小陷胸汤加味治疗不稳定性心绞痛痰热互结证的临床疗效及对血管内皮功能的影响※

周 芳 袁庆亮 王 阶

(湖北中医药大学2015级博士研究生，湖北 武汉 430065)

论著

小陷胸汤加味治疗不稳定性心绞痛痰热互结证的临床疗效及对血管内皮功能的影响※

周 芳 袁庆亮1王 阶△

(湖北中医药大学2015级博士研究生，湖北 武汉 430065)

目的观察小陷胸汤加味治疗不稳定性心绞痛痰热互结证的临床疗效及对血管内皮功能的影响。方法将56例不稳定性心绞痛痰热互结证患者随机分为2组，对照组28例予西医常规治疗，治疗组28例在对照组治疗基础上加小陷胸汤加味治疗，2组疗程均为30 d。观察2组治疗前后血管内皮功能[血清一氧化氮(NO)、内皮素(ET)]变化，比较2组心绞痛疗效、心电图疗效及中医证候疗效。结果治疗组心绞痛总有效率92.86%，对照组心绞痛总有效率89.28%，2组心绞痛总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心绞痛疗效优于对照组。治疗组心电图总有效率92.86%，对照组心电图总有效率85.71%，2组心电图总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组心电图疗效相当。治疗组中医证候总有效率96.43%，对照组中医证候总有效率78.57%，2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。2组治疗后NO水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，ET水平降低(P<0.05)。治疗组治疗后NO水平高于对照组(P<0.05)，ET水平低于对照组(P<0.05)。结论小陷胸汤加味联合西医常规治疗能有效改善不稳定性心绞痛痰热互结证患者临床症状和血管内皮功能。

心绞痛，不稳定型；辨证；中药疗法；小陷胸汤

冠心病不稳定性心绞痛是急性冠脉综合征的重要组成部分，属中医学胸痹范畴。近年来随着冠心病发病机制的深入探析，多项研究证实血管内皮功能障碍不仅是冠心病心绞痛发病的重要机制之一，还是冠心病主要不良事件的独立预测因子，并且经过治疗后内皮功能的恢复也与低危心血管事件密切相关[1-2]。中药具有多组分、多靶点的独特优势，已在临床心血管疾病防治中得到广泛应用[3]。2016-10—2017-05，我们在西医常规治疗基础上应用小陷胸汤加味治疗不稳定性心绞痛痰热互结证28例，并与西医常规治疗28例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部56例均为湖北省中西医结合医院老年病科住院患者，随机分为2组。治疗组28例，男15例，女13例；年龄56～68岁，平均(63.1±3.2)岁；病程5～12年，平均(7.2±2.6)年。对照组28例，男14例，女14例；年龄56～70岁，平均(62.8±2.7)岁；病程3～12年，平均(6.9±3.3)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[4]中不稳定性心绞痛的诊断标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中胸痹痰热互结证诊断标准，主症：心中灼痛；次症：口干，烦躁，痰多黄稠，或有发热，大便不通或干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.2.2 纳入标准 ①符合中西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄45～75岁；③了解本研究并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①合并心力衰竭、严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤者；②精神失常，或智力及认知功能低下者；③不能坚持服用中药或不配合治疗者；④参加其他临床研究的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。治疗方法参照《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[6]，包括抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予小陷胸汤加味。药物组成：黄连10 g，法半夏10 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，当归10 g，丹参15 g，黄芪30 g，党参15 g。日1剂，由湖北省中西医结合医院中药房代煎，早、晚2次温服，每次200 mL。

1.3.3 疗程 2组疗程均为30 d。

1.4 观察指标及方法 ①观察2组治疗前后中医临床症状，心绞痛发作次数、持续时间及发作程度。②实验室检查指标：2组治疗前后做12导联心电图检查，记录心绞痛发作时ST段及T波变化；硝酸还原酶法检测血管内皮功能相关因子血清一氧化氮(NO)分泌水平，生物素双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测内皮素(ET)分泌水平；检测药物不良反应评价指标血常规、尿常规、肝肾功能等。

