低温等离子治疗梨状窝瘘83例临床效果分析

龚文丹 曹华 陈磊

(郑州大学第一附属医院 咽喉头颈外科 河南 郑州 450000)

低温等离子治疗梨状窝瘘83例临床效果分析

龚文丹 曹华 陈磊

(郑州大学第一附属医院 咽喉头颈外科 河南 郑州 450000)

目的 分析低温等离子烧灼治疗先天性梨状窝瘘的临床效果。方法 回顾性分析2013年4月至2016年3月郑州大学第一附属医院收治的83例先天性梨状窝瘘患者的临床资料。其中左侧77例，右侧6例，首次发病年龄3个月～47岁，中位数6岁，术前检查包括食道造影、CT、超声等，73例行食道造影，其中64例可直接诊断，阳性率为87.7%，均给予抗感染治疗后行内镜下微创治疗。结果 术后随访7～40个月(中位数18个月)，83例患者中有8例复发，5例患者出现声嘶，余未见明显的并发症。结论 内镜下应用低温等离子烧灼治疗先天性梨状窝瘘，安全、有效、微创，应作为首选的治疗方案。

低温等离子；烧灼术；先天性梨状窝瘘

先天性梨状窝瘘(congenital pyriform sinus fistula，CPSF)是一种源于咽囊结构残留的少见先天畸形[1]，多以急性化脓性甲状腺炎和下颈部脓肿为首发症状，若得不到正确的诊治，患者会经受反复的颈部感染及频繁的切开引流。传统手术经颈外进路切除瘘管，创伤大，并发症较多，而支撑喉镜下低温等离子烧灼术是一种微创的方法，且复发率低。既往文献描述该病临床罕见，报道的例数也较少。本研究对经手术和病理证实为CPSF的83例患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2016年3月郑州大学第一附属医院收治的应用低温等离子治疗的CPSF患者83例作为研究对象，主要表现为化脓性甲状腺炎和左侧下颈部脓肿，其中男47例，女36例；年龄2～48岁，中位数11岁；首次发病年龄为3个月～47岁，中位数6岁；病史1 d～40 a；初治(既往无颈部开放性手术或内镜烧灼史)31例，复治(既往有颈部开放性手术或内镜烧灼史)42例，平均切开1.6次，8例曾行瘘管切除术，窦道型71例，瘘管型12例。

1.2 术前检查 所有患者中有73例行食道造影检查，阴性9例，余64例可直接显示梨状窝的长度和形态改变(梨状窝加深，窦道和瘘管形成)；51例行颈部超声检查，5例提示有管状低回声可直接诊断，2例颈部未见异常，44例提示病变侧甲状腺实质不均质占位或软组织不均质占位，与甲状腺关系密切；43例行CT检查，6例可直接诊断为CPSF，1例提示颈部异物亦有利于诊断，1例提示正常，余35例提示病变侧颈部炎性肿块或合并甲状腺内炎性占位。2例患者于颈部皮肤形成瘘口，并可流出食物残渣，1例患者擤鼻时颈部瘘口有气体流出，上述症状均有利于CPSF的诊断。

1.3 手术方法 患者仰卧垂头位，全麻插管成功后，口周消毒铺巾。支撑喉镜下暴露患侧梨状窝，鼻内镜下检查梨状窝尖部有一瘘口，低温等离子探头沿瘘口插入约1 cm，破化上皮组织，由内向外给予充分烧灼，检查见瘘口已闭锁，退出支撑喉镜，结束手术。术后应用抗生素并留置胃管5～7 d，鼻饲流质饮食。对于颈部形成脓肿的部分患者则同时行颈部脓肿切开引流术。

1.4 治愈标准 符合以下两个标准：术后随访期内无吞咽疼痛及下颈部肿痛；术后行食道造影检查示正常。若出现上述症状或食道造影检查示窦口未闭，则为复发。

2 结果

83例低温等离子治疗的患者中术后1个月复查食道造影，并随访7～40个月，中位数18个月，8例患者复发，治愈率达90.4%，复发率9.6%，所有患者术后5例出现声嘶，发生率为6.0%，数周后恢复正常，余未见明显并发症。3例患者术后复发，再次经颈外进路瘘管切除术，术后随访未再复发。2例患者1个月后复查食道造影示梨状窝瘘口未闭锁，再次行低温烧灼后治愈。3例患者术后再次出现颈部红肿，自服消炎药物后症状好转未再复发。

