2例巨大下肢动静脉畸形合并心功能不全患者的手术护理配合

白景丽

2例巨大下肢动静脉畸形合并心功能不全患者的手术护理配合

白景丽

先天性动静脉畸形是指小动脉和小静脉相互吻合形成迂回弯曲有搏动性的血管畸形病变。其结构特点是：血管畸形病变合并有大小不等的多发、复杂先天动静脉微瘘，具有阻抗小、血流量大的特点，属高流速血管畸形。先天性动静脉畸形通常出生时已存在，随着身体的发育逐渐长大，可突然迅速增大，压迫邻近组织器官，并发缺血坏死、感染，甚至大出血休克、心力衰竭，从而危及生命。广泛性动静脉畸形的治疗多年来一直被公认为是一个难题，巨大动静脉畸形合并心功能不全患者的治疗更是一个挑战。我院分别对2例巨大下肢动静脉畸形合并性功能不全患者成功进行病灶切除，现将手术配合报道如下。

1 病例介绍

患者1，男，18岁，身高160 cm，体重22 kg，ASA分级Ⅳ级。患者自幼发现左臀部及大腿内侧肿物并逐渐长大，瘤体加速生长5年，因自行破溃并大出血而多次入院。2001年被诊为“左臀部及大腿动静脉血管畸形”行介入+手术治疗，术中因出血凶猛进行小部分瘤体切除，术后瘤体生长加快。4 d前患者左大腿内侧肿物突然自行破溃并呈喷射状(喷出2 m多远)出血，在江西某院急诊局部捆绑压迫止血后，经专家推荐急转我院。入院查体：体温36.6 ℃，BP 95/60 mmHg，HR 127次/min，RR 22次/min，血常规：RBC 3.42×1012/L，HGB102 g/L。凝血：D-二聚体775 ng/L，PT 15.3 s，TT21.7 s。心脏彩超：全心增大，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣反流(中度)，肺动脉高压(中度)，左室射血分数56%。心电图：窦性心动过速122次/min，左室高电压，ST-T改变。肝、肾功能未见异常。

患者2，女，25岁，身高157 cm，体重50 kg，ASA分级Ⅳ级。患者2岁时父母发现其左小腿有一肿物，1993年在山西某院行手术治疗，术后不久小腿肿物复发，大腿臀部及会阴也发现肿物，同年到西安某院行动脉栓塞治疗，效果欠佳，肿物复发继续长大，伴疼痛，出现跛行，同时出现心慌症状，后又到北京某院就诊，专家推荐来我院。入院查体：体温36.8 ℃，BP 90/60 mmHg，HR 129次/min，血常规：HGB116 g/L，RBC 3.52×1012/L，HCT 31.2%。凝血：D-二聚体854.2 ng/L，PT 20.6 s，TT 32.8 s。心脏彩超：全心扩大，主、肺动脉扩张，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压(中度)，室间隔增厚，左室射血分数60%。心电图：窦性心动过速，HR118次/min，左室高电压，ST段Ⅱ导联Ⅲ导联avF导联V5导联V6改变，不完全右右束支传导阻滞。肝、肾功能未见异常。

经血管外科、介入放射科、腹部外科、超声科、麻醉科等多科室联合会诊，制订周密手术方案，术前改善心功能，增强心脏耐受力；术中渐进式结扎主要供血动脉，瘤体萎缩，切除瘤体，患者1历时9 h，术中出血1700 ml，输浓缩红细胞6 U，新鲜冰冻血浆450 ml，胶体1500 ml，平衡盐4500 ml，尿量800 ml。患者2手术历时7 h，术中出血2200 ml，输浓缩红细胞8 U，新鲜冰冻血浆600 ml，胶体1500 ml，平衡盐 4000 ml，尿量1050 ml。

2 术前准备

2.1 术前评估 术前手术室护士长及巡回器械护士术前访视，全面了解患者的病情，参与术前讨论，了解手术方案，分析不同治疗阶段护理配合的重点、难点，制订出具体的配合方案；了解患者的心理动态，消除患者的紧张恐惧心理，以使其积极配合手术。

