输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石45例临床分析

焦海涛

河南西平县人民医院泌尿外科 西平 463900

输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石45例临床分析

焦海涛

河南西平县人民医院泌尿外科 西平 463900

目的 总结输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的体会。方法 对45例上尿路结石患者实施输尿管软镜联合钬激光碎石治疗。观察患者碎石成功率、平均碎石时间、平均住院时间及并发症情况。结果 本组患者Ⅰ期总成功碎石率达93.33%(42/45)。其中输尿管上段结石为88.89%(8/9)，肾下盏结石为83.33%(5/6)，肾上、中盏结石为92.33%(12/13)，肾盂结石为100%(17/17)。平均碎石时间47.34 min。平均住院时间4.5 d。术后发生血尿2例，低热1例，均经对症处理后痊愈。未发生输尿管穿孔、撕裂伤等严重并发症。随访3个月，影像学检查显示结石排净率为88.89%(40/45)。结论 输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石，碎石成功率及结石排净率高，创伤小、并发症少、恢复快，效果肯定。

上尿路结石；输尿管软镜；钬激光碎石

上尿路结石系位于肾及输尿管上段的结石，是泌尿外科常见病之一。经皮肾输尿管碎石术(PCNL)与尿道输尿管镜碎石术(URL)虽然是临床目前主要的治疗手段，但治疗效果和安全性存在争议[1-2]。2014-03—2016-03间，我们对45例上尿路结石患者应用输尿管软镜联合钬激光治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者，男26例，女19例；年龄31～56岁，平均43.2岁。患者均有不同程度的发热、血尿和腰腹部疼痛等症状。均根据临床表现和彩超、CT、KUB平片及静脉肾盂造影等检查明确诊断为上尿路结石[3]。均为单侧结石，左侧24例，右侧21例。输尿管上段结石9例，肾下盏结石6例，肾下上、中盏结石13例，肾盂结石17例。既往接受过体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败者6例。排除严重肝肾功能不全、既往有局部放疗或后腹腔手术史、IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲的患者。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，取截石位，常规消毒、铺巾。输尿管硬镜直视下将斑马导丝由患侧输尿管开口插入。在导丝引导下置入输尿管硬镜，对输尿管和肾脏进行探查。退出输尿管硬镜，在导丝引导下置入输尿管软镜输送鞘，沿输送鞘置入输尿管软镜，找到结石后，退出导丝。通过工作通道将200 μm或365 μm钬激光光纤送抵结石，逐步将功率调整为1.0～1.05 J/8～10 Hz,采用“蚕食法”进行碎石。结石呈粉末状或碎片≤2 mm后，用冲洗液冲洗，压力以200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为宜，使之排入膀胱。留置导尿管1～5 d，留置F6双J管引流4周[3]。常规静滴抗生素2～5 d控制感染。

2 结果

本组Ⅰ期总成功碎石率为93.33%(42/45)。其中：输尿管上段结石为88.89%(8/9)，肾下盏结石为83.33%(5/6)，肾上、中盏结石为92.33%(12/13)，肾盂结石为100%(17/17)。平均碎石时间47.34 min。平均住院时间4.5 d。术后发生血尿2例，低热1例，均经对症处理后痊愈。未发生输尿管穿孔、撕裂伤等严重并发症。随访3个月，影像学检查显示结石排净率为88.89%(40/45)。

3 讨论

随着人们饮食结构的改变，上尿路结石的发生率及复杂性日益增加[5]，由于药物治疗效果不理想且有较大局限性，手术治疗创伤大、患者较为痛苦，加之ESWL效果有限[6]，因此，输尿管镜碎石至经皮肾镜碎石(PCNL)等技术已成为目前治疗上尿路结石的常用方法[7]。其中输尿管软镜联合钬激光碎石以其软镜前段灵活的转动角度可及肾盂及每个肾盏，碎石效果不亚于PCNL，且较PCNL创伤小、安全度高已被临床广泛接受[8]。

本组采用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石，结果显示，Ⅰ期总成功碎石率为93.33%。术后发生血尿2例，低热1例，均经对症处理后痊愈。未发生输尿管穿孔、撕裂伤等严重并发症。随访3个月，影像学检查显示结石排净率为88.89%。表明该方法成功碎石率高、创伤小，术后并发症低，是治疗上尿路结石的理想方法。但应注意：(1)严格掌握适应证，把握好手术时机。对于直径>20 mm的结石或输尿管上段扭曲和畸形严重的患者，应慎重实施输尿管软镜联合钬激光碎石术。对于一般输尿管上段狭窄的患者，可先放置双J管扩张输尿管，2周后再给予手术。(2)进行规范操作，以预防术后碎石残留及并发输尿管黏膜水肿、出血、输尿管梗阻等。依照输尿管上段、肾盂、肾上中盏和肾下盏结石的顺序碎石，防止遗漏结石；200 μm钬激光光纤细软，可用于肾下盏结石的碎石，365 μm钬激光光纤较粗，可弯度小，适用于肾盂及肾上中盏结石的碎石；碎石过程中，可适当调整钬激光功率，并从结石的边缘开始采取 “蚕食法”碎石，至少将结石粉碎为2 mm的碎块，以提高碎石效果；冲洗液的压力以200～300 mm Hg为宜，滴注速度应稍慢，确保视野清晰并保持结石位置稳定，防止结石上移；术后留置导尿管、双J管引流并常规静滴抗生素及利尿治疗，以预防泌尿系感染等并发症。

[1] 顾思平，黄云腾，卢奕进，等.输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床应用[J].海南医学，2015，26(8)：1204-1205.

[2] Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi [J].Urology，2011，77(1)：40-44.

[3] 朱志国，马建芬.经皮肾镜微创碎石与开放取石治疗肾结石临床对比研究[J].四川医学,2013,34(3):407-409.

[4] 黄晓东,庄其辉,刘红辉,等.输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床分析[J].中国当代医药，2014,21(9)：186-187.

[5] 李春浩.微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗输尿管中上段结石的疗效对比研究[J].河北医药,2014,36(15):2290-2291.

[6] 孟仲龙,郭志远,卢国汉,等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J]. 中国医药指南,2013,11(16):45-46.

[7] 蔡北平. 微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]. 中国实用医药,2014,9(4):120-121.

[8] 康郑军，于洋，酒涛，等.输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石临床应用[J].医药论坛杂志，2014，35(8)：98-99.

(收稿 2016-12-30)

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