腹腔镜直肠癌根治术围手术期护理体会

谢娜娜



·临床护理·

腹腔镜直肠癌根治术围手术期护理体会

谢娜娜

直肠肿瘤； 腹腔镜； 护理

直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤，根据全国肿瘤登记中心分析2014年数据显示[1]，在恶性肿瘤死亡构成中，结、直肠癌排在城市第四位，构成比8.05%；农村第五位，构成比5.29%。可见其治疗与护理任务依然艰巨。目前，手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，腹腔镜直肠癌根治术的效果亦得到循证医学的支持[2-3]。2009年5月-2015年12月间我科收治的107例直肠癌患者，其中施行腹腔镜直肠癌根治术的患者56例，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

入选腹腔镜组56例患者中，男34例，女22例，年龄34～75岁，平均年龄56.2岁。入组患者术前均经病理检查确诊直肠癌，完善影像学检查排除远处转移，原发肿瘤直径<6cm，无腹部外伤、手术史，无肿瘤性梗阻、穿孔，所有患者均未实行新辅助放化疗，重要脏器功能正常。排除手术禁忌证后均全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，其中9例行miles术，47例行Dixon术，手术经由同组医师遵循相同的手术原则实施手术。

本组56例手术均顺利完成，手术时间(256±64)min；术中出血量(123±36)ml，未输血；肠蠕动恢复时间(2.77±1.02)d；平均住院时间(11.2±3.5)d；吻合口漏1例，经保守治疗痊愈；切口感染1例，给予换药及敏感抗菌药物应用后切口愈合满意；无需要进一步处理的术后出血；无肠梗阻等严重并发症；无死亡病例。随访满意度96.4%。

2 护理与体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 对于罹患恶性肿瘤的患者，最先发生的心理应激是恐惧与绝望，加之患者及家属往往对疾病及腹腔镜技术缺乏了解，容易产生焦虑、怀疑甚至排斥治疗的心理现象。护理人员应当积极进行心理护理，消除患者不良情绪，确保治疗方案顺利实施。(1)患者入院时应当热心接待，言行举止及病房管理都应当使患者觉得亲切，通过专业技术操作赢得患者信赖，从一开始就建立起良好的感情基础，打造和谐护患关系。(2)增强患者治疗信心，告知患者直肠癌有多种治疗手段，术后护理技术也有较大提升，患者的远期预后及生存质量较以前大大改善，给患者树立战胜病魔的信心。现在，上段直肠癌的5年生存率达到60%～80%，然而，下段直肠癌5年生存率只有40%[4]。(3)讲解腹腔镜手术的优势，腹腔镜手术具有创伤小，手术根治度与开放性手术相仿，术后恢复快，并发症少等优点。积极术前心理干预可以缓解患者紧张情绪，提高患者及家属对医护人员满意度[5]。

2.1.2 营养支持 由于消化道机能减退，机体消耗、肿瘤溃疡出血等原因造成的营养不良，患者呈现负氮平衡。术前应有效评估患者营养状况，对存在的低蛋白血症、贫血等应及时纠正。嘱患者多食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化、残渣少的食物。必要时可以补充静脉营养。血液制品的应用应当慎重，不主张以输血来纠正低蛋白血症，以及慢性病贫血等。

2.1.3 术前肠道准备 术前1d开始肠道准备，进无渣食物，如鸡蛋，牛奶等，也可使用整蛋白型肠内营养剂，口服聚乙二醇导泄，如肠道清洁不满意，则应夜灌肠，灌肠时机宜选在手术前夜。口服涵盖革兰阴性菌及厌氧菌的二、三头孢及甲硝唑抑制肠道细菌生长，减少术后感染发病率。