2.2 手术护理人员配置 本病例需多科室协作，手术风险大，病情变化快，要求手术室护士业务知识全面，反应敏捷，沟通协调能力强。根据手术方案和手术进程，对人员进行分工，手术配合人员共分3组：巡回1组、巡回2组、器械组，每组护士2名。巡回1组由护士长和1名巡回护士组成，术中负责与外界联络沟通，根据手术进展进行手术护士的调配更替，限制术中参观人数，减少人员流动，维持环境适宜的温湿度，执行感染防控措施，负责各种仪器设备物品的检查、供应、操作；巡回2组护士负责严密观察血液动力学变化，正确执行术中输血、输液，用药，出入液量的估算，负责物品的清点及各种护理记录；器械组2名护士分别进行血管外科和腹部手术配合。

2.3 物品准备 常规备血管外科、腹部手术器械，另备阻断带、各个型号的血管缝合线、止血材料、加压输血装置、输血加温器、测温导尿包、高频电刀(2台)、负压吸引装置(2～3套)、计量器、微量泵、抢救车等。

3 手术配合难点及对策

3.1 维持血液动力学稳定 患者术前行CT血管造影术(CTA)与数字成影血管减影(DSA)检查确定病变主要供血动脉，术前1周每天以止血带捆绑患侧下肢高位阻断血流5 min，放松5 min，反复4次，术前2 d口服地高辛0.125 mg，每日1次,呋塞米片20 mg，每日1次。在瘤体切除前自下腹部取切口，找到明显增粗的主要供血动脉，先结扎髂内动脉，观察患者生命体征无明显变化，然后采取渐进式逐渐阻断髂外动脉，在结扎和阻断动脉前要根据中心静脉压控制液体量，根据中心静脉压补充液体，必要时输血，待患者血流动力学平稳后开始手术，术中随时跟据中心静脉压、动脉压，调整血管活性药物的使用量，同时调整输液输血的速度，术后患者生命体征平稳后放开结扎的动脉。患者1在行髂内动脉结扎及髂外动脉阻断时出现血压先急剧升高后迅速下降，心率也明显下降，由128次/min降到65次/min，暂停操作经过强心、降低外周阻力、扩容等处理后患者逐渐平稳，术后给予多巴胺维持24 h。患者2在结扎时血流动力学稍有波动，给予以上处理后生命体征平稳。

3.2 病情观察及出入液量的准确评估 术中严密观察病情变化，观察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征，对尿量、输液量、出血量均及时评估，并且作为整个手术过程中评估有效血容量的重要指标，指导术中合理用药、输液。每小时用量杯收集记录抗反流尿袋的尿量，术中用的纱布每10块一组称重，了解吸引器袋内刻度容量与真实容量的误差，器械护士记录术中冲洗液的量，输液、输血袋集中保存，术中与麻醉医师、手术医师随时沟通，按医嘱调整输液、输血速度。

3.3 术中出血 在阻断供瘤血管切除瘤体过程中出血量大、且非常凶猛，手术创面大、渗血多、止血困难。因此，术前充分评估出血量，备好库血、血浆；术前麻醉师行双侧中心静脉置管，用于输液、输血、中心静脉压检测；18#静脉留置针在左上肢粗大血管建静脉通路，右侧桡动脉穿刺持续有创动脉压监测，术中有创血压维持80～120 mmHg/50～70 mmHg，心率维持在60～100次/min。

3.4 大量快速输血的护理 大量输血的定义有3个：(1)24 h内输入≥10 U的红细胞(RBCs)。(2)1 h内输入>4 U的RBCs，并且需要继续输血。(3)3 h内输入血容量一半的血量[1]。大量快速输血在救治大出血、创伤、手术等急性失血患者时起到了关键作用，但在发挥治疗作用的同时，也不可避免地带来了副作用甚至严重并发症[2]。因此，在2例患者手术输血过程中，输注血液制品时按血液制品输注要求输注，严密观察和控制输液速度和量，均匀分配全程血量；注意快速输入时医护人员必须密切观察有无不良反应，输血过程中库血应注意适当合理温热，使输注的血液不要低于体表温度，血液加温仪调节温度应在37～37.5 ℃，以减少不良反应的发生[3]。

3.5 体温维持 2例手术消毒面积广泛、出血多，大量输注液体和血液制品；手术创腔大、暴露时间长、全身麻醉对精确体核温度调节的抑制作用等因素导致患者体温过低。严重的低体温可导致凝血酶原活性降低，出血时间延长，低温使血液黏稠度增高，从而增加低灌注的危险，导致酸碱平衡失调等改变，长时间低温可诱发室颤[4]。我们在术中采取综合保温措施：输注的晶体液、胶体液加入37 ℃恒温箱预热，术前放置鼻腔及直肠温度探头，持续监测体温变化，为调节保温措施提供依据[5]；手术前适当提高手术间温度至25 ℃，手术中维持在22～24 ℃；备加温毯，温度调节在(38±3)℃；减少暴露，双上肢置于托手架上用棉垫保护；麻醉吸入气体湿化加温。

