生脉注射液联合西医常规治疗老年休克60例临床观察※

杨 坚 张丽丽 王桂莲

(北京市第一中西医结合医院重症监护室，北京 100026)

生脉注射液联合西医常规治疗老年休克60例临床观察※

杨 坚 张丽丽△王桂莲

(北京市第一中西医结合医院重症监护室，北京 100026)

目的观察生脉注射液联合西医常规治疗老年休克临床疗效。方法收集2014-12—2016-12我院重症监护室符合标准的老年休克患者60例，在常规西医治疗基础上加用生脉注射液治疗，均治疗1周后统计临床疗效，并观察治疗前后心率(HR)、血压、呼吸频率、急性生理及慢性健康评分标准Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)、pH值、二氧化碳分压[P(CO2)]、氧分压[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降钙素原(PCT)及B型脑利钠肽(BNP)变化。结果治疗后收缩压、舒张压、pH值均较前升高，HR、呼吸频率较前下降，P(O2)上升，P(CO2)分压下降，血清BNP、PCT水平下降，APACHE Ⅱ评分下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。血清Alb治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。本组60例，显效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，无效9例(15.00%)，总有效率85.00%。结论生脉注射液联合西医常规治疗老年休克疗效确切。

休克；中西医结合疗法

休克是临床中常见的急危重症，治疗非常棘手，死亡率极高，而且随着人口老龄化的加重，休克的发病率逐年上升，尤其对于>60岁的老年患者，因往往合并多种基础疾病，存在器官老化、功能低下特点，预后极差。休克是由多种病因引起的循环功能衰竭，导致重要组织器官灌注不足，最终出现重要脏器功能衰竭的病理过程，进展快，病死率高达50%以上[1]。因此，积极有效地纠正休克成为临床工作中的重点，抗休克治疗方案的选择则极其重要。生脉注射液是由红参、麦冬、五味子等经现代工艺制成的静脉应用制剂，具有益气养阴、复脉固脱的功效，西医方面具有升高血压、稳定心率、改善血流动力学等功效[2]，为临床常用的治疗休克和心力衰竭等急危重病的中药注射剂。2014-12—2016-12，我们应用生脉注射液联合西医常规治疗老年休克60例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例均为我院重症监护室患者，男35例，女25例；年龄65～103岁，平均(78.52±10.13)岁；脓毒性休克29例，心源性休克19例，失血性休克6例，不明原因低血压状态6例；急性生理及慢性健康评分标准Ⅱ评分(APACHE Ⅱ评分)(21.08±5.13)分。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 采用“美国胸科医生协会与危重病医学会”定义的诊断标准[3]，包括：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次/min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间>2 s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<30 mL/h或无尿；⑤收缩压<10.64 kPa(80 mmHg)；⑥脉压<2.66 kPa(20 mmHg)；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的2项，和⑤、⑥、⑦中的1项的患者，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②年龄>60岁。

1.2.3 排除标准 治疗72 h内死亡病例。

1.3 治疗方法

1.3.1 西医常规治疗 明确诊断休克后立即给予积极的对因治疗，包括：补液，结合患者情况应用晶体液及胶体液补充血容量，恢复循环血量，严格补液速度及补液种类，以平衡盐溶液和胶体液为主，必要时补充血浆、人血白蛋白等；保持呼吸道通畅，保持患者安静，避免过多搬动；保暖，头和躯干抬高30 °～40 °，下肢抬高15 °～20 °；氧疗；纠正酸中毒、电解质紊乱治疗，少数病例加用洋地黄制剂；根据病情使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，均依据外周血压及心功能情况适当应用血管活性药物治疗，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛尔等。

1.3.2 中药制剂治疗 生脉注射液(江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字Z32021056)60 mL加入5%葡萄糖注射液200 mL，每日1次静脉滴注。

1.4 观察指标 治疗1周后统计临床疗效，并观察治疗前后心率(HR)、血压、呼吸频率、APACHEⅡ评分、pH值、二氧化碳分压[P(CO2)]、氧分压[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降钙素原(PCT)及B型脑利钠肽(BNP)变化。

