肝硬化病人营养状况评估的研究进展

潘 乐，张 娜，任慧燕，宋 炜

肝硬化病人营养状况评估的研究进展

潘 乐，张 娜，任慧燕，宋 炜

肝脏损伤可导致营养物质代谢失衡,蛋白质能量营养不良是肝硬化最常见的并发症之一。综述临床中肝硬化病人营养状况的评价方法,为临床实践提供参考依据。

肝硬化;营养状况；营养评估;营养不良；蛋白质；能量

肝脏是人体物质代谢的枢纽中心,在维生素、糖、蛋白质、激素和脂类等物质的代谢中起到重要作用,肝脏功能受损可导致营养物质代谢失去平衡[1]。蛋白质能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)是肝硬化最常见的并发症之一[2],营养不良影响着肝硬化病人的预后状况,其中重度蛋白质能量营养不良者拥有较高的死亡率[3]。目前,尚无评估肝硬化病人营养不良的金标准,本研究旨在从不同角度阐述肝硬化病人营养状况的评估方法,医护工作者可结合病人的生活习惯和环境等因素合理选择,以适应当下精准医疗的个体化医疗趋势。

1 人体成分测量法

1.1 体重指数(body mass index,BMI) BMI是临床上最简便易行的营养评估方法,计算公式为:BMI=体重(kg)/身高(m)的平方,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。中国成人BMI正常值在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2[4]。控制肝硬化病人的体重[5],对通过非药物途径改善肝硬化病人的预后有积极意义。对于出现水肿和腹水病征的肝硬化病人,BMI则会因高估了病人的营养状况而降低其准确性[6]。虽然Deurenberg 等提出的BMI校正法(BMI法减1.3校正)用于筛查亚洲人的营养状况[7],但该方法的验证尚且不足。

1.2 皮褶厚度和围度测量法 利用皮褶厚度可以评估被检对象的营养状况[8]。肝硬化病人发生上肢水肿的可能性小,基于此医护工作者常选择上臂中部肌肉周径(mid-arm muscle circumference,MAMC)、上臂肌围(mid-upper arm muscle circumference,AMC)和肱三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)来快速评估病人的营养状况[9]。但该方法受到检查者的设备操作熟练程度的影响,且未见明确的国人TSF、MAMC和AMC正常值范围报道。

1.3 手握力法(handgrip strength,HGS) 手握力法简单易行,旨在了解肌肉功能状态,可应用于病人床旁检测,是一种简单易行的评估方法。蛋白质能量营养不良引起的变化是从肌细胞开始,并伴有电解质失衡现象,影响着肌细胞功能[10],适用于评估肝硬化病人。

2 量表评估法

2.1 主观全面营养评定法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA是评价病人营养状况的简易量表,应用较广。该方法主要通过病人近期的体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、所患疾病及其引发的营养需求变化、皮脂消耗程度、肌肉消耗程度和体液平衡等情况来评定病人的营养状况[11]。SGA 法在目前评估肝硬化营养不良中仍处主流[12],但该方法对于病人的主观判断有较大依赖性,因而准确性受到一定程度的影响。Taniguchi等[13]认为SGA在肝病病人中的敏感性较低,单独使用SGA作为营养筛查在肝硬化病人中是较为片面的。SGA法主要依靠询问病史和临床检查,缺乏客观的数据支持,且受到负责询问病史的医护工作者经验制约,如询问者临床工作经验不足,则会漏掉部分信息,不能客观、及时反映病人的营养状况变化[14]。对于并发水钠潴留的肝硬化病人,SGA 法用于评估肝损伤时的营养状态就受局限[15]。

2.2 营养不良风险筛查法(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS是欧洲肠外肠内营养学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)2002年提出的[16],该筛查法包括人体测量、膳食摄入情况、近段时间的体重变化情况以及病人自身病情的严重情况4个方面,具有较好的信度和效度[17]。该筛查法能较好地评估病人有无蛋白质能量营养不良或者是否存在蛋白质能量营养不良风险,若病人的评估结果大于3分则表明其有蛋白质能量营养不良的风险发生[18]。不过这种评估方法因为包括人体测量在内,因此并不适用于腹水较重者和不能站立者[19]。

2.3 微型营养评定法(Mini-Nutrition Assessment,MNA) MNA是一种快速、可靠评估营养状况的方法,评测内容包括BMI、最近体重下降情况、最近急性疾病或应激状况、活动能力、神经精神疾病和饮食状况,其结果的变化甚至比BMI变化出现得更早[20]。在此基础上,Rubenstein等[21]提出了微型营养评定简版法(Mini-Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF),MNA-SF将病人的评估指标进行简化、细化,通过病人近期的饮食状况(消化不良、食欲下降、进食困难)、体重下降情况、BMI、活动能力、急性疾病或应激状况和神经精神疾病等各项评分相加得出MNA-SF总分,MNA-SF评估分为A和B两个等级,A级(MNA-SF≥11分)提示病人营养良好,B级(MNA-SF<11分)提示病人营养不良。MNA-SF比MNA更适用于肝硬化病人的营养状况评估[22]。

3 生化指标评估法

评估肝硬化病人营养状况的生化指标常有白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)和肌酐身高指数(CHI)等。白蛋白是评估慢性营养不良的良好指标,当肝脏功能严重受损时,血清白蛋白在评价肝硬化病人的营养状况时起到重要作用[23]。白蛋白反映机体营养状况敏感性较弱,并且受到肝功能和血容量等指标的影响。血清前白蛋白的代谢与白蛋白类似,血清前白蛋白在肝硬化病人肝脏功能评价和预后评估中有重要价值[24]。肌酐身高指数是评估肌肉蛋白质储备的有效指标, 肌酐身高指数91%～110%为营养正常,81%～90%为轻度蛋白质能量营养不良,60%～80%为中度蛋白质能量营养不良,低于60%为重度蛋白质能量营养不良[25]。虽然肌酐排出量与肌肉总量和体重等密切相关,不受水肿和腹水影响,但肝硬化失代偿期病人通常伴有肾功能不全,其尿肌酐的排泄量会相应下降,同样血清肌酐作为肝硬化病人营养状况评价指标的可靠性还需验证[26]。其他的指标如总淋巴细胞计数[27]、CD4+[28]、支链氨基酸[29]等作为肝硬化病人营养状况的评估指标仍需进一步研究。

4 小结

肝脏是营养物质的代谢中心，肝硬化病人常易发生蛋白质能量营养不良,影响病人的生存质量与预后状况。医护工作者在对肝硬化病人进行营养状态评估时,可结合病人病情、不同生活习性及上述筛查方法的优缺点进行合理选择,并通过大量的临床验证,优选出适合国人的营养状况评估法。

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(本文编辑 苏琳)

Research progress on evaluation on nutritional status in patients with liver cirrhosis

Pan Le，Zhang Na,Ren Huiyan,etal

(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

山西医科大学第一医院护理专业科研基金，编号：YH1304。

潘乐，主管护师，本科，单位：030001，山西医科大学第一医院；张娜、任慧燕、宋炜单位：030001，山西医科大学第一医院。

引用信息 潘乐，张娜，任慧燕，等.肝硬化病人营养状况评估的研究进展[J].护理研究，2017，31(9)：1034-1035.

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.004

1009-6493(2017)09-1034-02

2016-08-16;

2017-02-28)