中医药治疗深静脉血栓形成迁延期研究进展※

方汝雪 闫翠娜 刘桂珍

(上海中医药大学附属普陀医院康复科，上海 200062)

中医药治疗深静脉血栓形成迁延期研究进展※

方汝雪 闫翠娜 刘桂珍△

(上海中医药大学附属普陀医院康复科，上海 200062)

深静脉血栓形成(DVT)是由各种原因导致的深静脉内血液异常凝固引起管腔阻塞，静脉血液回流受阻，从而引起局部及全身临床症状的疾病，是常见的周围血管疾病，在中医学属“肿胀”“脉痹”“股肿”“瘀血流注”“瘀血证”范畴。目前，DVT的预防未引起普遍重视，前期诊断不及时，且治疗效果又不尽理想，易发展至迁延期。中医药在治疗DVT急性期方面优势不明显，而对过了急性期的迁延期，中医通过辨证论治，或熏洗外敷治疗，或综合治疗，疗效显著，优势明显，能够有效预防血栓形成后综合征。

静脉血栓形成；下肢；中药疗法；综述

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是由各种原因导致的深静脉内血液异常凝固，阻塞管腔，静脉血液回流受阻，从而引起局部及全身症状的疾病，是较为常见的周围血管疾病，近年来发病率呈上升趋势。DVT血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命；DVT如得不到及时有效地治疗，后期血栓吸收机化，可发生血栓形成后综合征，显著影响患者生活质量甚至导致死亡。DVT属中医学“股肿”“脉痹”等范畴。现代医学研究表明[1]，DVT急性期血栓多为漂浮状态的新鲜血栓，极易脱落，此阶段应以溶栓、抗凝、手术取栓等方法治疗，以尽量降低肺栓塞等严重并发症的风险。而中药有效成分进入血液发挥治疗作用需要经过胃肠道吸收这一缓慢过程，因此，中医药在提高DVT急性期的治疗效果方面优势并不明显[2]。而DVT发展至迁延期，即急性期3周之后到血栓形成后综合征出现前的数月或数年这一段时间，血栓形成超过3 d，已经机化，溶栓、取栓治疗无意义，而抗凝治疗面临的风险又难以掌控，其优势不再，此时采用中医药治疗可减轻临床症状，进一步改善病情，预防DVT复发及血栓形成后综合征，而且越来越多的临床研究报道验证了中医药在这一时期的疗效及优势[3]。本研究将近年来中医药治疗DVT迁延期的相关报道进行整理、综述，为临床寻求更有效的治疗方法提供借鉴和参考。

1 病因病机

中医典籍中并无DVT这一明确的病名，但对其症状的描述可散见于“肿胀”“脉痹”“股肿”“瘀血流注”“瘀血证”等，1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将DVT明确命名为“股肿”[4]。《内经》载“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，并载有“脉痹”之名，认为此病是以血脉为主的痹证。《素问·平人气象论》“脉涩曰痹”是对此病脉道不通病机的描述。《千金备急要方》载：“久劳，热气盛，为湿热所折，气结筋中。气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”筋为病所，发为疼痛、肿胀等，与DVT临床表现相符，且湿、热、瘀既为致病因素又是病理产物，湿热内蕴、脉络不通与DVT的发病有关。《诸病源候论·四肢病诸候》中述及“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱肿直是也。皆由血气虚弱，风邪伤之，经络痞涩而成也”，指出了气血虚弱不敌外邪也是DVT的病因，为后世从虚辨证奠定了基础。《证治准绳》指出瘀血“流注四肢，或注股内，痛如锥刺,或两股肿痛”，《血证论·肿胀》中指出“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，《医宗金鉴》曰“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热”，皆表明血瘀与DVT的发生密切相关。

纵观历代医家之论述，DVT的致病因素不外乎湿、热、瘀、虚，其中以瘀为主要病理因素，概括其病因病机主要有以下4点：①跌仆损伤，筋脉受损，导致机体局部气血凝滞，瘀血阻于脉络，脉络不通，营血回流受阻，流注下肢而发病；②创伤、产后、恶性肿瘤等长期卧床而耗伤机体正气，或年老体衰，正气亏虚，肢体气机不利，则血行不畅，瘀血阻于脉中，营血回流不畅，而发为DVT；③荣卫不和，外邪侵袭，导致气机郁滞，气血运行受阻，血行缓慢，脉络血瘀；④饮食不节，贪食膏粱厚味，致湿热内生，流注血脉，湿热瘀血互结，阻于脉道。由此可见，DVT是由各种内外因素导致血脉瘀阻，气血不通，不通则痛；血瘀阻络，营血回流不畅，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿，瘀久化热，故有患肢温度升高。