1.5 疗效标准 心绞痛疗效标准和心电图疗效标准参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[7]。显效：治疗后心绞痛发作次数减少80%以上，心电图恢复正常；有效：治疗后心绞痛发作次数减少50%～80%，心肌缺血性ST段下移减少0.5～1.0 mV以上；无效：治疗后心绞痛发作次数减少<50%，心电图与治疗前期基本相同。中医证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。显效：原有症状完全消失，证候积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%；有效：治疗前后证候积分之差≥50%而<70%；无效：原有症状无明显好转，证候积分减少<40%；加重：治疗后证候积分超过治疗前。

2 结 果

2.1 2组心绞痛疗效比较 见表1。

表1 2组心绞痛疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组心绞痛总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组心绞痛疗效优于对照组。

2.2 2组心电图疗效比较 见表2。

表2 2组心电图疗效比较 例

与对照组比较，△P>0.05

由表2可见，2组心电图总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组心电图疗效相当。

2.3 2组中医证候疗效比较 见表3。

表3 2组中医证候疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。

2.4 2组治疗前后血管内皮功能比较 见表4。

治疗组(n=28)治疗前治疗后对照组(n=28)治疗前治疗后NO(μmol/mL)43．54±3．454．49±2．5∗△42．54±2．948．15±5．2∗ET(pg/mL)98．24±5．387．36±3．6∗△97．25±4．394．78±2．7∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后NO水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，ET水平降低(P<0.05)。治疗组治疗后NO水平高于对照组(P<0.05)，ET水平低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应比较 治疗组28例，出现胃痛1例(3.57%)，腹胀2例(7.14%)，建议饭后服用中药。对照组28例，出现头昏、头痛2例(7.14%)，腹胀2例(7.14%)，未予特殊处理。

3 讨 论

冠心病不稳定性心绞痛是临床常见病，其发病机制多为动脉粥样硬化斑块形成后破裂、血小板聚集、血栓形成等，进而导致冠状动脉血管发生狭窄或闭塞引起该动脉灌注区心肌需氧严重失衡[9]，其中“内皮损伤反应学说”在冠心病发病机制中已得到公认和证实，认为内皮功能障碍贯穿冠状动脉粥样硬化的始动、发展及临床事件整个过程，是构成冠心病发生发展的重要病理基础[10]。形态学观察发现冠状动脉粥样硬化的血管内皮细胞往往脱失，损伤局部表现为内皮源性舒张因子(EDRF)和前列环素2(PGI2)含量明显减少，促使血栓形成，并释放大量血管收缩物质血栓素A2(TXA2)和5-羟色胺(5-HT)，进一步加重血管内皮损伤[11]，形成动脉粥样硬化。曹磊[12]发现内皮功能损伤及血流剪切力改变可影响血小板聚集速度，加速冠心病病情进展。

血管内皮细胞是一层连续覆盖于血管腔表面的扁平活性细胞，能通过产生和分泌多种生物活性物质维持血管内皮正常发挥作用。其分泌的NO为最主要的舒张血管活性物质，研究已证实EDRF化学本质即为NO[13]，能够介导乙酰胆碱、缓激肽及组胺的血管舒张作用。ET是具有强烈收缩血管作用的活性物质之一，主要存在于心血管系统，尤其在冠状动脉中具有高度敏感、作用时间持久的收缩血管功能。ET的收缩血管作用可被NO拮抗，两者之间的平衡是机体生理状态下调控基础血管张力的重要条件。当各种因素包括吸烟、高血脂、高血压、高血糖等应激损伤内皮细胞，则会引起NO分泌下调及活性降低，同时ET分泌上调，NO和ET之间的生理平衡被打破，血管收缩引发冠心病或使病情进一步加重。因此，以改善血管内皮功能作为切入点深入研究冠心病治疗药物的作用靶点具有重要的临床意义。中药具有多组分、多靶点的独特功效，中西医结合治疗疾病也充分体现了对西医“减毒增效、截断辨证”的互补优势，近年来研究证实中药能从多个方面保护血管内皮细胞免受损伤和促进内皮细胞增殖，在血管内皮损伤相关疾病防治中发挥重要作用[14]。

