妊娠合并糖尿病管理模式的研究进展

朱 远，张爱霞，徐桂华

·科研综述·

妊娠合并糖尿病管理模式的研究进展

朱 远，张爱霞，徐桂华

目前国内外糖尿病的管理模式主要有饮食管理模式、血糖管理模式、健康教育管理模式、综合干预模式等,但在管理模式中鲜少关注运动及情绪管理,同时也缺乏特异性的研究工具,建议加强妊娠糖尿病的运动和情绪管理,开发自我管理和健康教育工具,选择适合的教育模式,将多种管理模式相结合,为临床管理方案提供更多依据。

糖尿病;妊娠糖尿病;综合干预；血糖管理;健康教育；管理模式

随着人们生活水平提高,2015年“全面二孩”政策的颁布,高龄产妇增多,而35岁以上孕妇妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的发生率是25岁以下者的5.5倍[1],妊娠糖尿病发病率上升。而一项由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study,HAPO)流行病学研究[2]又引起妊娠糖尿病诊断标准的更新,新标准更严格,使妊娠糖尿病患病率不断增加[3]。妊娠糖尿病会对母婴造成严重不良后果,新形势下要求医护人员不断提高妊娠合并糖尿病的规范化管理水平。目前国内外多项研究均显示,良好的管理对于改善围生期胎儿的预后具有重要的意义[4-7],本研究对目前的管理模式进行系统分析及综述。

1 妊娠合并糖尿病管理模式

1.1 妊娠糖尿病的饮食管理模式

1.1.1 以营养师为主导的医学营养模式 科学的饮食管理是治疗妊娠糖尿病的基础[8]。妊娠糖尿病病人的理想饮食要求既能提供维持妊娠的营养和热量,不会引起饥饿性酮体的产生,不影响胎儿的生长发育,又不会引起餐后高血糖的发生[9]。美国糖尿病协会建议：所有妊娠期糖代谢异常的病人应根据孕妇的身高和体重制定个体化的营养治疗方案(MNT)[10]。其模式主要包括食品交换份法、血糖生成指数法、血糖生成负荷法。优势表现为营养食谱处方化、个体化、易依从性,可灵活调整;强调食物选择和餐次安排以及烹饪方式;严格的体重、血糖、产检监测和追踪治疗[11],此种饮食管理模式在中西方一直广泛应用[12-15]。个体化的“知、信、行”医学营养干预是基于循证医学营养治疗的饮食治疗方案,是一种有效的饮食治疗和护理健康促进模式,它是在评估了病人经济因素、生活方式等基础上制定饮食方案,充分尊重病人的饮食习惯,更有利于控制餐后血糖,保证胎儿的生长发育。

1.1.2 以护士为主体的联合饮食管理模式 国外已开始将妊娠糖尿病饮食管理从以营养师为主体转向以护士为主体的模式,护士运用整体护理的“评估-诊断-计划-实施-评价”理念,在饮食管理中担任评估、实施、教育等职能,提高了妊娠糖尿病饮食管理能力[16]。程序包括建立以妊娠糖尿病专科护士为主导的联合饮食管理组织,多学科人员联合制定饮食制度和教育流程,规定责任护士负责饮食管理;专科护士和营养师展开对全体医护的知识和实践培训;病人入院后,营养师会诊,与医护共同制定个体化妊娠糖尿病饮食方案,责任护士实施饮食支持方案,定期监督妊娠糖尿病饮食方案落实情况,持续评价管理,同时责任护士负责饮食的发放[16]。此种饮食管理模式实际是个体化营养治疗方案在病房应用的延续和发展,它是以护士责任制为基础,其全面、详细的24 h负责能够及时发现饮食管理中存在的问题,可以调整、完善,灵活性更强,“以人为本”的护理服务理念有利于此种饮食管理模式的完善与推广。

1.2 妊娠糖尿病的血糖管理模式 医院-社区整体血糖管理模式,主要通过建立联合医院和社区的妊娠糖尿病管理小组,自从产科门诊检测出糖尿病到分娩结束后12周,血糖控制由妊娠糖尿病管理小组全程负责,小组成员分工明确,相互配合,专科医生负责制定和调整血糖控制方案,社区医生负责血糖监控管理,社区护士负责血糖监测,建立网络平台,实现数据共享和双向转诊[17]。此种模式实现了妊娠糖尿病血糖的全程管理,满足了孕妇和胎儿的保健要求,有效地缓解了综合医院人员、精力不足导致的妊娠糖尿病管理缺失,减少病人往返医院的时间,使其得到及时有效的血糖管理指导,同时合理分配综合医院与社区医疗服务机构的资源,扬长避短,发挥各自优势,使社区妊娠糖尿病防治系统化和规范化,提高妊娠糖尿病管理水平。

