青年脑卒中患者TCD发泡试验诊断卵圆孔未闭的护理

孟丽 赵志红 刘日霞

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

青年脑卒中患者TCD发泡试验诊断卵圆孔未闭的护理

孟丽 赵志红 刘日霞

(首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029)

目的 总结TCD发泡试验诊断青年脑卒中患者卵圆孔未闭的护理经验。方法 回顾性分析2013年7月-2014年12月，我院神经内科对52例青年脑卒中患者进行TCD发泡试验的资料，分析总结TCD发泡试验中的护理配合要点。结果 52例患者中12例为阳性(阳性率23%)，明确诊断为卵圆孔未闭(PFO),及时送诊心脏科室干预治疗，避免了再次脑卒中发病。结论 TCD发泡试验对卵圆孔未闭的检测具有高敏感性、高特异性和无创性的优势。有针对性的护理配合对TCD发泡试验成败有重要影响。

脑卒中； 卵圆孔未闭； TCD发泡试验； 护理

Stroke; Patent foramen ovale; TCD foaming test; Nursing

青年脑卒中是指18～45岁人群发生的脑血管疾病[1]。随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我国青年脑卒中有发病率逐年上升、发病年龄越来越年轻的趋势[2]。青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血管病人的10%左右，有研究[3]证明青年脑卒中患者约有40%以上存在卵圆孔未闭。经食管超声被认为是诊断卵圆孔未闭的金标准[4]，但其受探头在食管内位置、左心房压力及患者不能配合Valsalva动作等因素影响，而易发生漏诊。而TCD发泡试验是近年发展起来的一项筛查PFO的理想检查手段[5]，属于无创检查，病人耐受性好、检查时间短，并且敏感性和特异性好，弥补了食道超声的不足，笔者就我院在TCD发泡试验中的护理经验进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年7月-2014年12月，我院神经内科病房对青年脑卒中患者行TCD发泡试验52例，男39例(75%)，女13例(25%)，年龄21～45岁，平均年龄36岁。患者检查前均行头颅CT或头MRI诊断为缺血性脑卒中，但病因不明确。

1.2 检查方法 TCD发泡试验是通过颞窗，监测至少一侧的大脑中动脉。肘静脉注射激活的盐水后一定时间内观察脑循环中是否有栓子信号，如果安静状态下结果阴性需进行Valsalva动作[6]增强试验。Valsalva动作时，右房压力瞬间高于左房压力，潜在的卵圆孔孔径增大，出现右向左分流，增加检出的敏感度[7]。TCD进行颅内栓子检测，有如下三种情况：(1)肺循环到体循环的直接通路不存在，在规定时间内(10～20 s)脑循环内检测不到栓子信号。(2)肺循环到体循环的直接通路存在，脑循环内检测到栓子信号。(3)一般认为，TCD检测到气泡栓子信号越多，则PFO的直径越大。根据栓子信号可对PFO的程度进行评价：1～10 Mb为轻度；>10 Mb为中度；>10 Mb并表现为“幕帘效应”为重度[8]。但是对于一些颞窗不好的患者，TCD发泡试验的应用受到限制。

1.3 结果 52例患者中12例卵圆孔未闭，为阳性(23%)，阳性患者超声心动图或经食道超声复诊明确卵圆孔未闭，及时送诊心脏外科行PFO封堵术，术后随诊恢复好，未再发生脑卒中事件。

2 护理

2.1 检查前准备

2.1.1 患者准备 检查前常规探访患者。护士应通过通俗易懂的语言沟通、耐心倾听和解答患者的询问，并讲解检查方法的相关知识，调节患者的心理。介绍检查室的环境和操作方法，消除患者紧张心理。检查前陪患者到检查室。

2.1.2 检查室及用物准备 保持TCD检查室安静，室温在22～25 ℃。有无菌治疗盘(安全型套管针、三通、正压接头、10 mL注射器、0.9%NS 100 mL)等。

2.1.3 其它准备TCD机准备就绪，患者带头架，监测探索头调试到位。

2.2 检查中配合

2.2.1 训练Valsalva动作 为了确保每一个患者能有效地完成标准Valsalva动作，指导患者在进行正式检查前进行一次练习。Valsalva动作是令人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作。患者平卧于诊床上，指导患者深吸气后,在屏气状态下用力作呼气动作10～15 s。一个有效的动作可在动作时发现血流速度减慢，10～15 s后出现反应性充血，并在动作后发现血流速度增加。

