1例舌癌根治并游离股深动脉穿支皮瓣修复重建患者围手术期护理

彭翠娥 李 赞 周 波 吕春柳 周燕舞 彭小伟 宋达疆 毛煌兴

1例舌癌根治并游离股深动脉穿支皮瓣修复重建患者围手术期护理

彭翠娥 李 赞 周 波 吕春柳 周燕舞 彭小伟 宋达疆 毛煌兴

舌癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，目前舌癌的治疗方式主要以手术为主，肿瘤切除后会造成颜面口腔组织缺损，伴随饮食，语言等功能障碍，除在疾病及治疗过程造成身体上的不适，还要面对手术后身体外貌的改变及无法与人沟通产生语言隔阂，其身心的困扰，无论是患者本身或家属，在治疗过程中都承受着极大的压力。随着社会的进步和医学科学的发展，医学模式已从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”。舌癌患者术后综合治疗一般具有3～5年的生存率，如何提高患者的生活质量，恢复其语音功能十分重要。舌癌患者容易产生悲观心理，社会适应能力下降，不配合医师进行治疗等问题。我院于2016年10月收治了1例舌癌患者，在行肿瘤切除进行修复重建的基础上，为患者提供有针对性的个性化护理，效果良好。现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,60岁。3个月前没有任何诱导因素的情况下，突然出现舌头表面溃烂、覆盖白膜，起初患者当做口腔溃疡治疗，治疗后不仅没有好转，反而溃烂，还有加大的迹象，舌部慢慢形成了4 cm×1 cm大小的肿块，到某医院就诊，予以舌部肿块活检，结果显示舌部恶性肿瘤，患者无咀嚼槟榔嗜好。2016年10月28日患者到我院就诊，收住到头颈肿瘤外科，在经过各项检查后确诊为左侧舌癌并颈部淋巴结转移，建议进行手术治疗。2016年11月4日患者在全麻下行左侧舌癌根治手术+游离股深动脉穿支皮瓣(PAP)修复术。手术后康复顺利, 患者放松了心情，恢复了身体健康于2016年11月17日出院，在家人、护士、医师的鼓励与支持下，患者又重塑了信心。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 (1)焦虑的护理。舌癌患者常存有不确定感，害怕手术的危险性，疑虑疾病是否能根治，护士了解患者身心需求，积极加强宣教，安排医务人员解释手术治疗相关事项，讨论术后身体改变，鼓励亲友支持，与患者建立信任支持的人际关系，肯定患者所做的努力，介绍成功案例，减轻患者的焦虑。根据患者对疾病和手术的恐惧心理，耐心做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，从而减少恐惧，以最佳的心理状态接受治疗。对术后出现张口、语言以及进食困难等问题,均事先告诉患者,使其有充分的心理准备。(2)恐惧的护理。主动为患者创造沟通的环境，鼓励患者把自己的感受表达出来，了解患者心理要求及存在的问题。介绍多个已经痊愈并有良好的心理素质的志愿者与患者交流，护理人员多教会患者转移注意力的方法，创造一个良好氛围，帮助患者消除恐惧的心理。(3)痛苦心理的护理。在治疗期间，护理人员及其家属多抽时间陪伴，安慰患者，给患者最大的同情心及爱心，多创造良好的谈话环境，给患者倾诉及哭泣的机会，让患者的内心的感情得到最充分释放。对患者的情绪进行密切观察，及时对情绪变化进行有效劝解，详细多次讲解手术中心理因素对疾病的发生、预后的影响，降低患者悲观失望的心理，树立战胜疾病的信心。

