开展慢性病自我管理小组活动的做法和体会

申宏+陶小红

摘要：目的 探讨重庆市巴南区开展慢性病患者自我管理小组活动的做法和体会，探索适合本地区慢性疾病管理的有效方法。方法 采取社区动员、小组长培训、6轮自我管理小组活动开展，教会慢性病自我管理小组成员实施自我管理活动的内容和方法。结果 参加活动的慢性病患者的高血压控制率从开展活动前的49.43%提高到开展活动后的68.72%；血糖控制率从活动前的44.13%提高到活动后的65.96%。高血压防治相关知识知晓率从开展活动前的45.00%提高到活动后的68.00%；糖尿病防治相关知识知晓率从开展活动前35.00%提高到活动后的63.99%。结论 慢性病患者主动参与自我管理小组活动是快速提高慢病健康管理效果的有效方法。

关键词：慢性病；自我管理；做法；体会

为进一步探索高血压、糖尿病等慢性病社区管理的方法，有效控制慢性病发生发展，重庆市巴南区以创建国家级慢性病综合防控示范区为契机，按照市级相关要求，积极建立以社区为主导，慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展。总结如下：

1实施步骤与方法

1.1统一下发全区慢性病患者自我管理工作实施方案 由巴南区疾病预防控制中心统一制定《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》，下发给全区25家基层医疗卫生单位，统一按此方案实施。方案中明确了建立慢性病患者自我管理小组的人员要求，小组人员选拔、宣传动员方式，开展每期活动的具体内容、要求，统一规范使用的各种记录表，用于效果评估的问卷调查表等。

1.2成立慢性病患者自我管理小组并开展活动

1.2.1宣传动员，选拔小组人员 小组成员的选择上，尽量挑选具有一定文化程度，表达能力较好，参与性强的患者（尽量避开脑卒中或急性心肌梗死），并在确定的活动参与者中选择文化水平相对较高、自我保健意识相对较强、有较强责任心及性格开朗、人际关系好、沟通能力强的慢性病患者为小组长，每组大约为20例。

1.2.2培训小组长 辖区各社区卫生服务中心（镇卫生院）的医务人员负责对招募的小组长进行前期培训，发放相应的慢病自我管理资料及其健康管理工具。

1.2.3开展六期培训 活动培训专题内容包括合理膳食；科学运动与技能培训；高血压、糖尿病并发症的预防；药物治疗的选择与依从性教育；坚持血压、血糖监测；慢性病病人院前急救内容培训；心理调节（睡眠与不良心理的应对）；口腔保健；中医药治疗等。初期的培训学习主要由疾控中心工作人员或社区卫生服务中心（镇卫生院）工作人员现场进行技术指导。

1.2.4自我管理小组活动要求 制定和宣布组长、组员职责。每个小组每年至少开展6轮自我管理小组活动，每期活动均要有签到册。每期活动时进行不同专题的慢性病防控知识讲解和技能培训，组员介绍自我管理经验，自我管理中存在的问题、提出需协助解决的问题、确立自我管理目标等。

1.3评价指标 统一采用《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中的《重慶市慢性病患者自我管理评估表》进行问卷调查，血压达到控制标准以最近一次测量的血压<140/90 mmHg为达标，血糖以最近一次测量的血糖<7.0 mmol/L为达标。高血压糖尿病知识知晓率以相关问卷知识回答正确为知晓。

1.4资料收集与分析方法 由巴南区疾病预防控制中心收集全区的活动资料，资料统计采用spps17.0软件进行统计分析，主要包括百分比和？字2检验，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1组员参加小组活动前后血压和血糖控制率比较 截至2015年12月，巴南区共成立慢性病自我管理小组166个，村居自管小组活动覆盖率达59.3%。2015年全区共有1341例慢性病患者（高血压患者876例，糖尿病患者426例，其他慢病患者39例）参与了这项活动。参加自我管理小组活动后较活动前血压血糖控制率有明显提高，P<0.01有统计学意义，见表1。

2.2组员参加小组活动前后相关知识知晓率比较 参加自我管理小组活动后较活动前相关知识知晓率有明显提高，P<0.01有统计学意义，见表2。

3体会

3.1慢性病患者主动参与自我管理小组活动是快速提高慢病健康管理效果的有效方法 由辖区内居民组成健康自我管理小组，针对符合当前居民切身情况和需要的健康生活方式和行为开展宣传干预活动，促使慢病患者掌握了防病治病知识，学会如何找出自己的问题、制订实施改变行为的计划，以及处理常见健康问题的技能。

3.2为保证慢性病自我管理小组活动的持续健康发展建议还要做好如下工作

3.2.1加强部门联动，明确职责，分工协作 当前慢性病自我管理小组活动的组织和开展仍是以基层医疗卫生单位为主，社区机构组织工作人员几乎无人参与，这未能发挥《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中"建立一种有效的以社区为主导，社区慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合，指派医生给予由社区定期组织的慢病自管小组活动以技术支持的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展"工作目标中以社区为主导的作用。

3.2.2注重每批自我管理小组人员培训结束后的后续管理 在召集自我管理小组培训第六期活动时，按《重庆市慢性病自我管理培训手册》中第六期的培训内容教会此批受训人员如何培训新学员，鼓励所有参训人员结束本次培训后，有意识地选择10例左右的朋友来进行生活方式指导，以同样的方式填写膳食、运动、药物依从性记录表，对其进行点评，如有困难，及时与主持人取得联系。

国内外大量研究已证明，对慢性疾病患者进行自我管理和健康干预对控制血压血糖是有效的和可行的。巴南区近年来组织开展的慢性病患者自我管理小组活动富有成效，值得总结和深入推广。今后还应加强社区资源整合，建立长效的激励机制，提高群众参与活动的主动性和参与性，充分发挥患者在自我管理过程中的中心角色作用，促进慢性病综合防控工作持续健康深入开展[1-3]。

参考文献：

[1]赵文华，翟屹，白雅敏，等.慢性病综合干预医生工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：50.

[2]桂志良，陆毅，周燕，等.上海市宝山区健康自我管理小组活动效果评价[J].健康教育与健康促进，2013，8（1）：22.

[3]姜莹莹，董文兰，毛凡，等.我国六省份社区糖尿病患者自我管理小组患者自我血糖监测水平及自我效能评价[J].中华预防医学杂志，2014，48（8）：710-714.

编辑/丁一