输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的诊治(附8例报告)

王华礼 孙旭东 乔庆东 郭静 任胜杰

(新乡市中心医院 泌尿外科 河南 新乡 453000)

尿源性脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒血症，当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为尿脓毒血症，是一种临床常见急症，进展迅速，严重威胁患者的生命健康，严重脓毒血症病死率达20%～40%，特殊人群脓毒血症的病死率达25%～60%[1-2]。临床对尿源性脓毒血症的早期诊断和治疗对该病的预后有重要影响。本研究回顾性分析2016年1月至2017年1月新乡市中心医院收治的8例输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症患者的临床资料，旨在总结输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的早期诊断治疗经验，为临床指导诊疗该类疾病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016年1月至2017年1月新乡市中心医院收治的8例输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症患者的临床资料。其中男3例，女5例；年龄43～76岁，平均59岁；输尿管结石7例，输尿管结石合并肾结石1例；结石大小(长轴)5～35 mm，平均16.25 mm；左侧4例，右侧4例；输尿管镜硬镜钬激光碎石术后7例，输尿管镜软镜钬激光碎石术后1例，术中见脓胎结石附着1例；既往泌尿系内腔镜手术病史4例，合并体外碎石术后血肿1例，合并2型糖尿病3例，合并贫血1例；术前尿常规白细胞计数正常1例，余7例尿常规白细胞计数16～603 /ul；中段尿细菌培养阴性4例，阳性4例：大肠埃希菌3例、铜绿假单胞菌1例。手术时间：输尿管硬镜钬激光碎石15～60 min，平均40 min，输尿管软镜钬激光碎石90 min。术后均有寒战、高热表现，体温：38.9～41.0 ℃，平均约40 °C，4例心率(HR)>90次/min；术后2 h血常规：白细胞计数为2.6～11.24×109/L，其中4例白细胞计数<4×109/L；术后16～24 h血常规：白细胞计数为8.65～30.98×109/L。C反应蛋白：43～163 ng/L，平均93 ng/L； PCT<0.05～22.09 ng/ml。

1.2诊断方法以《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》感染性休克和脓毒血症临床诊断标准[1]。脓毒血症诊断标准：①+②中至少2个条件；严重脓毒血症诊断标准：①+②中至少2个条件+③中1个条件。①存在泌尿系感染且有临床表现或临床可疑有脓毒血症条件。②全身炎症反应综合征(SIRS)：a.T>38 °C或<36 °C；b.HR>90次/min；c.RR>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；d.外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10%；③心脏、循环系统：a.动脉收缩压≤90 mm Hg或平均动脉压≤70 mm Hg达到或超过1 h(不考虑是否体液量充足或药物维持)；b.肾：尿量<0.5 ml/(Kg·h)(不考虑是否体液量充足)；c.脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷；d.血小板<80×109/L或3 d内下降≥50%。脓毒血症的诊断标准：条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ；严重脓毒血症：①+②中至少2个条件+③中1个条件。

1.3治疗方法6例接受抗感染治疗，分别应用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)、头孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，2次/d)和亚胺培南西司他丁(0.5 g/次，4次/d)。2例进展为感染性休克，其中1例合并合并神志模糊、烦躁、意识混乱等精神症状，鲜红色肉眼，且血压下降至80/46 mm Hg，接受多巴胺升压治疗，血小板下降至65×109/L，接受哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)抗感染治疗，同时予以血浆治疗；1例合并烦躁、意识混乱等精神症状，鲜红色肉眼血尿，末梢紫绀，且血压下降至73/38 mm Hg，接受多巴胺升压治疗，血小板下降至78×109/L，接受阿莫西林克拉维酸钾(1.2 g/次，4次/d)，同时接受小量多次输血及血浆治疗。

2 结果

本研究中8例尿源性脓毒血症不同程度合并尿源性脓毒血症相关危险因素，中段尿细菌培养阴性4例，阳性4例：大肠埃希菌3例、铜绿假单胞菌1例。8例均能及时诊断尿源性脓毒血症，4例白细胞计数>12×109/L，4例白细胞计数<4×109/L，PCT<0.05～22.09 ng/m，6例接受抗感染治疗生命体征恢复，2例进展为感染性休克，经对症治疗生命体征逐渐恢复，无死亡病例。

