胰腺坏死组织感染诊断及其微创治疗

叶美玲，彭燕

(西南医科大学附属医院消化内科，四川泸州646000)

胰腺坏死组织感染诊断及其微创治疗

叶美玲，彭燕

(西南医科大学附属医院消化内科，四川泸州646000)

胰腺坏死组织感染是急性重症胰腺炎(SAP)的严重并发症，也是导致患者后期死亡的主要原因，因此人们不断探索其诊治进展。生物学标志物检测或预测坏死组织感染是一个永恒的话题。目前研究最多的是炎症介质等。关于其治疗，除保守治疗外，各种微创措施，如经皮穿刺引流(PCD)、经胃、十二指肠内镜下坏死组织清创引流术、腹腔镜下坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创引流术也逐渐受到重视。

胰腺坏死组织感染；生物学标志物；微创治疗

急性重症胰腺炎(SAP)起病急、病情凶险，并发症多，病死率高。SAP死亡原因主要与胰腺坏死组织继发感染引起的脓毒血症和多器官功能衰竭有关。因此早期诊断预测胰腺坏死组织感染，及早采取防治措施是提高SAP患者生存率、降低其死亡率的关键。

1 胰腺坏死组织感染的诊断及预测

胰腺坏死组织感染指胰腺坏死组织继发细菌、真菌或病毒感染，是胰腺坏死后最严重的并发症之一。胰腺坏死组织感染相关的临床表现有：腹痛症状加重、高热、高白细胞及器官功能衰竭等。关于其诊断预测措施主要有各种影像学检查及生物学标志物检查。

1.1 影像学检查

1.1.1 CT检查CT检查提示胰腺内或胰周出现气泡是诊断坏死组织感染的常用标准。关于CT扫描的时机，入院12 h内可完成CT平扫，增强CT通常在发病后72 h进行。若临床症状加重：发热、脓毒血症、白细胞升高等需重复进行CT扫描。CT扫描简便、耗时短，其不仅能清晰显示胰腺的坏死程度，而且能排除其他腹部疾病，对胰腺坏死组织感染早期诊断以及指导临床治疗具有重要意义。

1.1.2 CT或超声引导下细针穿刺CT或超声引导下细针穿刺抽吸涂片或培养阳性被认为是诊断胰腺坏死组织感染的“金标准”。Rau等[1]通过超声引导下细针穿刺33例胰腺坏死组织感染的患者，其中29例被证明是胰腺坏死组织感染，其敏感性为88%，特异性为90%。Sun等[2-4]临床研究也发现CT或超声引导下细针穿刺抽吸涂片或培养阳性是诊断胰腺坏死组织感染的有效方法。

1.2 生物学标志物

1.2.1 降钙素原(PCT)PCT是血降钙素的前体，在SAP及炎症反应时显著增加，是败血症及系统严重炎症反应的主要指标。1993年Assicot等[5]首次报道，患者细菌、真菌感染或者败血症时PCT浓度显著升高。Rau等[6]研究发现，PCT及IL-6在胰腺坏死组织感染患者中较无菌性坏死患者明显升高。Olah等[7]一项前瞻性研究也发现，PCT是预测胰腺坏死组织感染的可靠指标。

1.2.2 血清C反应蛋白(CRP)血清C反应蛋白是一种急性炎症反应物，许多研究认为，CRP的血浆浓度可作为胰腺炎严重程度的评估指标。Khanna等[8]发现若胰腺炎发病的48 h内CRP血浆浓度升高>150 mg/L，提示重症胰腺炎的可能性大。Bota等[9]研究发现，CRP浓度超过120 mg/L时胰腺坏死的概率为85%。Barauskas等[10]临床研究表明，当患者CRP血浆浓度低于110 mg/L时发生坏死性胰腺炎的概率很低。国外学者[11-15]临床研究也有相似的结果。然而研究CRP更大的实用性是用其区分胰腺坏死组织感染与无菌性坏死。Dambrauskas等[16]的临床研究发现，CRP与胰腺坏死组织继发性感染有关，提出CRP可以用于区分胰腺感染性坏死与无菌性坏死。