DVT为本虚标实之证，本虚主要是气血不足，标实主要是湿瘀痹阻，血瘀贯穿始终，而DVT迁延期瘀证更倾向于因虚致瘀。奚九一等[5]将该病病机总结为“因虚致邪，因邪致瘀”。王雁南[6]对DVT非急性期(包括迁延期)的证候基本要素进行数据分析显示，“血瘀”这一证候要素占87.5%，其次为“湿”“脾阳虚”“肾阳虚”“气虚”，“热”象较急性期明显减退。侯玉芬认为，DVT急性期和迁延期患者多“瘀”“湿”“热”三者互结为患[7]。李令根认为，下肢DVT迁延期热邪已去，湿浊困脾，脾失健运，水湿不化，此外久病必虚，因此此期脾虚为本，湿阻为标[8]。李红哲等[9]结合现代病理生理学认为，DVT迁延期患者血液为高凝状态，血流滞缓，血管壁受损，与中医学认为该病的病理因素以湿、瘀为主有相通之处。可见多数医者对DVT迁延期的认识是[10]：以“瘀”“湿”“虚”为主要矛盾，临床多见患肢肿胀，沉重，胀痛，身体倦怠无力，腰痠畏寒,舌淡，苔薄白,脉沉细等证候。

2 临床治疗

综合以上观点，临床多将DVT迁延期辨证为血瘀湿重型、脾虚湿阻型、气虚血瘀型3种证型进行治疗。

2.1 中药内服 DVT迁延期的致病因素为湿、瘀、虚，其中“瘀”贯穿病程始终，脉络瘀阻是本病预防及治疗中待以解决的主要矛盾。权衡湿、瘀、虚的主次轻重缓急是选用方药的基础，这种思路充分体现了中医治疗的整体观和辨证论治观。血瘀湿重型宜活血化瘀，利湿通络；脾虚湿阻型宜健脾利湿，活血通络；气虚血瘀型宜益气活血，化瘀通络。准确的辨证施治可有效缩短疗程，减少血栓形成后综合征的发生。

2.1.1 血瘀湿重型 刘家志等[11]运用活血通脉方治疗血瘀湿重型下肢DVT 30例，其方中以红花、赤芍、桃仁等活血化瘀药为主，泽泻、川芎、黄柏、穿山甲等祛湿消肿药为辅，总有效率达100%。蒙繁华[12]以自拟利湿逐瘀汤[药物组成：丹参、当归、黄芪、忍冬藤、川牛膝各30 g，赤芍、玄参、地龙各20 g，乳香、没药、泽兰、大黄、连翘、王不留行各15 g，炒穿山甲(研冲)10 g，水蛭(研冲)1 g]为主治疗下肢DVT 54例，急性期过后加用猪苓、泽泻、三棱、莪术以加强化瘀利湿之力，痊愈率53.7%，总有效率100%。张玉冬等[13]认为血瘀湿阻证作为DVT临床常见的中医证型，多见于DVT急性期炎症消退之后，以消栓通脉汤(由赤小豆、水蛭、桃仁、红花、茵陈、苍术、黄柏、赤芍、栀子、金银花、牛膝组成)治疗30例，并与常规溶栓、抗凝、活血化瘀药物静脉滴注等基础治疗30例对照观察。结果显示，2组总有效率相当，但治疗组痊愈率(76.7%)高于对照组(33.3%，P<0.05)，临床症状积分、肢围差、静脉彩超再通率与对照组比较亦均有显著性差异(P<0.01)。

2.1.2 脾虚湿阻型 李令根认为，DVT迁延期以脾虚湿阻型多见，此期热邪逐渐消退而表现为以脾虚为主、湿阻为标的证候，治宜健脾利湿，康脉2号胶囊以蓬子菜为君药，茯苓、黄柏、苍术为臣药，健脾利湿，清热解毒，行瘀消肿，临床治疗DVT迁延期20余年，疗效安全可靠[14]。陈世明等[15]报道显示，康脉2号胶囊治疗DVT迁延期临床治愈率(93.33%)优于通塞脉片(73.33%，P<0.05)，且各项凝血指标改善更明显(P<0.05)。提示康脉2号胶囊能增强血液纤溶活性，改善血液凝滞状态及微循环，保护血管内皮细胞，减少血管内皮功能破坏，对DVT迁延期患者疗效显著。王艳明等[16]以真武汤加减(药物组成：茯苓20 g，白术15 g，生姜10 g，附子20 g，淫羊藿15 g，蓬子菜20 g，黄芪20 g，苦参10 g等)治疗脾虚湿阻型DVT迁延期98例，总有效率为95.2%，且肢体粗重、胀痛、Homan′s征阳性、腓肠肌压痛阳性、股三角区压痛阳性、Doppler检查静脉血栓阳性均明显好转，血液相关指标血纤溶酶活性、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF-1α)升高，纤溶酶原激活物抑制物(PAI)、血管性血友病因子抗原(vWFAg)、血浆内皮素(ET-1)降低。

2.1.3 气虚血瘀型 李令根以益气活血化瘀为主治疗气虚血瘀型DVT迁延期。针对血瘀重者加乳香、没药，再用牛膝、川续断；肢体肿胀重者加三棱、莪术、水蛭；气虚体弱者加黄芪、党参、白术等[14]。马文卓[17]用补阳还五汤合血府逐瘀汤加减治疗术后病程超过15 d的DVT患者45例，治愈25例，显效11例，好转6例，无效3例，有效率93.3%。

