。术后1例因多器官功能障碍死亡，1例因术后低心排综合征死亡，其余20例均痊愈出院。5例患者出现肾功能不全；IABP使用8例，使用时间(61.5±17.2)h。术后血胸再次开胸止血1例。随访19例，1例失访，1例术后2年猝死。随访显示术后2周、术后1年，患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVEDD)、心功能均明显改善。结论 冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病变患者实行心室腔、血管、瓣膜的全面的外科处理，临床疗效满意。

冠心病；室壁瘤；瓣膜病变；冠状动脉旁路移植术；左室成形

心肌梗死后常常并发左心室室壁瘤形成，文献报道其发生的概率高达10%～35%[1]，部分冠心病患者常合并有严重的二尖瓣病变，上述三种病理改变均能导致心功能衰竭。因此，在冠心病合并室壁瘤、二尖瓣病变的治疗过程中要实现一体化的治疗方案：冠脉搭桥实现冠状动脉再血管化，室壁瘤切除实现左心室功能及形态重建，二尖瓣置换或二尖瓣成形术实现瓣膜结构重建及功能恢复[2-3]。2007年1月至2016年5月，湖北医药学院附属东风医院心胸大血管外科共对22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病变患者施行同期手术治疗，疗效满意，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料22例患者中男性14例，女性8例；年龄45～75岁，平均(59.2±6.1)岁；体质量41～84 kg，平均(63±11.2)kg；二尖瓣中重度狭窄6例，二尖瓣中重度返流16例；三尖瓣关闭不全6例。合并高血压病14例，合并糖尿病6例；所有患者均有活动后胸痛、气促乏力的临床症状，心电图均有心梗表现。21例患者术前经心脏彩超诊断为室壁瘤，1例患者术中发现左心室矛盾运动诊断；合并室壁瘤附壁血栓5例。术前心功能分级(NYHA分级)Ⅱ级3例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，平均为(3.05±0.59)级。术前心脏彩超评估：左心室射血分数(LVEF)为24%～56%，平均为(33.57±9.24)%；左心室舒张末直径平均(65.45±7.51)mm。术前行冠脉造影，以左主干狭窄＞50%、其余冠状动脉狭窄＞75%作为需血运重建标准，前降支单支病变2例，冠脉2支病变6例，冠脉多支病变14例。手术时间距最近一次心梗时间4～56周，平均(16±9.32)周。

1.2 手术方法 全组病例均在气管插管全麻下采用前胸正中切口，在中低温体外循环下进行手术。本组患者均切开左侧纵膈胸膜获取左乳内动脉(LIMA)，并将LIMA与前降支吻合；开放获取大隐静脉18例，腔镜获取大隐静脉4例。“I”形切开心包后探查室壁瘤的解剖部位及形态，与术前心脏彩超结果对比以确定手术方式(若室壁瘤与心包有致密粘连，需建立体外循环后再进行探查及粘连分离)。常规建立体外循环，阻断升主动脉后经主动脉根部插管灌注心脏停搏液，先行大隐静脉近心端与狭窄冠状动脉远端吻合，再将LIMA与左前降支端侧吻合；再切开右心房，经房间隔切口行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术，后再行室壁瘤切除术。心脏复跳后行大隐静脉与升主动脉吻合，如合并三尖瓣中重度关闭不全，则行三尖瓣成形术。根据室壁瘤体大小采取不同的手术方式：瘤体直径＜50 mm时行“三明治”法改良闭式折叠术(瘤体长轴两外缘覆盖长度合适毛毡片条，以2～0 Prolene线双重连续缝合夹闭瘤体；缝针于瘤壁外正常心肌组织，进针点、出针点均需在毡条上，以避免缝线切割心肌组织导致出血)，瘤体直径＞50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成时行Dor标准术式(在瘤体中央沿左心室长轴切开，取出瘤体内附壁血栓，梗死区域与正常心肌组织呈“红白”交界，沿此交界线以2～0 Prolene线将室壁瘤体颈部环缩至2～3 cm，采用2～0 Prolene线连续缝合法将大小合适涤纶补片固定于环缩口；室壁瘤外口则采用“三明治”法缝闭)[4]。

