自发性气胸电视胸腔镜手术治疗进展

卜会营,综述 边拜,审校



·综 述·

自发性气胸电视胸腔镜手术治疗进展

卜会营,综述 边拜,审校

自发性气胸; 电视胸腔镜; 综述

自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)自发性气胸是临床上一种常见病，自发性气胸多见于年轻男性，多由于患者肺尖部的胸膜下或脏层胸膜表面肺大疱破裂引起。男性发病率7.4～18例每1万人每年，女性为1.2～6例每1万人每年[1-2]，男女发病率之比约为5:1。因传统开胸手术的创伤较大，传统开胸手术切口较长约为15～25 cm，影响患侧上肢的活动等，使患者产生畏惧心理，而倾向于选择长时间的保守治疗，但长时间的置管、穿刺抽气等保守治疗也是不可取的。微创胸部外科手术是一种创伤较小、出血少、切口较美观的手术，从而使患者恢复更快，极大的缩短了住院时间。本文对自发性胸电视胸腔镜手术进展作一综述如下。

1 手术方式

1.1 电视胸腔镜辅助小切口手术(VAMT) 术前尽量备齐胸腔镜的操作器械如分离钳，镜下用推结器，双关节的无齿钳以及镜下用的持针器和镊子以及中转开胸的开胸器械。手术在腋中线第6肋间行长约1．5 cm切孔，作为胸腔镜观察孔，在腋中线第5肋间作4～5 cm的顺肋间方向切口作为操作孔，保留背阔肌并逐层切开进入胸腔，以小胸廓牵开器牵开肋间隙宽约1.5～2.0 cm，置人手术器械，以胸腔镜冷光源照明，结合直视和电视屏幕图像进行操作。既传承传统手术的一些操作特点和长处，还可以将肺牵出体外操作[3]；又具有电视胸腔镜(VATS)手术的微创优点，切口小，出血少，恢复较快，术后疼痛较轻等[4]。VAMT可减少一次性耗材的使用，在费用上有一定优势[5]。对于胸膜严重粘连VATS手术难以完成的患者，采用VATM手术具有优势，对于一些部位较特殊的肺大疱如肺门、 叶间裂处，不适合腔镜切割缝合器处理的具有独到优势。如果需中转传统开胸手术只需延长切口即可。对一些年龄较大肺功能较差不能耐受单肺通气的患者，VAMT在双肺小潮气量通气维持即可完成手术[6]。总之，VATM具有创伤较小，操作简单，费用低廉，适用范围广的特点。但切口长度，外观上较VATS差一些，二者可以取长补短。

1.2 电视胸腔镜手术(VATS)三孔胸腔镜 手术的三个孔分别为观察孔、操作孔、牵引孔，分别位于患侧的腋中线第七或第八肋间，腋前线第四或第五肋间，肩胛下角线水平与腋后线垂直线相交处。三孔胸腔镜手术对胸壁损伤小、手术视野好，保护了呼吸肌功能，减轻了术后疼痛，手术切口更加美观，减少了对肺组织的挤压、牵拉，有利于术后早期肺功能的恢复，缩短了住院时间，有助于快速康复外科的实现。术后复发率与传统手术并无明显差异。使用内镜切割缝合器是目前电视胸腔镜下处理肺大疱作肺楔形切除术的主流做法，对于处理基底部较宽的肺大疱优势明显。对于基底部狭长的肺大疱用推结器结扎较为简便。也有用套扎器、钛夹、缝扎和结扎等操作方法处理肺大疱。内镜缝合切开器(Endo-GIA)是胸腔镜手术主要器械之一，但增加了成本。怎样降低成本和简化操作，一直是临床医师探索和思考的问题。一次性内镜缝合切割器(Endo-GIA)的引入使手术时间大大缩减了手术时间、减少了术中出血，器械改进减少术后肺的渗血与漏气，使术后患者不在常规留置胸腔闭式引流管，且未增加患者术后并发症[7]。减少了术后引流管带来的疼痛，也有人尝试将自发性气胸手术作为日间手术[8],减少住院时间，避免了院内感染。三孔胸腔镜手术的切口分布遵循“三角形”进行操作,操作角度受到限制；操作时对“二维”与“三维”的转换要求较高。二维TATS术手术视野纵向失真、操作器械的角度受限制、操作技巧学习曲线较长等缺点[9]。

1.3 二孔胸腔镜 两个孔分别位于腋前线和腋中线相应肋间，去掉背侧或腋后线辅助操作孔，原因在于：背部肌肉的层次较多、血供较丰富、肋间隙较窄，更加容易出血而且不易自动止血，常使手术中处理处于被动或者反复费时进行背部操作孔的止血。二孔胸腔镜减少了操作孔，减少手术的切口。避免了原有的该处手术后切口的疼痛，避免了该处器械反复操作对肋间神经挤压与损伤，改善术后的生活质量，提升了手术的美容效果；如果术中需要中转传统开胸手术时，只需延长原有胸部切口，不需要另外增加手术切口，减少创伤；如果术中需要中转传统的三孔胸腔镜手术时，只需要再增加一个副操作孔就可以完成手术。二孔电视胸腔镜由于仅有一个操作孔，所有的手术器械均经一个操作孔出入[10]，器械相互干扰的现象可能会出现，特别是对于初学者，增加手术难度与延长手术时间。