2.1.2 身体心像紊乱的护理 (1)心理调整。身体心像紊乱是个人身体结构，外观感受到危险与破坏的过程，大多会经历否认、退缩、承认、重建4个阶段，身体心像持续地改变，无论是正向或负向都影响个人的心理层面，若重要亲友表现接受，可以促使患者发展正向行为以及身体心像；舌癌手术造成脸部缺损，导致身体心像的改变，担心家人及社会对自己外观改变的负面看法，因此照护措施应注重患者人际关系互动，家人、朋友及社会的支持是提供患者重要的心理支柱，应鼓励患者表达心中的想法，理清内心的困惑，陪伴患者度过心理的障碍期[1]。(2)认知调整。是指个体对应激事件的认识转化过程，个体通过了解相关知识，促进对事件的理解和感知。护理人员与患者进行充分交流，了解患者对疾病的认知情况，根据患者的文化水平，社会背景，承受能力恰当地介绍舌癌的相关知识以及临床发展经过，告知患者术后必然反应如发热，肿胀，疼痛的原理，发生时间及程度和持续时间以及应对策略。(3)信念调整。护理人员讲解信念与疾病康复的关系，告知患者如长期处于焦虑状态，可通过心理-神经-免疫系统的相关反应导致机体免疫力下降，使疾病恶化，也影响家庭的正常生活秩序。同时，引导患者家属在其治疗过程中，给予患者精神鼓励和经济支持，还要给予其精心地生活照顾，使患者出于对家人或对自己的责任，形成强烈的生存欲望，自信、快乐、客观地面对生活。(4)行为调整。护理人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理

地运用暗示，宣泄等应对技巧，以增加其对困境的忍耐力。同时教育患者家属，在提供关心照护的同时，接受患者身体形象的改变，并注意培养患者的自我护理能力。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术中行大腿内侧游离股深动脉穿支皮瓣切取时，取蛙腿体位。术后平卧2～3 d，头部垫软枕，头颈部适当制动，注意保持体位，禁止患者手术患侧卧位，防止皮瓣受压和牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死等并发症；必要时，患者放在头的两侧固定沙袋便于血管吻合口的愈合。3 d后可取低半坐卧位，升高床头，有利于静脉回流，减轻手术部位以及头面部水肿情况。头部略向一侧，不要过度后仰位，以免过度地牵引或压迫皮瓣而影响皮瓣的成活。术后被迫体位，患者感觉难受，很难适应，护理人员协助患者定时翻身变换舒适卧位和拍背。

2.2.2 皮瓣护理 观察皮瓣区血运情况，显微外科术后血管危象的预防和及时有效处理是提高成活率的关键。供区需要观察敷料和渗血情况，发生敷料过紧，渗血过多等异常情况及时上报医师，严密观察受区皮瓣血运情况，敷料松紧度不宜过紧，为了预防供区肿胀导致血流不通，充分暴露皮瓣区，观察皮瓣的血运情况。观察血运主要从皮瓣温度、颜色、张力、毛细血管充盈反应及肿胀等方面判断。其中皮瓣张力是临床判断血运情况的重要指标，若动脉供血不足表现为张力降低，静脉回流不畅表现为张力过高，皮肤张力大，可能有张力性水泡产生。

2.2.3 饮食护理 指导患者进高蛋白质、高热量、高维生素饮食，术后初期日常进食会遇到一些难题,可以进流质或半流质饮食,渐渐过渡到日常膳食。可以多喝牛奶和豆奶制品,多吃藕粉、新鲜蔬菜水果蛋类和肉类等促进营养,提高体质和免疫力。

2.2.4 心理护理 (1)给患者提供纸笔，鼓励患者表达心中的看法，并运用同理心支持并倾听身体心像的改变。告知患者发声会随着舌头切口恢复逐渐恢复，护理人员及家属注意聆听患者说话，陪伴患者一同面对疾病的改变[2]。针对患者术后发音含糊不清，让患者放慢说话速度，并仔细聆听患者需求，并用笔谈方式沟通。鼓励家属参与患者的康复重建过程，利用镜子发音练习，面对患者的改变适时给予正面回应。介绍病情相同手术成功的病友，进行经验分享。(2)了解患者对于疾病的看法与鼓励发问，并与家人讨论此次面对手术的看法。 主动跟患者交谈。向患者家属说明家人的陪伴与支持

是帮助患者去面对疾病与手术的力量，由患者的妻子和孩子轮流照顾，陪伴患者。(3)手术后患者暂时无法说话，且需要依赖鼻胃管注食物来摄取营养以及日后发音需要依赖重建后才能恢复，患者情绪焦躁不安，非常紧张。安排医务人员在会议室内向患者及家属说明手术的一系列情况。与患者讨论，教患者放松的技巧，芳香疗法以及听音乐来疏解内心不安情绪[3]。(4)患者在术后经过一段时间的面神经麻痹康复训练，吞咽训练，舌运动功能训练，进食锻炼，张口训练以及语音训练后，各方面的能力得到了很快恢复让患者知道术后并不会毁容，解除了患者的焦虑。