1.5 疗效标准 显效:平均动脉压≥8.67 kPa(65 mmHg)，收缩压≥12.00 kPa(90 mmHg)，尿量>30 mL/h，血氧饱和度(SaO2)>85%，周围循环改善，皮肤黏膜由苍白冰冷转为红润温暖；有效：休克状况部分改善，血压回升，仍偏低，脉搏减慢，但仍>100次/min，周围循环有所改善；无效:休克状况无改善，甚至继续加重，病情继续发展恶化，加重、死亡。总有效率=(显效例数+有效例数)/全部病例数×100%[4]。

2 结 果

2.1 60例休克患者经治疗1周监测指标比较结果 见表1。

治疗前治疗后P值HR(次/min)113．18±14．6493．67±15．25<0．05收缩压(mmHg)57．27±16．3986．12±11．09<0．05舒张压(mmHg)29．11±14．5743．29±16．86<0．05呼吸频率(次/min)39．94±10．2228．63±19．21<0．05APACHEⅡ评分(分)21．08±5．1316．74±3．54<0．05pH7．19±1．087．36±0．31<0．05P(CO2)(kPa)8．23±1．155．28±1．97<0．05P(O2)(kPa)5．41±1．199．24±0．99<0．05Alb(g/L)20．25±5．3822．74±6．86>0．05PCT(μg/L)1．39±1．671．07±1．32<0．05BNP(ng/L)28569．25±13579．5419832．55±12389．27<0．05

由表1可见，治疗后收缩压、舒张压、pH值均较前升高，HR、呼吸频率较前下降，P(O2)上升，P(CO2)分压下降，血清BNP、PCT水平均下降，APACHE II评分下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。血清Alb治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 临床疗效 本组60例患者，显效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，无效9例(15.00%)，总有效率85.00%。

3 讨 论

休克是西医诊断，生理定义是机体对有效循环血量锐减的反应，病理定义是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程，因此迅速有效地补充血容量和改善微循环是抗休克治疗的根本措施。老年休克患者因基础疾病多且复杂，特点为病情更加危重，治疗复杂，在单纯应用西医抗休克治疗中，死亡率较高，治疗效果尚不尽人意[5]。休克属中医学脱证范畴，基本病因为气脱，因而中医治疗休克以益气固脱为基本治疗法则[6]，因而我们选择了在西医治疗的基础上联合应用生脉注射液。生脉注射液源自《内外伤辩惑论》中的《暑伤胃气论》中记载的”生脉散”，由人参、麦冬、五味子提取物组成，主要用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等。

老年性休克患者，因往往合并多脏器功能衰竭，抢救时药物的选择和应用更是受到了限制。近年随着中医药研究理论的不断发展进步，中医药在治疗休克方面也有了一定成效，因此要降低老年性休克的病死率、减少并发症就必须采用中西医结合的方法。休克治疗的关键在于加强血流动力学的支持，恢复组织血液灌注，西医首选的血管活性药物就是去甲肾上腺素及多巴胺，持续维持泵入以升高血压，其作用机制主要为收缩阻力血管作用，因而往往大剂量血管活性药物应用后，通过兴奋血管受体而导致血管痉挛，进而加重了内脏器官的缺血、缺氧，首当其冲就是肾脏的缺血、少尿、无尿、肾功能衰竭，反而进一步增加了老年休克患者的死亡率。现代药理研究表明，人参有效成分为人参皂苷，麦冬中含有多种甾体皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分，五味子的主要成分为五味子素、五味子乙素等[7]。人参皂苷能够兴奋中枢神经，激发人体肾上腺皮质功能，从而提高机体对外界刺激的抵抗能力；麦冬中的多种甾体皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分能显著提高实验动物的抗缺血、缺氧的能力，增加冠状动脉血流量和提高心脏输出量；五味子素、五味子乙素则具有调节中枢神经兴奋及抑制的过程，进而具有增强心肌收缩力，兴奋呼吸的作用[8]。临床研究表明，生脉注射液能够很好地改善微循环，抑制心肌细胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶的活性，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，改善心肌供血，抑制血栓形成，进而调整心肌细胞的代谢，降低心肌耗氧量和耗能量，提高心肌细胞的耐缺血缺氧的能力[9-10]，对循环衰竭患者有显著的升高血压、稳定循环的作用。中医研究表明生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱的功效[11]。西医研究表明，交感神经系统(SNS)、肾素—血管紧张素系统(RASS)在维持血压方面起到了重要作用，因而干预SNS和RASS的生物学性能的药物研究是目前心血管系统重要的研究方向[12]。西医方面，已经通过对休克机制的研究提出了规范化治疗，并取得了较好的疗效，但因某些药物的副作用而影响了其临床应用。而中医方面，中药以其独特的理论具有一定优势。基础研究表明，生脉注射液可能通过干预SNS和RASS的生物学功能，从而具有改善血管内皮功能，抑制心肌细胞肥厚，减少心肌细胞耗氧，进而改善心肌纤维化达到心功能改善和逆转心室重塑的治疗效应[13-14]。