2.2.2 操作配合 (1)建立外周静脉通路：选择肘静脉作为静脉穿刺部位，使用安全型套管针建立静脉通路。静脉通路成功建立后，连接两个三通于套管针接头处。准备3支10 mL注射器：一支抽9 mL盐水和一支抽1 mL空气的注射器连接于第1个三通上；一支抽10 mL盐水的注射器连接于第2个三通上；检查连接3支注射器的接口处，要保证连接牢固，无松动，避免在操作时注射器与三通留置针接头脱节，造成操作失败。(2)检查操作：操作护士首先将9 mL盐水和1 mL空气的注射器用双手同时互相反复推注(推注10～15次)，充分激活盐水。操作护士发出指令，TCD机开始记录。同时打开第1个三通开关，将激活的盐水弹丸注射(2～3 s)进肘静脉，顺序打开第2个三通开关，将10 mL盐水的注射器缓慢推注进肘静脉后，关闭三通开关，夹闭套管针。检查人员按规定时间记录完毕，患者休息状态下的第1次盐水激发试验完成。在操作时，护士要密切观察患者有无不适感。第1次试验完毕后，如机器未提示有栓子信号，同法进行休息状态下的第2次盐水激发试验。(3)Valsalva动作下的发泡试验：如两次安静状态下均未提示有栓子信号，要进行第3次Valsalva动作下盐水激发试验。操作护士激发盐水，嘱患者做Valsalva动作，操作护士要顺序完成激发盐水的肘静脉弹丸注射，同时TCD机记录脑循环内是否有栓子信号。全部检查过程要求护士在短时间内充分激活盐水，手法娴熟、稳健，与TCD检查人员配合默契，中间任何一个环节出现问题，将致检查失败，需重新开始。

2.3 结束检查 移除头架等检查装置，拔出静脉穿刺针，按压穿刺点5 min，观察无出血后，让患者坐起。协助患者整理衣物，告知检查结束，不会对患者产生影响，没有任何禁忌，如驾车等。实际检查过程大约需要15～20 min。

2.4 整理物品 将检查中所用物品分类处理。拔除的留置针及针头弃于利器桶内。所有接触过患者的垃圾为医疗垃圾，放置于黄色垃圾袋内，其余为生活垃圾。清点整理物品。

3 讨论

TCD发泡试验检查不需要药物镇静，患者无痛苦，是诊断PFO的理想方法。尤其是TCD发泡试验在发现重度卵圆孔未闭方面，比经食道超声更加敏感[9]。有研究[10]显示：右向左分流阳性与原因不明性缺血性卒中的发病显著相关，是缺血性卒中复发的独立危险因素。故建议临床上遇到隐匿性脑卒中患者，尤其是青年脑卒中患者，应进行发泡试验检查有无PFO的可能；应提高发泡试验检查率以便确认PFO，并行进一步的诊断和治疗。在TCD发泡试验中，护士不仅要有娴熟的手法操作，与技师和患者良好配合，还要掌握检查意义、关注患者临床表现、做好心理支持，也是保障患者安全、发展专科、延展优质护理的良好体现。

[1] Sher K，Shah S，Kumar S.Etiologic patterns of ischaemic stroke in young adults[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan，2013，23(7):472-475.

[2] 张新红.青年脑卒中患者高危因素分析及护理对策[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(11):139-140.

[3] 舒仁荣，王默力.卵圆孔未闭是青年缺血性脑卒中的危险因素[J].中风与神经疾病杂志，2010,27(10):922-923.

[4] 韩军良，赵钢．卵圆孔未闭解剖与检查技术进展[J].中国卒中杂志，2014，9(7):591-595.

[5] 黄小钦，樊春秋，华扬,等.经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值[J].中国康复理论与实践，2011,17(12):1162-1164.

[6] 张小用，曹铁生，袁丽君,等.正常人Valsalva动作张力期左心室充盈变化及其力学机制[J].中国超声影像学杂志，2011，20(8):645-647.

[7] 张燕平.卵圆孔未闭与脑梗死病例特点分析[J].中风与神经疾病杂志，2015,32(7):651-653.

[8] 华扬，杨洁.心脏卵圆孔未闭与缺血性脑血管病的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2008,5(6)：283-285.

[9] 王薇，毕鸿雁，赵亚明，等.卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中1例[J].临床与实验医学杂志，2012,11(11)：900-901.

[10] 周芳，庄爱霞，冯寿,等.右向左分流与不明原因性卒中患者的卒中复发[J].国际脑血管病杂志，2015,23(5)：344-348.

孟丽(1977-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

赵志红，E-mail：zzh6744@163.com

R473，R743.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.016

2016-04-24)