不稳定性心绞痛属中医学胸痹范畴，为本虚标实，虚实夹杂，本虚是以气虚、阳虚、气阴两虚为主，标实主要是痰浊、血瘀、寒凝、气滞为主。长期临床观察发现，胸痹病邪常相兼为病，且以痰热互结证多见[15]。小陷胸汤方中君以甘寒之瓜蒌，善入肺经，能理气宽胸，通胸膈之痹；臣以苦寒之黄连，与瓜蒌相合清热化痰之功加倍；佐以半夏，燥湿化痰，消痞散结，黄连、半夏相合，辛开苦降，既清热化痰，又开郁除痞；三药相合，共奏清热化痰、宽胸散结之功。现代药理研究表明，瓜蒌可增强骨髓内皮祖细胞(EPC)的动员干预治疗冠心病[16]；半夏所含生物碱能显著延长血栓形成的时间[17]，并且具有调节血脂功能，临床常用于治疗心血管疾病；黄连富含的小檗碱、黄连碱等能通过抑制心肌细胞增殖延缓心肌肥厚，改善心室重构[18]。临床上常用小陷胸汤或小陷胸汤辨证化裁治疗心血管疾病。前期文献研究发现[19]，小陷胸汤及小陷胸汤加味有保护血管内皮细胞功能。

本研究中小陷胸汤加味是以小陷胸汤为主方加黄芪、党参补气行气，当归、丹参活血化瘀，临床观察不稳定性心绞痛痰热互结证的疗效及对血管内皮功能的影响。结果显示小陷胸汤加味联合常规西医治疗能明显缓解心绞痛症状，减少心绞痛发作频率和持续时间，减轻心绞痛发作程度。心电图情况表现为下降的ST段有所回升，主要导联倒置T波变浅，部分患者心电图“大致正常”或为“正常心电图”。中医证候疗效与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。小陷胸汤加味治疗后NO水平上调，ET分泌下调，进一步提示本方可通过调节失衡的NO、ET发挥改善血管内皮功能的作用，进而扩张血管，增加心肌血供，改善心肌损伤。

综上所述，小陷胸汤加味能安全、有效地改善不稳定性心绞痛痰热互结证的临床症状及血管内皮功能。本研究由于样本量小，观察对象相对局限及缺乏远期的预后观察，后期将会进一步探索小陷胸汤加味调节失衡的NO和ET作用机制及远期临床疗效，为小陷胸汤加味的临床应用提供理论基础。

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CurativeefficacyofmodifiedXiaoxianxiongdecoctiononunstableanginawithintermingledphlegm-heatsyndromeanditseffectsonvascularendothelialfunction

ZHOUFang*,YUANQingliang,WANGJie.

*2015-GradeDoctoralcandidateofHubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hubei,Wuhan430065

ObjectiveTo observe the curative efficacy of modified Xiaoxianxiong decoction on treatment of unstable angina with intermingled phlegm-heat syndrome and its effects on vascular endothelial function.Methods56 unstable angina patients with intermingled phlegm-heat syndrome were randomly divided into two groups.28 cases in control group were treated by western routine therapy,and 28 cases in treatment group were treated by modified Xiaoxianxiong decoction on the basis of the control group.The treatment course was 30 d in two groups.The changes of vascular endothelial function including serum nitric oxide(NO)and endothelin(ET)before and after treatment were observed in two groups.The curative efficacy of angina,electrocardiogram and traditional Chinese medicine(TCM)syndrome were compared in two groups.ResultsThe total effective rate of angina in treatment group(92.86%)was superior to that in control group(89.28%),with statistical differences (P<0.05).The total effective rate of electrocardiogram in treatment group(92.86%)was higher than that in control group(85.71%)with no significant difference(P>0.05).The total effective rate of TCM syndrome in treatment group(96.43%)was superior to that in control group(78.57%),with statistical differences(P<0.05).The NO after treatment increased in two groups(P<0.05),and the ET reduced(P<0.05).The NO after treatment in treatment group was higher than that in control groups(P<0.05),and ET was lower(P<0.05).ConclusionModified Xiaoxianxiong decoction combined with western routine therapy can effectively improve the clinical symptoms and vascular endothelial function of unstable angina patients with intermingled phlegm-heat syndrome.

Angina;Unstable;Syndrome differentiation;Chinese medicine therapy;Xiaoxianxiong decoction

R289.5；R541.420.531

A

1002-2619(2017)09-1297-04

2017-06-06)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.005

※ 项目来源：国家自然科学基金委员会资助项目(编号：81473561)

△ 通讯作者：中国中医科学院广安门医院心血管内科，中国 北京 100053

1 湖北省中西医结合医院老年病科，湖北 武汉 430015

周芳(1988—)，女，住院医师，博士研究生在读，硕士。研究方向：伤寒论辨证论治及方药研究。