3 讨论

CPSF是一种鳃源性的先天性疾病，为咽囊结构在胚胎发育过程中未能完全闭合残留而形成的一种先天性畸形，可以表现为囊肿、窦道和瘘管3种形式。其中以窦道型为主，少数为瘘管型，本研究中窦道型71例(85.5%)，瘘管型12例(14.5%)，12例为颈部反复感染破溃或多次切开引流之后于皮肤形成瘘口。而囊肿型因无内瘘口则以开放性手术为主。CPSF多于儿童期发病，本研究中首次发病年龄于10岁内的有62例患者(74.4%)，发生于左侧者有77例(92.8%)，可能与胚胎早期双侧鳃弓发育不对称、C细胞迁移紊乱有关。多数反复复发的患者有随着复发次数的增加，间隔逐渐变短的特点，其具体机制仍需进一步探讨。12例同时行低温烧灼及颈部脓肿切开引流术的患者中3例复发，复发率25.0%，陈良嗣等[2]提出内镜手术成功的关键之一是把握手术时机即炎症静止期是内镜术式的必备条件。此术式虽在急性感染期亦可施行，从而缩短患者的总体治疗时间，但也相应的增加了患者复发的风险。

对于疑似梨状窝瘘的患者于炎症静止期可首选食道造影检查，检出率高，且价廉，简单易行[3]。本文73例行食道造影检查的患者，64例诊断阳性(87.7%)，可清楚显示患侧梨状窝尖有一向下延伸的细长管，长约2～4 cm。超声、CT和MRI检查可显示病变与邻近组织的分界，了解病变的性质，不受炎症控制与否的影响，食道造影后立即行颈部CT检查，可提高对梨状窝瘘的诊断，并有助于梨状窝窦道的定位及周围情况的了解。而MRI常需要经验丰富的放射科医师诊断，而且设备和检查费用较昂贵，时间长，不宜作为常规检查手段。纤维喉镜因不能暴露梨状窝瘘口，检出率较低，亦不作为常规检查。

传统的手术方式为开放性手术，即颈外进路，解剖瘘管或窦道，将其完整切除。虽也可达到治愈目的，但有手术操作难度大，创伤较大，手术时间长，术后恢复时间长，花费多，术后并发症较多等诸多缺点，如果损伤喉返神经则出现声嘶，切除部分甲状腺有可能会影响甲状腺功能，损伤甲状旁腺会出现低钙抽搐，梨状窝缺损未完全闭合可能会出现咽瘘等并发症。内镜下烧灼瘘口治疗CPSF是近十几年来新兴的技术，自1998年Jordan等[4]首先报道了内镜电烧灼术治疗的7例CPSF患者，取得了良好的疗效，此后，许多学者又尝试了数种封闭内瘘口的内镜术式，如电烧灼、化学烧灼、纤维蛋白胶黏合、激光烧灼等。电烧灼存在损伤喉上神经外侧支和喉返神经热的风险，且可操控性欠佳、精确度不足、热传导强；化学烧灼使瘘管黏膜产生炎症黏连和瘢痕形成的能力可能不如物理烧灼，文献报道的复发率较高为22.7%[5]；纤维蛋白胶黏合法报道例数较少，且疗效尚不确切。陈良嗣等[2]报道的激光烧灼亦取得良好的疗效，但激光可产生400～600 ℃的高温，易对周围组织造成热损伤[6]，而低温等离子可以在相对较低的温度下(40～70 ℃)，对周边组织的热损伤降到最小程度。低温等离子射频消融手术是一种新型外科手术，因其微创，安全，损伤小，可重复操作，已广泛应用于耳鼻咽喉头颈科[7]。与传统开放性术式比较，内镜术式的优点包括术式简单易行，术时较短，术后美观颈部不留瘢痕，降低了损伤重要解剖结构的风险，可重复操作，疗效与传统术式等同(复发率为0%～35%)[8]。因此低温等离子优于激光、电灼伤或其他化学烧灼方法，是一种有效的治疗CPSF的方案[9]。

CPSF发病间隔长，即使低温烧灼下内瘘口未完全闭锁，也可保持数年无症状，本研究随访时间最长为40个月，仍需更长时间的随访明确疗效。与传统瘘管切除手术相比，低温等离子烧灼术治疗CPSF简便，微创，可重复进行，应作为目前治疗梨状窝瘘的首选手术方案。

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曹华，E-mail：732357579@qq.com。

R 766.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.10.014

2016-12-19)