1.2.3 白细胞介素-6(IL-6)IL-6是早期评估SAP严重程度的常用标志物。Fisic等[17]研究表明IL-6在SAP发病第1天内显著升高，在72 h达到顶峰，是预测胰腺炎严重程度的可靠指标。Rotstein等[18]一项前瞻性研究也表明，IL-6是预测胰腺炎严重程度的独立因子。关于其作为预测胰腺坏死组织感染的标志物也有报道。Dambrauskas等[16]发现，IL-6在各型坏死性胰腺炎(无菌坏死或感染坏死)患者中都保持高浓度，而且浓度持续增高好几天。

1.2.4 白细胞介素-8(IL-8)IL-8主要由单核巨噬细胞、中性粒细胞和血管内皮细胞等合成，是一种具有内源性白细胞趋化性和活化性作用的碱基肝素结合性蛋白质。IL-8的血浆含量与SAP的严重程度有关，可作为判断SAP病情严重程度、预后及疗效的指标。Zhang等[19]和Aoun等[20]关于IL-8预测胰腺炎严重程度的Meta分析表明，IL-8是预测胰腺炎严重程度的可靠指标。国外学者的研究也表明，IL-8是预测胰腺炎严重程度的重要标志[21-23]。关于其预测及诊断坏死组织感染的研究也有报道。Dambrauskas等[16]研究表明，相对无菌坏死而言，SAP发病的第1天内IL-8在胰腺坏死组织感染患者的血浆浓度显著升高。

1.2.5 白细胞介素-10(IL-10)IL-10是目前研究的最多的抗炎细胞因子，许多研究表明IL-10是预测胰腺炎严重程度的重要指标。HAN等[24]关于IL-10预测胰腺炎严重程度的临床研究发现，IL-10是预测胰腺炎严重程度的重要指标。Laveda等[25-26]在临床研究中也发现，IL-10只在轻型胰腺炎患者中升高，在重症胰腺炎患者中无明显升高。Fisic等[17]研究表明，当IL-10降低到7.2 pg/mL，可区分重型及轻型胰腺炎，其灵敏度及特异性分别是75%和56%。但Mayer等[27-29]实验表明，IL-10对疾病严重性的预测价值非常低。目前关于其对坏死组织感染预测的报道却很少。

2 微创治疗

目前通过抗感染、早期体液复苏、早期肠内营养、益生菌、选择性肠道去污等综合治疗，胰腺坏死组织继发感染通常能得到控制。但当上述治疗无效，则需进一步采取干预措施。目前是根据创伤最小的原则采取各种微创方法，主要的微创技术包括经皮穿刺引流(PCD)，经胃、十二指肠内镜下坏死组织清创引流术，腹腔镜下坏死组织清创术，视频辅助腹膜后清创引流术。

2.1 干预时机干预措施应该尽量推迟至起病后3～4周，当坏死组织与正常的胰腺组织之间有间隔形成。延期干预能降低出血风险，降低致命组织的损伤，降低胰腺内分泌及外分泌的损伤。早期干预会加重器官衰竭、加快并发症发生速度，易并发肠出血或坏死。

2.2 微创干预措施

2.2.1 PCD PCD是创伤小、适用范围广的微创方式之一，临床已较广泛开展。PCD治疗胰腺坏死组织感染具有简便、安全等优点，但有时需要重复操作及额外的清创治疗。在过去十年里，单纯利用PCD治疗胰腺坏死组织感染的成功率为35%～55%[30-34]。但是目前不清楚的是那些患者通过PCD能治愈，那些需要额外的清创治疗。在疾病早期，由于导管通常被坏死组织碎片或粘稠的液体堵塞，引流通常无效[31，34]。然而随着疾病的进展及细菌感染，加速坏死组织的液化，当坏死组织变成更多的流体时，导管引流成功率将升高。Freeny等[35]一项研究中，34例胰腺坏死组织感染的患者接受PCD治疗，其中16例(47%)避免了外科手术，然而这16例患者中有12例是胰体及胰尾的坏死。Solanki等[36]的临床实验表明当胰腺大片坏死(超过50%)使用PCD治疗通常失败，通常需要额外清创治疗。综上所述，PCD治疗胰腺坏死组织感染成功能率不同可能与胰腺坏死组织感染的数量、分布、感染坏死的时间、操作者的技术等有关。