2.2 中药外用 《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治。”在整体辨证的同时，结合局部辨证，辅以相应的外治法治疗DVT迁延期，常获良效。而外治的方法、剂型和药物的选择也体现了局部辨证的思想。外治法药物可直接作用于局部，对消除患肢肿胀疼痛疗效明显。

2.2.1 溻渍熏洗疗法 侯玉芬认为，DVT迁延期较适宜使用溻渍法治疗，通过借助药物的荡涤之力直接作用于患肢局部，取其疏通腠理、调和血脉、消肿止痛的功效。药用活血消肿散。药物组成：丹参30 g，赤芍30 g，红花15 g，鸡血藤15 g，苍术15 g，延胡索9 g，木瓜9 g，冰片2 g。操作要点：将上药混匀、粉碎，取125 g置入木桶，加沸水搅拌均匀后浸泡1 h，然后再加适量热水，调整药液温度至35～37 ℃时，药液浸到膝关节处，先淋洗患肢5～10 min，然后浸渍30～40 min[18]。王玉兰等[19]采用活血消肿散(由刘寄奴、海桐皮、苏木、羌活、芒硝各30 g，当归、红花、丹参、白芷、甘草各10 g，混匀后研制细末而成)熏洗辅助治疗DVT 189例，治愈122例，显效42例，有效25例，总有效率100%。

2.2.2 外敷疗法 林雪梅等[20]采用双柏散(药物组成：侧柏叶、泽兰、黄柏、大黄、薄荷)外敷辅助治疗下肢DVT 54例，并与常规抗凝、溶栓治疗54例对照观察。结果显示，观察组总有效率(100%)明显优于对照组(90.7%，P<0.05)，患肢膝上、膝下15 cm与健侧肢体周径差改变均优于对照组(P<0.05)。林海燕等[21]报道,运用冰硝散(药物组成：芒硝2 000 g，大黄200 g，冰片20 g)外敷配合常规疗法治疗DVT 40例，有效率100%，研究证实冰硝散外敷有明显的抗炎、消肿、止痛作用，且配合大黄后效果更佳。

2.3 综合疗法 临床上治疗DVT迁延期不局限于单一的中药口服、外用，常配合中药针剂，或中药内服配合药渣外用，或熏洗、外敷相结合，或西医疗法等综合治疗，更充分地发挥了中医药治疗的优势，体现了中医整体观念。刘明等[22]认为，DVT迁延期血管内血栓尚未完全机化，针对这种病理特征以中西医结合治疗72例，即辨证服用四妙勇安汤配合尿激酶溶栓及疏血通注射液、三七皂苷静脉滴注，外用循序压力治疗仪治疗，临床治愈率43.06%,总有效率97.22%，腘静脉再通率100%，同时血液流变学改善明显(P<0.05)。吕水英等[23]对50例急性期过后DVT患者采用通脉饮(药物组成：栀子20 g，牛膝、泽泻、赤芍各15 g，陈皮、枳壳、半夏、白术各12 g，茯苓10 g，桃仁、红花各8 g，水蛭、生甘草、砂仁各6 g，黄芪30 g，太子参8 g)内服，消肿止痛方(由当归、赤芍、大黄、川乌、草乌、生地黄、红花、桃仁、丹参、马钱子、三七等药物组成)外敷，丹参滴注液、黄芪注射液、红花注射液静脉滴注治疗，痊愈30例，显效10例，有效10例，无效0例，总有效率100%。

3 讨 论

目前，DVT的治疗仍以非手术治疗为主，因手术取栓对远端静脉通畅无改善，远期疗效无优势，且有严格的适应证，而单纯的药物溶栓、抗凝治疗对迁延期患者症状改善并不明显。迁延期与急性期，尤其是与血栓形成后综合征难以确切地划分界限，这对于西医治疗的安全性及有效性的把握造成困难。而中医药以其副作用小，安全性高，能在整体辨证施治的基础上又针对患肢局部治疗，能促进侧支循环的建立等优势，对预防DVT复发及血栓形成后综合征的发生起到至关重要的作用。

中医学认为，DVT迁延期的致病因素不外乎湿、瘀、虚，“瘀”贯穿始终，脉络瘀阻是病机的关键。在治疗上要权衡湿、瘀、虚的主次轻重，辨证治疗。但是，目前DVT迁延期的分期辨证并没有一套统一可行的诊断标准体系，证候名称各异，多数学者仅依靠临床经验对本病的证候变化进行归纳；分期辨证治疗的方法优势尚需要通过更多的临床研究来证明。纵观近年来相关研究报道，对于DVT迁延期的科研设计不甚严密，随机分组方法不明确，缺乏严格的对照；诊断分型标准不统一，临床疗效评定标准较单一；中医药治疗的疗效标准的建立尚缺少大规模临床及文献研究验证，有待进一步改善，也是未来研究的重要方向。

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R364.15；R268

A

1002-2619(2017)09-1430-04

2017-03-26)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.038

※ 项目来源：上海中医药大学附属普陀医院重点项目(编号：2013ZD193)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属普陀医院康复科，上海 200062

方汝雪(1991—)，女，硕士研究生在读。研究方向：针灸推拿专业。