鼻内镜下鼻中隔矫正术后鼻中隔血肿的预防

兰炎根，陈凯，李锋贤，叶远航，黄冬云

(梅州市人民医院耳鼻咽喉一科，广东梅州514000)

鼻内镜下鼻中隔矫正术后鼻中隔血肿的预防

兰炎根，陈凯，李锋贤，叶远航，黄冬云

(梅州市人民医院耳鼻咽喉一科，广东梅州514000)

目的探讨预防鼻内镜下鼻中隔矫正术后鼻中隔血肿的方法及策略。方法回顾性分析我科2012年1月至2016年10月收治的行鼻中隔矫正术的120例患者资料，其中行鼻中隔嵴突局部切除术30例，鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术90例(术中鼻中隔一侧黏膜破损10例，鼻中隔黏膜完整80例)。对80例鼻中隔黏膜完整患者，鼻中隔矫正后行一侧中隔黏膜切开40例，未行一侧黏膜切开40例，术后均予膨胀海绵填塞。结果行鼻中隔嵴突局部切除、术中鼻中隔一侧黏膜破损、鼻中隔黏膜完整鼻中隔矫正后一侧中隔黏膜切开的患者均未出现鼻中隔血肿。鼻中隔黏膜完整而未行一侧黏膜切开的患者中，出现鼻中隔血肿6例，所有病例均无鼻中隔穿孔。行一侧中隔黏膜切开组鼻中隔血肿发生率明显低于未行一侧黏膜切开组(0 vs 15.0%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对于术后两侧鼻中隔黏膜完整的患者，鼻中隔矫正后行一侧中隔黏膜切开能有效预防鼻中隔术后鼻中隔血肿。

鼻内镜；鼻中隔；偏曲；血肿

鼻中隔血肿是鼻中隔矫正术后的常见并发症之一。鼻中隔血肿大多由鼻外伤或鼻部手术引起，若处理不当，将影响手术效果，严重者会导致鼻中隔脓肿，甚至穿孔[1]。为探讨预防鼻内镜下鼻中隔矫正术后鼻中隔血肿的方法，本研究回顾性分析我科2013年1月至2016年10月收治的120例鼻中隔偏曲手术患者的临床资料，为预防鼻中隔术后鼻中隔血肿提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组120例中男性89例，女性31例；年龄19～68岁，平均39.2岁，主诉为鼻阻、流涕、鼻出血或鼻源性头痛。检查见鼻中隔偏向一侧，或同时伴对侧下鼻甲肥大，或伴慢性鼻窦炎鼻息肉。所有患者出凝血时间、血小板计数检查均正常，术前服用肠溶匹林、华法林5例，均停用1周后手术，手术均在局麻下进行。

1.2 单纯鼻中隔嵴突切除术术中对单纯嵴突的患者行鼻内镜下鼻中隔嵴突切除术30例，鼻腔黏膜充分收缩后，沿嵴状突之尖峰处由后向前切开黏膜(超过嵴状突少许)，在黏膜下分离。不分离对侧黏膜，用软骨刀或燕尾凿由前向后切除嵴状突的软骨部分，用咬骨钳咬除骨性部分，直至平直；如在凿除嵴状突时嵴状突会与对侧黏膜分离，则用剥离子顺势将嵴状突向偏曲侧拨动，使之游离后取出。矫正满意后将黏膜平整复位，重叠的部分做适当修整，若黏膜切开剥离范围较大，将黏膜复位后需将切口缝合。术毕用膨胀海绵1条填塞术腔，对侧鼻腔不做填塞。

1.3 鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术对除单纯鼻中隔嵴突切除术外的90例患者均行鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术。步骤如下：局部麻醉后在左侧鼻阈后约0.5 cm处做切口，从黏膜至骨膜，剥离子分离，超过偏曲骨质1 cm处，第1切口后1 mm切开软骨，对右侧鼻中隔黏骨膜进行分离，切除偏曲软骨和骨质、棘突，并进行止血，检查偏曲矫正情况、黏膜是否保护良好、是否有穿孔、是否有活动性出血，清除鼻中隔内血块，将鼻中隔软骨修整放回鼻中隔创面内，缝合切口。手术完成后用膨胀海绵各1条对称性填塞双侧鼻腔。术中鼻中隔一侧黏膜破损10例，术中鼻中隔黏膜完整80例。对于术中鼻中隔黏膜完整的80例患者，鼻中隔矫正后行一侧中隔黏膜切开40例(其最后用刀片在鼻中隔下端左侧黏膜处做一长度为1.0～1.5 cm的横行切口，注意不损伤对侧黏膜)，未行一侧黏膜切开40例。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据统计分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

行鼻中隔嵴突局部切除、术中鼻中隔一侧黏膜破损、一侧鼻中隔黏膜切开的均未出现鼻中隔血肿，发生率为0。两侧鼻中隔黏膜完整，未行鼻中隔一侧黏膜切开的患者中出现鼻中隔血肿6例，发生率为15.0% (6/40)，差异有统计学意义(χ2=6.172 8，P＜0.05)。出现鼻中隔血肿的患者，其中4例取出填塞物后因打喷嚏及活动后形成血肿，有2例为取出填塞物3 h后发现鼻中隔血肿，其中4例较小者经穿刺抽取积血，重新碘仿纱条填塞5 d后血肿消退，2例较大者拆除缝合线于原切口打开，清理其中的积血、血凝块，行一侧黏膜切开，膨胀海绵填塞双鼻腔48 h后拔除，血肿消退。