3.6 术中压疮的预防 压疮分为慢性压疮和急性压疮，手术患者是急性压疮的高危人群。急性压疮发生于术后几小时或6 d内，与术中体位限制、麻醉因素、出血及输血事件、患者身体状况等非人为因素有关，也与护理人员的防范意识、评估能力及预防能力有关[6]。本次手术时间长，患者麻醉后处于特殊体位、被动体位和制动体位，术中消毒液侵蚀、失血、失液、低体温等构成压疮的危险因素。手术采用仰卧位及侧卧位，在术前观察评估患者的皮肤状况，手术床平整干燥、骶尾部、右髂嵴骨隆突处、右膝关节外、右肩下贴减压贴保护，腋下距肩缝10 cm处垫胸垫，头下置软海绵头圈，腘窝下、外踝、足跟下置硅凝胶长垫、足圈，双眼用水疗眼贴保护；摆放体位时，多人协作，动作协调，禁止剧烈摆动。消毒前塞软治疗巾，消毒后撤离，防止消毒液浸湿患者皮肤下的床单。术中定时观察皮肤情况，每隔2 h被动活动患肢以外的肢体。

3.7 严格执行清点制度 术中出血多，手术节奏快，术中所用纱布量大，器械物品多。手术过程中，对添加的器械、纱布、缝针等物品及时清点记录，器械护士对物品器械的管理做到心中有数、忙而不乱、配合默契，手术结束时督促术者检查压迫填塞物并清点，防止手术物品的遗失或错漏，确保手术安全。

3.8 血管活性药物泵注的护理 术中泵注血管活性药物时，注射器上注明药名、浓度、剂量、速度、用药开始时间等，延长管与输液器衔接紧密防止滑脱、打结；不要与测量中心静脉压及其他补液在同一静脉管路；严密监测生命体征、观察药物不良反应；加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外；观察有无静脉炎症状，一旦发现，及时更换穿刺部位，用50%硫酸镁湿敷以免引起局部反应甚至坏死[7]。

4 小 结

动静脉畸形属高流速血管畸形，手术风险极大，对于合并心功能不全的患者，手术治疗更是一个挑战。因此在2例患者手术中，术前全面了解患者的病情、手术方案、手术中的难点重点，制订出具体可行的方案，做好充分的准备；术中巡回护士密切观察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征及输血反应，正确使用输血仪器及输血、输液泵等设备，做好患者的保暖，加强体位管理；器械护士随时注意手术医师术中的步骤，配合默契，尽量缩短手术时间；还应重视术前对患者的心理护理，缓解患者的紧张恐惧情绪，使麻醉师的麻醉前诱导相对平稳。全面有效的术前访视、术中护理和配合确保了手术的顺利完成。

志谢：感谢我院省A级血管特色专科秦中平教授、麻醉科主治医师胡敬利的指导、帮助！

[1] Raymer JM,Flynn LM，Martin RF.Massive transfusion of blood in the surgical patient[J].Surg Clin North Am,2012，92(2)：221-234.

[2] 刘素芳,王雅丽.外科手术中大量快速输血并发症原因分析及护理现状[J].齐鲁护理杂志，2013,19(2):52-54.

[3] 祁丽霞.手术中输血的护理[J].中国医药指南，2014，12(34):322-323.

[4] 廖 丹，吴 敏，潘映云，等.肝胰十二指肠器官簇移植术的手术配合[J].中华护理杂志，2011,46(8):779-780.

[5] 刘元春，李婷婷，冯会云，等.18例内镜辅助冠心病合并肺部肿瘤手术的护理配合[J].护理学报，2013,20(6):44-47.

[6] 李 岩，周 凤，陈 红，等.标准化管理预防术中急性压疮的效果观察[J].护理研究，2015,29(5)：1849-1851.

[7] 梁冬梅.微量泵输液在神经外科患者中的应用[J].当代护士,2011(7):28-29.

(本文编辑 冯晓倩)

276000 临沂市 山东省临沂市肿瘤医院手术室

白景丽：女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.068

2016-09-07)