2.2.5 身心灵觉护理 指导患者通过自我接纳、自我赞同及自我欣赏等，使自己有力量尝试及迎接手术后的困难。护理人员帮助患者一起探索患病后的所得和成长，告诉患者如何驾驭自己的情绪，通过欢笑和参加游戏来达到身体健康，只有拥有好的情绪，身体才会更加健康。护理人员协助患者制定健康及有创意的生活计划，使患者树立生活信心。告诉患者信念和态度会影响到情绪，从而会影响到其健康。患者有生理、心理、情绪和精神等各方面的需求，在治疗过程中照顾到患者多个层面，患者将获得更好的生活质量以及更大的决心来战胜疾病[4]。

2.2.6 康复护理 患者在医护人员的指导下，循序渐进进行口腔功能的康复锻炼。(1)面神经麻痹康复训练。表情动作训练，自我按摩。(2)吞咽训练，将嘴巴慢慢打开，再慢慢闭气，试试可放入几根手指头。(3)下颌左/右移运动。将嘴巴微张，下颌向左(右)缓慢移动到底，回到中线。(4)吞咽训练。咽部冷刺激，冰块刺激。(5)语言训练。上述的运动可以促进发音器官(下巴、嘴巴和舌头)的活动范围和肌肉力量。在清晰度上，可放慢说话速度或以夸张的说话方式练习，每天以夸张的方式朗读文章来改善说话的节奏、韵律及语言清晰度。在音质和语句长度上，可以透过体能运动，增加肺活量或练习腹式呼吸，以增进声门下压力，并可改善音量和音质。(6)肩部功能训练。耸肩运动、抬肩运动、肩部牵引运动、上肢伸展运动、肩部上牵运动、抬肩爬墙运动[5]。

3 讨 论

舌癌手术可对患者的心理和生理造成极大损害，患者的语言沟通障碍、术后瘢痕和皮瓣修复使患者面部特征发生变化，影响患者的社交，故使其产生自卑感，生活质量明显下降。因此，护士注重对患者的情绪状况进行准确评价的同时采纳有效的心理护理措施非常重要，做好患者的心理康复指导，消除紧张不适感，愉快地接受护理。另外患者治疗后常发生吞咽困难，其中以口腔张合的问题最多，因此帮助进行康复锻炼，语言治疗及辅助康复等治疗活动协助患者改善吞咽困难症状非常重要[6]。

由于舌癌是恶性肿瘤，患者难免会出现悲观失望的消极情绪，心理反应会发生巨大变化，手术后引起的不良反应也让患者的身体心像发生改变，让患者更加惧怕，难以接受。因此，对于舌癌患者术后首先给予人文关怀的心理护理，关爱、尊重、同情患者，用真诚的心与患者交流沟通，尽可能满足患者需求，安慰疏导患者消极、悲观情绪，让患者时刻感到温暖，正确面对疾病，乐观面对生活，增强患者治疗信心，其次动员病友及家属、亲人，多与患者交流，更多地给予精神上的支持和感情上的关心爱护至关重要，使患者不感到孤独无助，提高患者的生存质量[7]。

[1] 严颖彬,彭 歆,毛 驰.口腔癌患者术后生存质量评价及影响因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(4):316-321.

[2] 宋达疆,李 赞,周 晓，等.应用不同入路切取股前外侧皮瓣行舌癌切除后缺损的修复重建[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(2):129-133.

[3] 方 早,何 悦.舌癌术后缺损功能重建的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(10):122-124.

[4] 于浩杰.舌癌术后吞咽功能的研究[J].临床口腔医学杂志,2015,31(2):125-127.

[5] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].Journal Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[6] 宋达疆,李 赞,周 晓,等.游离胸肩峰动脉穿支皮瓣修复舌癌术后缺损的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2017，31(2):222-226.

[7]周 晓,周 波,李 赞，等.中国肿瘤整形外科的历史与现状-肿瘤外科医师有根治肿瘤的责任,更有让患者拥有健康美丽生活的义务[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(2):85-90.

(本文编辑 刘学英)

410013 长沙市 湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科

彭翠娥：女，硕士,主管护师，护士长

湖南省卫计委科研课题(B2014-111)；湖南省卫计委科研课题(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.065

2017-04-12)