3 讨论

随着鼻内窥镜在耳鼻咽喉科的广泛应用，鼻中隔偏曲矫正术从额镜下的局部麻醉手术改为全身麻醉下的鼻内窥镜手术。鼻内窥镜下鼻中隔矫正术具有视野广、术野清晰、手术损伤小等优点[2]。为防止术后鼻腔出血、鼻腔粘连，稳定鼻腔结构，避免鼻中隔血肿发生，鼻中隔术后均需填塞[3]。鼻中隔血肿是鼻中隔矫正术后继鼻腔粘连后最易出现的并发症，分析鼻中隔矫正术后出现鼻中隔血肿的原因可能是：(1)术中未能彻底止血；(2)术中清理术腔不彻底，有残余碎骨片及凝血块[4]；(3)合并过敏性鼻炎患者，术后喷嚏及咳嗽等可导致已封闭的血管再次出血[5]；(4)鼻腔填塞两侧压力不够或不均，可导致血肿；(5)抽取填塞物过快，鼻腔压力突然下降，致使已封闭的血管再次出血[6]；(6)血液系统疾病导致凝血功能差。为预防鼻中隔术后血肿形成，应注意以下几个方面：(1)对服用抗凝药物，如肠溶阿斯匹林、华法林者，需停用抗凝药物1周以上再手术；(2)合并过敏性鼻炎者，围手术期先进行治疗，好转后再进行手术；(3)高血压病患者，术前血压应控制平稳后再行手术；(2)术中操作要细心，止血一定要彻底；(4)缝合切口前应仔细彻底清除碎骨片及血凝块，鼻腔填塞时要均匀；(5)术后抽取填塞物时要轻缓，抽完后应再观察15～30 min；(6)术中两侧黏膜保护完好，无破损，可用刀片给予一侧鼻中隔黏膜做一横行切口。

临床中有许多患者鼻中隔偏曲类型为单纯的嵴状突或棘状突局部偏曲[5]，对于这一类患者，可以选择鼻内镜下进行局部手术处理，达到矫正鼻中隔的目的，同时保留鼻中隔大部分正常组织结构，手术时间短，效果好[7]。只要术中细心操作，一般不会出现鼻中隔穿孔的现象。本研究中行鼻中隔嵴突局部切除术的患者术后均未出现鼻中隔血肿。而一侧鼻中隔黏膜切开的患者和术中鼻中隔一侧黏膜破损的患者也未出现鼻中隔血肿，分析原因可能是术后鼻中隔内少许出血可以从破裂的黏膜处渗出，不会由于出血积蓄形成鼻中隔血肿。未行鼻中隔一侧黏膜切开患者中则出现了6例鼻中隔血肿，因为鼻中隔软骨膜或骨膜结缔组织坚韧而致密、不易穿破，有出血时较易积蓄而形成血肿。本研究发现手术中鼻中隔黏膜保护完好、无破损的反而易出现血肿，这与相关研究报道一致[8]。

综上所述，对黏膜完好的患者术毕用刀片在鼻中隔黏膜下端做一横行辅助切口能有效地预防血肿的发生。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:145.

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[2]王欣,彭本刚,苗旭涛,等.鼻中隔术后并发血肿的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18(3):166．

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[4]肖祥,董春光.38例鼻中隔矫正术后血肿形成的原因及治疗[J].中国医师进修杂志,2013,36(27):71-72．

[5]陈钢,吴慧莉,孙汝山.鼻中隔矫正术中出血原因分析及处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(14):662-663.

[6]韩治国,崔娇,吴梅.鼻中隔矫正术后鼻中隔血肿形成的临床分析[J].新疆医学,2012,42(12):41-42.

[7]刘健民,张云高,何志刚,等.鼻内镜下鼻中隔棘突与嵴突局部手术处理经验[J].临床军医杂志,2016,44(2):198-199.

[8]宫文晶,侯昝森.黏膜辅助切口预防鼻中隔矫正术后血肿形成[J].实用医药杂志,2014,31(1):37.

Strategy for preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Feng-xian,YE Yuan-hang,HUANG Dong-yun.
Department of Otorhinolaryngology,Meizhou Municipal People's Hospital,Meizhou 514000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the method and strategy of preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.MethodsThe data of 120 patients who had undergone re-correction of nasal septum in Department of Otorhinolaryngology of Meizhou Municipal People’s Hospital from January 2012 to October 2016 were retrospectively analyzed,which included 30 patients with local resection of nasal septum crest and 90 patients with re-correction of nasal septum under nasoscope(10 patients with intraoperative unilateral mucosa damage of nasal septum,80 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa).Among the 80 paitents with integrity of bilateral nasal septum mucosa,an incision in the unilateral septum mucosa was made in 40 patients,and no incision in the unilateral mucosa in the other 40 patients.The inflation sponge tamponade was applied in both groups after surgery.ResultsNo septal hematoma occurred in the patients with local resection of nasal septum crest,intraoperative unilateral mucosa damage of the nasal septum,an incision in unilateral integrated nasal septum mucosa after nasal septum re-correction.Septal hematoma occurred in 6 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa who didn’t receive unilateral incision.All the cases showed no nasal septum perforation.Moreover,the incidence of septal hematoma in the group underoing an incision in unilateral septum mucosa was remarkably lower than that in the group without receiving incision in unilateral mucosa(0 vs 15.0%,P＜0.05).ConclusionIncision in unilateral septum mucosa in the patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa after re-correction of nasal septum can effectively prevent hematoma of the nasal septum after recorrection of nasal septum.

Nasoscope;Nasal septum;Deviation;Hematoma

R765.3

A

1003—6350（2017）12—2026—03

2017-02-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.045

国家自然科学基金(编号：30572408)

兰炎根。E-mail：775333764@qq.com