3 讨论

尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，占脓毒血症患者的5%，死亡率为20%[2]。尿石症是泌尿外科常见病之一，随着经皮肾镜及输尿管软镜技术的推广普及，结石手术治疗多能内腔镜下完成，发生尿源性脓毒血症及死亡病例却增多，有研究显示术后尿脓毒血症导致感染性休克的发生率为0.3～4.7%[3]。输尿管镜钬激光碎石术导致尿源性脓毒血症发生机制为：因手术操作过程中液体灌注引起肾盂内压力上升，导致细菌、毒素进入淋巴、血流，产生大量内源性炎症因子，如TNF、ILK IL-6、IL-8、NO等，触发SIRS，诱发尿源性脓毒血症，导致血管内皮细胞损伤，引起血管内抗凝/凝血失调，引起微循环障碍和脏器功能障碍，出现感染性休克[4]。该类患者，除抵抗力差、既往内腔镜手术病史、细菌耐药性等因素外，若术前存在尿源性脓毒血症相关危险因素，如：糖尿病、年龄>60岁、女性、手术时间过长、尿培养阳性、结石病史长、感染石、术中高灌注压等，即使术前尿细菌培养阴性的患者，尿源性脓毒血症的发病率仍有约1%[5]。本研究中，既往泌尿系内腔镜手术病史4例，合并体外碎石术后血肿1例，合并2型糖尿病3例，合并贫血1例，8例均不同程度合并尿源性脓毒血症发生的危险因素。研究认为，灌注冲洗时间控制在1 h内可降低严重并发症的发生率，建议碎石时间控制在90 min内[6]。本研究中病例手术时间均<90 min，仍有2例进展为感染性休克的患者手术时间<60 min。

尿源性脓毒血症是临床常见急症，进展迅速，临床在严密观察症状时，应重视实验指标的早期预警。尿常规和中段尿细菌培养不能作为脓毒血症的有效预测指标，但术后2 h血常规白细胞计数、CRP、PCT有助于尿源性脓毒血症的诊治，但CRP特异性不高[7]。吴海洋等[8]研究认为，脓毒血症早期，白细胞急剧下降至正常值以下，甚至出现在临床表现和生命体征变化以前，可作为尿源性脓毒血症的早期预警指标。PCT升高对细菌感染导致的脓毒血症特异性高，且与病情严重程度相关，目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml，当PCT>2～10 ng/ml，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)[9]。本研究中，4例术后2 h外周血白细胞计数<4×109/L，术后1 d晨起(术后16～24 h)查血常规，白细胞计数：8.65～30.98×109/L，均较术前不同程度升高，其中1例患者出现类白血病反应，5例降钙素原>0.5 ng/ml，而CRP均不同程度升高。

尿源性脓毒血症抢救治疗的黄金期是发病6 h内，抗感染药物的早期治疗是关键，每延长1 h，患者存活率降低8%[9]。引起脓毒血症的病原体包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。但是目前尿源性脓毒血症的最主要致病菌仍然是革兰氏阴性菌，且大肠埃希菌最常见[10]。本研究中4例均为革兰阴性菌，且75%为大肠埃希菌。在病原菌明确后，应根据具体药敏结果选择能够准确覆盖的抗感染药物。对于术中发现存在脓毒血症危险因素的、血常规白细胞计数及降钙素原等预警指标异常的患者，早期给予升级抗感染药物或者直接选用碳青霉烯类药物。本研究病例中除1例依据药敏实验应用一般使用级抗感染药物阿莫西林克拉维酸钾外，对于术后2 h白细胞计数<4×109/L和/或5例降钙素原>0.5 ng/ml者，均升级抗感染药物或应用碳青霉烯类药物。在感染性休克治疗中，除抗感染、液体复苏、血管活性药物应用外，血制品也尤为重要：①当组织低灌注被纠正，血红蛋白下降<70 g/L，输注红细胞将血红蛋白提高至 70～90 g/L；②术后尿管引流尿液仍呈淡红色或鲜红色，可使用新鲜冷冻血浆；③不推荐使用抗凝血酶来治疗重症尿源性脓毒症和脓毒症休克患者；④对于重症尿源性脓毒症患者，当血小板<5×109g/L，无论有无出血均推荐输注血小板悬液。本研究中2例进展为感染性休克患者，除组织低灌注外，均合并鲜红色肉眼血尿，在抗感染、血管活性药物应用基础上，1例给予冰冻血浆应用，1例结合术前合并贫血情况，给予少量多次红细胞、冰冻血浆应用，血尿症状逐渐缓解，感染性休克得以快速纠正。

综上所述，相关危险因素的评估、预警指标的检测为脓毒血症抢救的早诊断提供指导，及时合理应用抗感染药物可提高脓毒血症抢救成功率。

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