2.1.4 皮肤准备 术前用肥皂水清洁手术区域，有条件可嘱患者洗澡，腹腔镜手术还应重点清洁脐部，对干扰手术操作的毛发应予以剔除。需要指出的是，不必常规剃毛备皮以减少切口感染的发生，国内亦有病例对照研究[6]证实不剃毛备皮并不会增加术后切口感染的风险,研究同时发现剃毛备皮较不剃毛备皮增加了皮损风险(P<0.05)。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 做好病情观察和记录。全麻患者行心电、呼吸、血压监测，保持呼吸道通畅。未清醒时应行去枕平卧位，头偏向一侧。清醒后根据患者需要调整舒适体位，可取低半卧位以利于引流，全麻术后护理应根据患者清醒情况，因人施护。观察尿量及颜色，小于40ml/h应报告医生。加强巡视，根据医嘱，及时调整输液成分、输液量及输液速度。

2.2.2 术后不适的处理 (1)疼痛与发热。为术后最常见症状，腹腔镜创伤小，术后疼痛相对轻微。但是仍然要记录患者疼痛的部位、性质及规律等，必要时镇痛处理。术后1～2d内的外科手术热常不需要特殊处理。如果体温过高(>39℃)，则应考虑输液反应、肺不张等情况；如果术后1周内体温恢复正常后再次发热，则应考虑继发感染可能。对于上述两种情况，应做好记录并通知医师，共同查明原因，有针对性治疗。(2)消化道症状。消化道症状常见有恶心、呕吐、腹胀、呃逆等。由麻醉引起的恶心、呕吐在麻醉作用消失后会自然好转。卧床患者应当头偏向一侧，避免因误吸而发生吸入性肺炎。频繁或持续的呕吐提示梗阻可能，应当查明原因，积极处理。腹胀在胃肠功能恢复后会缓解，一般约2～3d，若长时间无缓解，需要行持续胃肠减压，肛门引流管排气等措施，积极查明原因，警惕腹膜炎等并发症的可能。下腹、会阴部手术患者呃逆发生较少。(3)尿潴留。若无禁忌可协助患者坐起或站立排尿，无效可使用卡巴胆碱等药物，必要时导尿。

2.2.3 直肠癌根治术后常见并发症的观察与护理 (1)术后出血。若患者术后出现持续低血压、心率快、烦躁等休克表现应警惕术后出血，如腹腔引流管持续引出血性液体，同时伴有腹痛、反跳痛、肌紧张时高度怀疑术后出血。Dixon术后的吻合口出血，肛门口可观察到鲜血排出，甚至是血凝块，此时应立即报告值班医生，给予相应处理，必要时再次手术。(2)感染。手术中虽然严格执行无菌操作规范，但是，来源于肠腔内的细菌引起直肠手术切口感染(SSI)仍是最常见的并发症，其感染率>27.0%[7],预防性应用抗生素是减小感染几率的有效手段，术后密切观察敷料污染情况，及时发现感染，特别是特殊细菌感染，报告医师。(3)吻合口漏。术后4～7d患者出现发热，伴腹膜炎体征时应高度怀疑吻合口漏，此时若引流管引流出肠内容物则基本确定。应立即报告医师处理。(4)深静脉血栓。术后由护士或指导家属按摩患者双侧腓肠肌，10～15次/d，也可以穿弹力袜或弹力绷带包扎下肢，如无禁忌证，鼓励患者尽早下床活动，预防深静脉血栓发生。(5)肺部感染。多发生在年长或伴有肺部基础疾病的患者，术前应控制肺病，指导锻炼肺功能；术后常规给予雾化吸入，2次/d，帮助患者拍背，鼓励咳痰。本组患者发生吻合口漏1例，经冲洗、引流、抗感染等保守治疗后痊愈；切口感染1例，给予换药及敏感抗生素后切口愈合满意；未出现腹腔内及吻合口出血、深静脉血栓、肺部感染等并发症。