2.2.2 内镜下清创引流术内镜下清创引流胰腺感染坏死组织最初是由Baron等[37]报道，主要有经胃或十二指肠内窥镜治疗术。内镜治疗的主要优点是能避免开腹手术的并发症及减少胰外瘘的发生，可应用于病情较差的患者。Puli等[38]一项Meta分析表明内镜下清创引流术是治疗胰腺坏死组织感染的有效措施，而且其指出此方法最大的优点是不经过腹腔。其他临床研究也有相同的结果[39-41]。但是不是所有的胰腺坏死组织感染都能通过内窥镜治疗。Navaneethan等[42]研究表明，当坏死组织积聚液与胃或十二指肠只有几厘米距离时才能使用直视下的内镜清创术。而且内窥镜治疗通常需要较高的技术设备及有经验的技术操作人员以及重复操作才能达到治疗效果。

2.2.3 视频辅助腹膜后清创术(VARD)视频辅助腹膜后清创术可认为是一种改良的腹腔镜技术联合经皮穿刺直管引流术。VARD使外科医师通过一个小的切口移除大量坏死组织，需要的时间短及程序少，是治疗大多数胰腺坏死组织感染相对容易的方法。Garcia-Urena等[43]利用VARD治疗胰腺炎患者，其中5例急性坏死性胰腺炎，1例慢性胰腺炎，最后所有患者完全治愈，且无并发症。但是在大量随机试验证明前，视频辅助腹膜后清创治疗胰腺坏死组织感染的价值仍然不清楚。Besselink等[44]一项研究报道，13例胰腺炎患者通VARD治疗，其中54%有并发症，有1例患者死亡(8%)。Shelat等[45]临床试验发现当坏死组织多且不连续而且位于胰头或者胰腺钩突时，通过腹膜后途经就很难到达。但是Lakshmanan等[46]认为腹膜后的多个间隙是互相连通的，且研究发现，当将液体集聚引流到盆腔后，腹膜后清创术可以使用；当坏死组织聚集在左侧的腹膜腔时，坏死组织能完全被清除，当坏死组织聚集到右侧腹膜腔，腹膜后途经只能清除一部分坏死组织，但是其延缓了腹腔镜及开腹手术的时间，因此不需要关心坏死组织的位置。腹膜后途经清创术由于切口小减少了围手术期及腹膜后腹腔的压力，保护了腹膜的完整性，使腹腔避免感染，但是其仍可能出现术后出血等并发症，且具有较高的技术要求。

2.2.4 腹腔镜腹腔镜清除胰腺坏死组织感染有3种途径：经胃结肠途径、经腹膜后途径、经胃后壁途径。Parekh等[47]对23例胰腺炎患者进行评估，给其中19例患者行腹腔镜下胰腺坏死组织清创术，结果18例患者完成了手术，在这18例患者中无一例患者有手术并发症，且其中只有4例需要再次手术。Worhunsky等[48]和Bucher等[49]的临床研究也有相似的实验结果。腹腔镜技术具有使得清创、引流更为直观、明确、充分、彻底以及便于经引流管反复冲洗等优点，但是腹腔镜较其他微创方法创伤大，而且有腹腔内继发感染的风险。另外使用腹腔镜需建立气腹的基础，使很多患者不能耐受手术，因此现在临床上使用的越来越少。

3 总结

胰腺坏死组织感染的诊断主要依靠临床表现、CT检查及细针穿刺抽吸涂片或培养阳性。CRP、PCT、IL-8、IL-10、IL-6等生物学标志物对胰腺炎的严重程度的判断具有较大的临床价值，对胰腺坏死组织感染的诊断也具有辅助作用，但仍需进一步研究。随着现代医疗技术的不断发展，多项微创技术已经在临床上应用，但需根据患者的个体情况，评估选择何种治疗措施患者最受益仍需进一步研究。创伤递进的原则在SAP治疗中的作用已获得共识，首先采取PCD或内镜下引流术，其次采取视屏辅助腹膜后清创术，再次选用腹腔镜手术，最后当微创手术失败时，可采取开腹手术。

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A

1003—6350（2017）10—1661—04

2016-04-28)

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