1.3 观察指标 心功能分级采用NYHA分级进行评估；左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVEDD)采用术前1 d心脏彩超测量值。术后进行门诊复查及电话随访；术后2周及术后一年分别进行心功能分级评估，复查心脏彩超。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，手术前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况 所有患者均成功手术，其中二尖瓣成形3例，二尖瓣机械瓣置换术10例，二尖瓣生物瓣置换术9例；三尖瓣硬成形环成形术4例，Devega成形术5例。“三明治”法室壁瘤折叠术9例，Dor标准术式13例。冠状动脉移植血管1～3支，均行采用LIMA与前降支吻合；主动脉阻断时间(112.6±19.5)min，体外循环时间(151.3±32.7)min，均行心表临时起搏器植入术。1例患者术后4 h因进行性血胸再次开胸止血。术前行主动脉球囊反搏(IABP)2例，术中心脏复跳后行IABP 2例，术后行IABP 4例，IABP使用时间(61.5±17.2)h，1例无法脱离IABP于术后第6天死亡，其余均顺利脱离IABP；5例患者术后出现肾功能不全，经透析治疗后治愈；并发严重肺部感染3例，经敏感抗生素治疗后治愈；术后房颤8例、室性早搏3例，药物治疗后好转。术后抗凝采用拜阿司匹林联合华法林，有消化道溃疡、消化道出血者采用波立维联合华法林，INR值控制在1.8～2.3；术后消化道出血2例，改变抗凝方案、对症治疗后好转；术后复查心脏彩超示人工瓣膜工作启闭良好，无卡瓣、瓣周漏、人工瓣感染等。

2.2 随访情况1例术后第6天死亡，1例术后18 d因多器官功能衰竭死亡。术后定期随访，随访19例，1例失访，1例术后2年猝死。

2.3 手术前后心功能相关指标比较 术后2周和1年分别进行心功能分级评估，复查心脏彩超测定LVEF、LVEDD值，见表1。

表1 手术前后心功能相关指标比较(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术前比较，bP＜0.05。

指标 例数LVEF(%)LVEDD(mm)心功能分级术前术后2周术后1年22 20 19 33.57±9.24 46.31±8.36a56.32±7.18b65.45±7.51 53.39±5.96a49.83±6.28b3.05±0.59 1.94±0.58a1.58±0.64b

3 讨论

心肌梗死后患者的死亡率升高，生存质量下降，主要是心梗后常合并多种并发症，如左心室室壁瘤形成、缺血性二尖瓣关闭不全等，导致心功能下降，死亡率上升，严重影响预后[5]。同时，部分心梗患者本身合并有风湿性心脏病或是瓣膜退行性病变导致的中重度二尖瓣狭窄或关闭不全，加重心脏功能的衰竭。同期手术治疗可以矫正导致心衰的各种病理生理结构，是冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病变的患者的最有效治疗方式。冠脉搭桥实现冠状动脉再血管化，室壁瘤切除实现左心室功能及形态重建，二尖瓣置换或二尖瓣成形术重现生理状态血流动力学，这种一体化的手术方案实现了心室腔(ventricle)、血管(vessel)、瓣膜(vavle)的全面的外科处理，称之为3V手术[2，6-7]。但常常因左心室扩大明显、心功能衰竭、手术时间长、手术步骤繁多等原因，导致手术难度大、术后并发症多，围手术期死亡率升高。因此，选择合适的手术时机和手术方式、合理的术后处理措施，是解决上述难题的关键。

左心室室壁瘤引起左心室形态及功能的异常改变，导致各种危害：譬如室性心律失常，体循环栓塞，心包填塞等，患者的5年生存率在55%左右，显著低于不合并室壁瘤患者[5，8]。经典狭义室壁瘤主要表现为疤痕组织、局部薄壁囊袋状瘤体形成，是明确的手术指征。但目前将无收缩功能、无运动状态、无室壁变薄、心肌表面正常等定义为广义室壁瘤，因其导致左心室容积扩大、左室舒张末期容积指数显著增高，引起心衰，同样应该首选手术治疗[9]。心肌梗死6～8周后，心肌纤维组织逐渐取代梗死灶内肉芽组织[9]，3个月后形成相对牢固的疤痕组织利于外科缝合，因此多数学者将室壁瘤合适的手术时机定义为心梗后3个月[10]。然而，部分患者频发心绞痛，药物无法缓解，需尽早手术治疗，我们通常将时间窗定为心梗4周后，此时心肌梗死区域与正常心肌组织分界清楚(红白交界线)。但心梗后4周疤痕组织尚未形成，心肌仍有炎性反应，缝合后心肌撕裂风险高，故笔者采用“三明治”缝合法减少心肌撕裂出血风险。本研究随访结果显示改良“三明治”缝合法可以为心梗3个月内室壁瘤患者提供更宽松的手术时间窗，提高手术安全性，减少术后并发症。