1.3 健康教育管理模式

1.3.1 基于整体护理理念的健康教育模式 临床护理路径是一种跨学科的整体的护理工作模式,护士运用整体护理的理念,以病人为中心,制定教育路径图,主动系统地开展教育工作[18]。多名学者探讨临床护理路径在妊娠糖尿病病人健康教育中的应用均取得显著效果,能够缩短住院天数,降低医疗费用[19-21]。相比传统健康教育的片面性、笼统无针对性,护理人员从人文背景等方面制订出的临床护理路径对病人采取连续、系统、动态、有针对性的健康宣教,并根据临床护理路径表,有计划、有目标、有组织、循序渐进地展开工作,从而提高了护理的团队性,也避免了“填鸭式”教育,使病人从被动管理到主动参与疾病的自我管理,有效提高了自我管理能力,是一种新的质量效益型医疗管理模式。

1.3.2 基于自护理论的教育模式[22]根据自护理论中的支持-教育系统,通过建立自我管理医护团队,制定自我管理教育计划,向病人宣教疾病知识管理、自我技能管理、情绪管理,使病人掌握了妊娠合并糖尿病的相关知识和技能。研究表明,此种健康教育模式能提高病人综合管理能力,孕期的血糖及体重控制和产后的随访管理能够显著减少母婴合并症的发生,对延缓产后2型糖尿病的发生也起到很大作用[23-24]。护士通过评估病人的自护需要和自护能力,评估自护不足,明确护理诊断,制定相应的护理措施,分别采取完全补偿护理系统、部分补偿护理系统、支持教育护理系统,鼓励病人及家属共同参与,增强病人自护能力,使病人成为维护和促进健康的主体,此种教育模式可有效改善妊娠糖尿病病人的血糖水平。

1.3.3 基于行为改变理论的教育模式[25-26]根据行为改变理论中的行为分阶段转变模式,护士充当辅助员,判断病人处于何种行为改变阶段,指导相应的干预方式,利用授权原理,强调病人是健康管理的主体,让病人主动参与,自主决定,循序渐进地进行引导,使其达到最佳效能阶段,自觉参与并维持健康行为。廖翠新等[27]将多阶段改变理论与授权原理相结合的教育模式应用于妊娠糖尿病病人自我管理中,激发了病人自我健康照顾的动机,日常生活自护能力及自我管理能力明显提高。此种教育模式强调个体的行为变化是渐进、复杂的转化过程,不同行为转变策略和不同行为阶段正确合理匹配是妊娠糖尿病有效干预的关键,能够使病人达到最佳效能,有利于帮助病人强化并维持行为的改变。

1.3.4 以糖尿病看图对话工具为基础的妊娠糖尿病病人授权教育[28]授权教育的理论核心是明确病人具有自我管理的完全责任,强调自我决定、自主支持,护士通过以问题为基础(PBL)的教育策略提供信息、技术和支持。目前,有代表性的授权教育工具是糖尿病看图对话工具，特别之处在于能够提供形象直观的视觉学习经历,在授课过程中有意识地运用启发式提问代替单一灌输的方法,创造一种轻松的氛围,启发病人围绕图片参与讨论[29]。已有研究者将糖尿病看图对话工具运用于妊娠糖尿病病人进行授权教育,此通俗易懂的教育工具使得学习水到渠成,提高妊娠糖尿病病人疾病自我管理的依从性,授权能力、血糖控制水平及产后母儿情况均有所改善,有效地帮助病人提高生活质量[30-31]。

2 妊娠糖尿病的综合干预模式

2.1 妊娠糖尿病专科护理门诊 随着专科护理事业的发展,国内许多医院开始设立由专科护士出诊的妊娠糖尿病专科护理门诊[32-34],利用专科护士的专业优势,通过培训、指导、巡防、会诊等举措,有效解决了妊娠期糖尿病护理过程中遇到的问题,使妊娠糖尿病护理水平更加专业化、规范化。而护士也由重复的操作执行者变成健康教育的指导者和宣教者。

2.2 妊娠糖尿病一日门诊教育模式 妊娠糖尿病一日门诊是全新的妊娠糖尿病管理模式,病人连续12 h在医院进餐并检测血糖值,由专业人员进行妊娠糖尿病食谱定制和运动处方设定,通过密集的学习刺激孕妇的视听触觉,使病人达到最佳效能。我国于2011年率先在北京采取了此种模式的教育,有显著成效,并将此种模式在全国范围内推广应用[35]。

2.3 医院-社区一体化护理管理模式 医院-社区一体化管理模式实现了医院与社区的双向转诊,达到资源的共享。将出院的产妇通过数据管理模块转给社区,实现可持续性的监控,加强了对产后2型糖尿病及孕前糖尿病高危人群的管理和监控。构建医院-社区一体化管理模式,依靠社区的连续监管,采用一级、二级、三级预防并举的措施,使社区妊娠糖尿病防治工作规范化和系统化,是一种费用相对低、收益广的管理模式。樊鹏霞等[36]运用此种模式充分发挥了社区妊娠糖尿病的管理水平。

2.4 基于达标理论[37]的妊娠糖尿病个案管理模式 个案管理师的资质认证在国内还未发展成熟,在我国护理人员已渐渐成为个案管理模式的领导者,工作流程分为筛选个案、需求评估、发展个案管理计划、执行及协调、监测个案管理计划及成效、结束个案管理服务6个阶段[38]。个案管理者依据工作流程对个体进行个体化、专业化的全程健康管理过程[7]。申娟茹[39]的研究报道表明妊娠糖尿病个案管理模式能够有效改善病人的血糖，提高病人的自我管理水平,为临床工作提供了新的思路和方法。