本研究通过收集近24个月我院重症监护室符合标准的老年休克患者60例，所有病例在常规西医治疗，包括：补充血容量、恢复循环血量，氧疗及纠正酸中毒、电解质紊乱治疗等，依据病情适当应用血管活性药物治疗，包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛尔等。所有患者均联合了中医治疗，即每日应用生脉注射液治疗。治疗过程可通过监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、每日记录出入量，了解休克的改善情况，通过监测血气分析，血液常规、生化、BNP及PCT等指标了解重要脏器的恢复情况。结果表明，60例老年休克患者治疗后收缩压、舒张压均较前升高，心率、呼吸较前下降，血气分析pH值、P(O2)较前上升，P(CO2)下降，BNP、PCT较前下降，APACHE Ⅱ评分治疗后较治疗前下降。临床疗效明显并未出现不良反应。结果表明，应用生脉注射液治疗老年休克患者更能改善心肌缺血，增加心肌收缩力，改善心功能，在抗休克的治疗中起到了积极的作用。因此，使用生脉注射液抢救老年性休克能收到满意疗效，可缩短疗程，效价比高，安全可行，尤其在常规西医治疗基础上联合应用，可显著提高疗效，减少病死率。

[1] 杨毅，邱海波，谭焰，等.多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素和多巴胺对感染性休克绵羊内脏器官灌注的影响[J].中国危重病急救医学，2003，15(11)：658-661．

[2] 朱海荣，李炯，蔡桂嘉，等.生脉注射液在休克复苏的应用研究[J].国际医药卫生导报，2014，20(24)：3793-3795.

[3] 柴文昭,刘大为.2001年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会关于全身性感染定义国际会议纪要[J].世界医学杂志，2004，8(7):4-8.

[4] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志，2007，27(8):581-587.

[5] 王长远，曹涛，孙长怡，等.降钙素原评估老年脓毒性休克患者预后的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30(1):46-48.

[6] 胡敏，吴静，郑雪冰.生脉注射液治疗急性心肌梗死并心源性休克46例临床分析[J].宁夏医科大学学报，2010，32(4)：539-541.

[7] 徐国良，李继红，秦玲.生脉注射液与复方丹参注射液治疗冠心病心绞痛有效性及安全性比较的系统评价[J].中国中医急症，2012，21(9):1443-1444.

[8] 赵茹，张连祥，张静霞，等.B型利钠肽对慢性心力衰竭的诊断价值及与左心功能的关系[J].中国循环杂志，2004，19(4)：294-296.

[9] 代三红.生脉及丹参注射液对冠心病心力衰竭患者心率变异性影响的临床观察[J].湖北中医杂志，2010，32(8)：13-14.

[10] 张丽丽，王桂莲，周宗玉.参附注射液治疗老年休克患者35例临床观察[J].中国中医急症，2014,23(10):1926-1927.

[11] 顾颖敏，叶穗林，吴文峰.生脉散对慢性心衰心室重塑作用的临床研究[J].实用中医内科杂志，2008，22(5)：63-65.

[12] 陈万强，陈光，宋海波，等.曲美他嗪联合生脉注射液、硝普钠治疗难治性心力衰竭临床观察[J].甘肃医药，2013，32(2):81-83.

[13] 郭英祥.心力衰竭治疗的新靶标-内皮素[J].医学综述，2000，6(10)：455-456.

[14] 邝志斌，赵丹璇.生脉散加味联合美托洛尔治疗慢性充血性心衰临床研究[J].中国现代医生，2011，49(4)：27，55.

R541.640.58

A

1002-2619(2017)09-1352-04

2017-06-06)

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.019

※ 项目来源：中国中医科学院中医基础理论研究所第十批(2016年度)“院所协同创新科研专项基金”项目(编号：YZ-1645)

△ 通讯作者：北京市第一中西医结合医院重症监护室，北京 100026

杨坚(1973—)，女，副主任医师，学士。研究方向：重症医学。