经典的室壁瘤手术方式包括闭式折叠术、标准线性修补术、Jadene技术、Dor标准术式[11]。我们根据室壁瘤体大小采取不同的手术方式：瘤体直径＜50 mm时行“三明治”法改良闭式折叠术[12]，瘤体直径＞50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成时行Dor标准术式。随着外科手术技巧、体外循环技术、围手术期处理水平的不断提高，在临床再次得以应用，研究显示取得满意的治疗效果[13-14]。同时，对于不合并瓣膜病变者可以采用非体外循环下行闭式折叠术，适合于高龄高危、有体外循环禁忌的患者，而随访显示其中期疗效满意[15]。结合本组研究，“三明治”法改良闭式折叠术具有手术操作简单、无需切开左心室、手术创伤小、减少体外循环时间等优点，能有效的处理较小室壁瘤。

对于合并有室壁瘤附壁血栓形成及较大室壁瘤，采用Dor标准术式，也是目前治疗室壁瘤的主要手术方式：切除室壁瘤，消除瘤体破裂出血、心包填塞的可能；左心室几何重建，形态更趋生理，血流动力学更稳定，取得满意的治疗效果[16]。本研究中共有13例采用Dor标准术式，附壁血栓形成3例。本组病例控制环缩口补片的大小在2～3 cm，避免了补片环缩及反常运动[4]，效果满意。

风湿性瓣膜病变首选二尖瓣置换。对于退行性病变、缺血性二尖瓣中重度关闭不全患者可综合考虑选择二尖瓣成形或二尖瓣置换术。本组研究多采用二尖瓣置换术，术中保留部分后瓣及瓣下装置，尽可能改善左心室功能。对于术后抗凝方案的选择，早期方案：术后一年内口服波立维、拜阿司匹林、华法林三联抗凝，继而予以波立维、华法林抗凝，将INR值控制在1.8～2.3。中后期病例采用拜阿司匹林联合华法林抗凝，如有消化性溃疡则以波立维代替拜阿司匹林。1例术后7 d、1例术后2个月出现上消化道出血，予以停用抗凝药物、抑酸等治疗后好转。

低心排综合征是常见并发症，包括术中体外循环脱机困难和术后心功能衰竭。IABP是治疗低心排综合征的有效措施，可增加冠脉血流、促进心功能恢复、降低术后并发症的发生几率及种类，促进术后康复[17]。文献报道个别心脏中心IABP在室壁瘤手术中使用率高达55.26%[13]。本研究中，术前行IABP 2例，术中心脏复跳后行IABP 2例，术后行IABP 4例。早期1例患者术后低心排综合征，经多种大剂量强心药物治疗后仍不能改善，循环不稳定时才植入IABP，最终患者不能脱离IABP而死亡，本研究中后期采取更积极的观念使用IABP：术前患者心功能低下，LVEF≤30%者，进入手术室后就使用IABP，可以减少开胸、游离LIMA过程中心跳骤停的发生概率；术中体外循环脱机困难就果断采用IABP；术后需联合多种强心药物，且剂量有不断增加趋势，在循环稳定时就使用IABP。本研究后期病例中患者均能顺利脱离IABP，并可减少呼吸机使用时间，减少ICU滞留时间，有助于减轻术后感染、肾功能不全等并发症。

冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病变时，经术前积极准备，采用“3V”术式同期治疗，结合合理的术后处理措施，可取得满意的治疗效果。

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R541.4

B

1003—6350（2017）02—0284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.037

2016-08-02)

湖北省教育厅指导项目(编号：B2016137)；湖北省十堰市科技局引导性项目(编号：16Y67、15Y49)

曹建军。E-mail：44079086@qq.com