3 研究中存在的不足

3.1 运动与情绪管理较少 目前妊娠糖尿病健康管理主要集中于饮食、健康教育等生活方式的干预,对运动管理文献较少,可能与伦理道德相关。同时对妊娠糖尿病病人的心理评估和干预并没有引起过多的重视,使用专业的情绪管理研究较少。

3.2 缺乏特异性研究工具 在健康教育管理中,目前国内对妊娠糖尿病自我管理的效果评价大多是自行设计的量表,或是借鉴国外的糖尿病自我管理量表加以修改,缺乏统一严谨的标准。同时妊娠糖尿病的防治及健康教育和糖尿病不完全相同,糖尿病看图对话工具缺乏特异性。

4 建议与展望

4.1 选择合适的教育模式 健康教育是妊娠糖尿病防治的核心,妊娠糖尿病病人处于妊娠和糖尿病的双重压力下,应接受全面的教育,充分掌握自我管理技能。如何帮助妊娠糖尿病病人在妊娠期相对短的时间内快速、有效掌握自我管理技能,建立良好的自护行为是当前妊娠糖尿病病人教育中面临的主要问题[25]。在妊娠糖尿病教育中,尚没有一个“最好”的教育理论以及方法,重点是要选择“最适合”的理论指导。应将各种理论和观念融合,将不同的理论模式进行个性化应用,真正体现以人为本的原则。

4.2 将多种管理模式相结合 在妊娠糖尿病的治疗过程中应将饮食管理、健康教育、运动监测及血糖管理、心理调节相结合,使病人发挥最佳效能。综合干预是将妊娠糖尿病治疗模式全面系统的综合,已得到越来越多的重视,但目前我国对妊娠糖尿病病人行为干预的认知程度及干预力度,还远落后于发达国家[40]。综合干预应充分考虑个人喜好及各种因素,避免千篇一律。目前国内外综合护理干预的模式多样化,但均应体现个体性。

4.3 加强运动管理和情绪管理 当前运动疗法治疗妊娠糖尿病的作用已经得到证实[41-44]。我国的运动疗法起步偏晚,与此同时也缺少专业人员的监督与指导以及个性化运动方案。当前最需要解决的问题就是提高妊娠合并糖尿病病人运动的依从性,形成医院-社区-家庭的全方位监督模式。妊娠糖尿病病人,特别是高龄产妇的心理反应更为明显,焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪直接影响母婴健康,而负性情绪又会兴奋交感神经,引起血糖进一步升高,所以有必要在今后的研究中加强病人的情绪管理以及给予更多的社会支持。

4.4 开发适合我国国情的妊娠合并糖尿病健康管理工具 可以参考美国密西根糖尿病研究中心发展的糖尿病知识问卷(DKT)和糖尿病管理评分量表(DCP),或者借鉴糖尿病自我管理行为量表(DSCS)、糖尿病自我管理活动问卷(SDSCA)等。糖尿病看图对话工具的应用给妊娠糖尿病病人的健康教育手法带来了新思路。但妊娠糖尿病的防治及健康教育和糖尿病不完全相同,所以应开发和妊娠糖尿病相适应的健康教育工具,如制作并标准化妊娠糖尿病的看图对话工具、标准化食物模型等。

4.5 促进医院-社区一体化进程 对妊娠合并糖尿病病人应做到早期高危筛查、诊断、治疗、监测联动服务模式,实现糖尿病的初级预防和延续护理,医院应加强与社区的合作,提高社区护士的专业知识培训力度和业务水平,完善社区的相关工作流程和制度,推进医院-社区一体化进程,使妊娠合并糖尿病的健康管理向连续护理干预服务发展。

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(本文编辑 苏琳)

Research progress on management mode of gestational diabetes mellitus

Zhu Yuan,Zhang Aixia,Xu Guihua

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

At present,the main management modes of diabetes in abroad and home had diet management mode,blood glucose management mode,health education management mode,comprehensive intervention mode and so on,but those management modes were lack of attention on movement and emotion management,and also were short of a specific tool.It was suggested to strengthen the exercise and emotion management of gestational diabetes mellitus patients,to develop self - management and health education tools,to select the appropriate educational mode,and to combine various management modes,so as to provide more basis for clinical management program.

diabetes mellitus;gestational diabetes mellitus;comprehensive intervention;blood glucose management;health education;management mode

南京市医学科技发展项目，编号：YKK15157。

朱远，护师，硕士研究生在读，单位：210023，南京中医药大学护理学院；张爱霞单位：210023，南京市妇幼保健院；徐桂华(通讯作者)单位：210023，南京中医药大学护理学院。

引用信息 朱远，张爱霞，徐桂华.妊娠合并糖尿病管理模式的研究进展[J].护理研究，2017，31(9)：1025-1028.

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.001

1009-6493(2017)09-1025-04

2016-09-01;

2017-02-27)