凶险性前置胎盘42例临床分析

杨胜晗，邹青，阮露露



凶险性前置胎盘42例临床分析

杨胜晗，邹青，阮露露

目的：探讨凶险性前置胎盘临床处理措施，减少产后出血和母婴死亡率。方法:对收治的42例凶险性前置胎盘患者资料进行回顾性分析。结果：42例凶险性前置胎盘患者，20例合并胎盘植入，1例患者合并羊水栓塞经抢救无效死亡，有17例患者产后出血量>2 000 ml，平均出血量(1450±350)ml，5例发生DIC，18例行子宫切除术，7例新生儿窒息。结论: 凶险性前置胎盘并发胎盘植入者，产后出血量大，易发生失血性休克、DIC、子宫切除率增加。因此，科学合理的治疗措施是提高母婴生存率的关键。

产后出血; 凶险性前置胎盘; 胎盘植入

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)是由Chattopadhyay 等[1]首次提出，是指胎盘附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，伴或不伴有胎盘粘连、胎盘植入。近年来，随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘的发生率也明显增高，凶险性前置胎盘伴胎盘植入是引起产后出血的主要原因[2]，其发生胎盘植入率高达30%～50%，病死率10%[3]。本文回顾性分析我院收治的42例凶险性前置胎盘患者术前及术中处理情况，旨在探索凶险性前置胎盘临床诊治措施，改善母婴结局。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2011年12月-2016年5月我院收治的42例凶险性前置胎盘患者，其中完全性前置胎盘13例，部分性前置胎盘17例，边缘性前置胎盘12例；合并胎盘植入者20例；42例孕妇年龄24～40岁,平均年龄为(31.6 ± 4.1) 岁；孕周28～39+3周，平均孕周为(34.4±3.5)周；既往有1次剖宫产史36例，有2次剖宫产史的6例；本资料均为单胎妊娠；术前有不规则阴道流血者24例，18例术前无阴道流血。

1.2 方法 对9例因阴道大量出血被迫急诊手术，其余33例均期待治疗至36周后，在术前评估及术前充分准备后择期行子宫下段剖宫产术或子宫体剖宫产术。

2 结果

本组42例凶险性前置胎盘患者中，20例合并胎盘植入，植入率为47.6%，1例产妇合并羊水栓塞经抢救无效死亡，其余全部存活。产后出血量>2 000ml者有17例，失血量>5 000ml者3例，平均出血量(1450±350)ml，宫腔填塞纱条压迫止血者14例，合并DIC者5例，子宫切除者18例(行次全子宫切除术14例,因胎盘植入面积过宽行全子宫切除术3例, 1例胎盘植入穿透膀胱， 行子宫切除及外科协助行膀胱修补术)，子宫切除率为42.9%，42例新生儿中，新生儿窒息7例，早产儿23例，除3例早产儿因孕周过小，抢救无效而死亡外，其余39例新生儿均存活。

3 讨论

产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的主要原因[4]，而凶险性前置胎盘尤其合并胎盘植入者出血汹涌，止血困难[5]，是产科的急症和重症。研究表明[6]，剖宫产次数与前置胎盘发生率密切相关，1次剖宫产后发生前置胎盘的概率是无剖宫产史的5.3倍，其发生胎盘植入的概率是无剖宫产史的35倍。前置胎盘发生机制主要是子宫瘢痕处子宫内膜受损，切口愈合不良，再次妊娠受精卵着床时因蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积而伸展到子宫下段，同时绒毛及胎盘容易侵入肌层，甚至浆膜层；手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加了前置胎盘和胎盘植入的可能性[7]。

凶险性前置胎盘的术前诊断主要依据临床表现和辅助检查。 既往有剖宫产史或子宫手术史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道出血，应首先考虑是否存在凶险性前置胎盘。经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准[8]，其分辨率更高并能避免胎头影响， 清楚显示宫颈及子宫下段胎盘情况。对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者术前诊断，可选择MRI检查，更有利于了解胎盘植入部位、深度及植入面积大小[9]。

凶险性前置胎盘并发胎盘植入率高，术中出血多，且易发生羊水栓塞，严重危及孕产妇的生命安全，因此，术前诊断、术前准备、术中科学处理，对于防止产后大出血、失血性休克、改善孕产妇及围产儿预后有重要意义。本资料通过42例患者的临床处理，总结心得体会如下：

术前准备要充分：42例凶险性前置胎盘患者除9例因阴道大量出血被迫急诊手术外，其余33例均期待治疗至36周后，在术前评估及术前充分准备后择期行子宫下段剖宫产术或子宫体剖宫产术。手术医生进行充分术前讨论，根据阴道超声、MRI检查明确胎盘和子宫瘢痕的关系，并判断是否伴有胎盘植入；术前充分与患者及家属沟通，告知手术风险及术中术后可能发生的意外情况，做好子宫切除的心理准备；充分备血，包括红细胞悬液、血浆、冷沉淀及其他血浆替代品；促子宫收缩药物准备：缩宫素、卡孕栓、卡前列腺素氨丁三醇等；新生儿抢救药品及抢救设备；其他物品：止血带、纱条等。

术中处理要科学合理：切除原疤痕组织，依次切开皮肤各层进腹，观察子宫下段颜色、子宫下段形成情况、子宫下段与膀胱粘连情况、血管迂曲及怒张情况，如发现子宫下段血管怒张,要在输血、三路液体畅通的情况下进行手术。子宫切口尽量避开胎盘附着部位，无法避开者需快速行胎盘打洞娩出胎儿，胎儿娩出后立即快速静脉滴注缩宫素20U、宫体注射缩宫素20U、卡前列腺素2粒舌下含化促宫缩，必要时行卡前列素氨丁三醇250～1 000μg宫体注射。同时按摩子宫使胎盘自娩，胎盘部分粘连者徒手剥离；小面积植入者，局部可吸收线8字间断缝合止血；大面积植入且患者要求保留子宫者，娩出部分胎盘后立即用纱条填塞压迫止血，查无活动性出血后可吸收线连续缝合子宫切口，术后加用米非司酮+MTX化疗。本资料中，有14例患者伴有部分胎盘植入，且强烈要求保留子宫，术中予宫腔填塞纱条压迫止血，24h后在应用各种促宫缩的同时取出纱条，取得了满意的效果；术中18例患者发现完全性胎盘植入或出血汹涌，予迅速切除子宫，减少出血量，保障了患者的生命安全。

术后观察要密切:术后密切监测生命体征变化及阴道出血情况，及时复查血液各项指标。

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[4] 曹泽毅．中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:427-429.

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[9]HAYESE，AYIDAG，CROCKERA.Themorbidlyadherentplacenta:diagnosisandmanagementoptions[J].CurrOpinObstetGynecol,2011,23(6):448-453.

安徽省蚌埠市第三人民医院 妇产科，233000,

杨胜晗(1981-)，女，医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.026

R 714.461

A

1008-7044(2017)01-0065-02

2016-07-24)