1.4 单孔胸腔镜 单孔胸腔镜手术在操作方面拥有自己的优势和特点：视野和器械均在同一个投射面上，保留视觉上的纵深感；视觉和操作在同一个矢状面，更加容易判断出操作的距离；操作的支点从胸壁移入胸内，在更接近于病区的位置构成“操作三角”，更加接近传统开胸手术的操作[11]。虽然单孔胸腔镜手术是传统胸腔镜手术的延伸，它从形式上继承了多孔胸腔镜手术视频操作特点，但在操作的理念上和传统多孔胸腔镜有很大差别，又回归了传统开胸手术操作的理念。单孔胸腔镜手术对胸壁创伤最小，也最美观；有报道男性经乳晕切口行单孔胸腔镜手术这样切口更加隐蔽[12]。单操作孔胸腔镜缺点：仅在一个操作孔中，操作器械之间可能会相互干扰，特别对粘连严重或者术中出血多的患者不能完成手术。初学者不易掌握，可能会造成周围脏器及组织损伤。工作中充分考虑病人有无十分严重的胸膜腔广泛粘连，胸廓大小，胸廓畸形，胸膜闭锁等。如果使用腔镜切割缝合器，要考虑到操作孔离操作部位太近，很容易使切割缝合器难以张开，操作器械相互之间干扰等[13]。采用缝合结扎的操作方法时，要使操作孔尽可能离操作部位近一点，结扎操作会更方便。

1.5 3D胸腔镜 优点是还原了术区的三维空间，图像放大倍数传统胸腔镜较大(最大可将目标放大20倍)，提高了胸腔镜医师的视觉效果以及对纵深的感觉，使术中解剖、游离、缝合等操作更安全且更精确，减少术中不必要的损伤[14]。因而缩短了手术时间，促进了患者术后恢复。当然，这项技术并不会是完美的，在进行3D电视胸腔镜手术时，手术参与者都要佩戴3D眼镜，才能看到清晰的3D图像，如果能改进为裸眼3D图像就更方便临床使用。

1.6 达芬奇机械臂 优点在于其提供了3D高清图像；Endo Wrist仿真机械手腕能在防抖状态下完成更精细和复杂的手术；操作为一个人操作降低人力成本。但其缺乏触觉感知，无法感知组织质地、间隙、血管搏动等；在打结时容引起切割，造成大出血等[15]。机器较贵，全国拥有数量很少，学习曲线较长。

2 胸膜固定术

为了减低手术的复发率，现多提倡让壁层胸膜和脏层胸膜粘连。化学性胸膜固定剂主要有医用滑石粉、四环素、红霉素、高渗性葡萄糖等。肺大疱切除术中应用滑石粉行胸膜固定术后，自发性气胸复发率可降低；但其可能诱发腹部的炎症、低氧血症以及急性呼吸窘迫综合征，并且存在一定致癌风险。但是欧洲多个多中心前瞻性临床试验并未发现因滑石粉固定导致的急性呼吸窘迫综合征，这可能是因为欧洲医院所用滑石粉颗粒直径较美国医院所用的滑石粉直径更大。而四环素、红霉素等用于胸膜固定会产生的胸痛。与以上几种相比，徐磊等认为高渗糖用于胸膜固定相对安全[16]。临床上机械摩擦的胸膜固定术已经占主流。并发症较少，手术时间相对较长。

3 胸腔镜下双侧肺大疱的处理

在胸腔镜下同期处理双侧肺大疱避免二次手术的创伤，缩短了住院时间，减少了住院费用。有报道称胸腔镜剑突下小切口治疗双侧肺大疱的手术方式，减少了术中体位变动。减少二次铺巾，减少感染的机率[17]。

综上所述,微创手术是目前整个外科手术的趋势，随着科技的进步 ，医学观念的改变，外科手术、器械设备的改进，减少手术创伤、外科手术微创化的观念已逐步被外科医生接受，以电视腔镜技术为代表的微创外科手术技术是应用最广的技术之一。腔镜及相关配套设备的不断完善，超声刀、一次性内镜缝合切割器(Endo-GIA)的出现，电视胸腔镜手术已成为胸外科治疗自发性气胸的主要手术方式。但所有的微创手术方式都不能适合临床工作中的所有情况，如果术中有必要及时开胸。

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新疆医科大学第六附属医院 胸外科，新疆 乌鲁木齐 830000

卜会营(1983-)，男，在读研究生。

边拜，男，主任医师，E-mail:1835847403@qq.com

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.056

R 561.4

A

1008-7044(2017)01-0125-02

2016-06-28)