2.2.4 气腹并发症护理 (1)肩背部酸痛。 由残余CO2产生的碳酸刺激腹膜，也可由气腹的牵张而产生，一般症状轻微。通过持续低流量吸氧、专业的解释来消除患者心理顾虑，上述症状多可在72h内缓解。(2)皮下气肿。如果出现皮下“捻发音”或有“握雪感”等体征，则考虑皮下气肿，记录气肿部位、范围；观察气肿有无扩大。小范围的气肿可自行吸收，较大范围的气肿需通知医师处理。(3)气体栓塞。发生在CO2吸收过多或静脉系统损伤时，为腹腔镜手术术中最危急的并发症，术中检测SpO2进行性下降,呼吸困难和发绀时应立即想到气栓可能，早期肺部可闻及湿啰音，晚期心血管受累可闻及“磨轮样杂音”。如发现气栓可能,应立即解除气腹，左侧卧位,高浓度吸氧，即刻心脑肺复苏；后期高压氧治疗。本组患者5例出现肩背部酸痛；均未出现皮下气肿、气体栓塞等严重气腹并发症。

2.2.5 引流管的观察与护理 直肠癌术后留置胃管、尿管、盆腔引流管深静脉导管等多种管道，应分类标识清楚。妥善固定，保持管道通畅，定时记录各种管道引流物的质、色、量、气味等。如有深静脉导管应每日清洁换药，注意防止及预防导管感染。本组患者1例出现引流出肠内容物，诊断吻合口漏，经保守治疗后痊愈。

2.2.6 造口与会阴切口的护理 行miles术的患者还应当密切观察会阴切口及造口情况，会阴切口使用无菌盐水纱布填塞，尽量保持周围皮肤干燥，换药时仔细清洗创面，注意勿损伤肉芽组织。除miles术行永久造口外，部分行Dixon术患者也可能行预防性回肠造口，造口一般都在术后2～3d开放，接一次性肛门袋。正常造口色泽红润，有活力。如有周围皮肤潮红、糜烂，可以用氧化锌保护。本组患者中均未出现会阴切口感染及造口并发症。

2.2.7 远期心理护理 持续心理应激往往会伴随身心疾病的发生，部分低位直肠癌患者因其手术部位、手术方式的特殊性，术后往往也伴随很大的心理压力，不能正常融入社会。护理人员可组织患者参加集体活动，例如开展直肠癌知识小讲座等活动，宣讲术后护理、康复常识，鼓励患者回到正常的工作、生活中去。LoprinziCE等[8]通过列表对比的形式完成一项病例对照试验后发现，可以通过心理干预提升患者心理韧性。研究者通过2次90min的小组培训，一次简短个人谈话，和3次电话回访来实施“关注与阐述的治疗技术”。沟通过程中纠正一些固执的偏见、看法，培养患者感激、同情、接受、原谅以及升华来提高患者心理韧性。取得满意效果专业、细致的护理工作能够及时发现并减少术后并发症，缓解患者心理应激，有助于构建和谐的医患关系，利于诊疗工作的开展。

总之，随着腹腔镜直肠癌根治术的逐步推广, 通过临床护理实践, 护理技术必将不断提高,从而进一步推动腔镜手术的临床应用。

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[4] 赵玉沛，陈孝平．外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015:520-521.

[5] 陈燕．微创治疗胆石症病患者的心理干预[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(5)：358.

[6] 童淑芳,李建斌.不同皮肤准备方法对腹部切口术后感染的影响[J].浙江创伤外科,2015,20(4):823-824.

[7]ORTEGAG,RHEEDS,PAPANDRIADJ,etal.AnevaluationofsurgicalsiteinfectionbywoundclassificationsystemusingtheACS-NSQIP[J].JsurgRes,2012,174(1):33-38.

[8]LOPRINZICE，PRASADK，SCHROEDERDR，etal．StressManagementandResilienceTraining(SMART)programtodecreasestressandenhanceresilienceamongbreastcancersurvivors:Apilotrandomizedclinicaltrial[J]．ClinBreastCancer，2011，11(6)：364-368．

安徽省蚌埠市第三人民医院 微创外科，233000

谢娜娜(1986-)，女，护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.047

R 735.3

A

1008-7044(2017)01-0106-03

2016-08-04)