肾盂癌合并输尿管膀胱癌患者行膀胱全切加原位T型回肠新膀胱术的护理

刘金秀 雷荣兰 张艳梅 唐伟 崔冬梅 吕微 曹岩 郝俊秀

(1.河北省唐山市工人医院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民医院，河北 唐山 063001)

肾盂癌合并输尿管膀胱癌患者行膀胱全切加原位T型回肠新膀胱术的护理

刘金秀1雷荣兰1张艳梅2唐伟1崔冬梅1吕微1曹岩1郝俊秀1

(1.河北省唐山市工人医院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民医院，河北 唐山 063001)

目的 探讨肾盂癌合并输尿管癌及膀胱癌患者行根治性肾、输尿管膀胱全切加原位T型回肠新膀胱术的护理配合。方法 对我院2008年3月收治的1例肾盂癌合并输尿管癌及膀胱癌患者的围手术期护理进行总结，探讨手术前、后的护理要点。结果 术后未出现因护理不当引起的并发症；拔除尿管后经尿道正常排尿，每次达200～300 mL；术后22 d痊愈出院。随访6年未发现尿道、腹腔肿瘤复发，患者预后较好。结论 充分的术前准备及完善的术后护理是手术成功的重要条件之一。护士在术前、术后实施身心整体护理并积极配合医生治疗方案，是帮助患者安全度过围手术期、术后尽早恢复的重要保证。

肾盂癌转移性输尿管膀胱癌； 膀胱全切除； 原位T型回肠新膀胱； 护理

Metastatic ureter bladder cancer from cancer of the renal pelvis; Total excision of bladder； Orthotopic T ileal neobladder; Nursing

肾盂癌系一种发生在肾盂或肾盏上皮肿瘤，占原发肾恶性肿瘤的7%～8%，有多器官发病的倾向(可高达45%～53%)，常伴有或先后出现输尿管、膀胱、尿道和对侧肾、输尿管肿瘤[1]。本文总结1例单侧肾盂癌转移性输尿管癌行根治性肾、输尿管及全膀胱切除加原位回肠T型新膀胱术成功病例的护理经验。该术式属国内前沿术式，具有在不改变患者排尿方式的前提下保留患者排尿功能的优点，且由尿道外括约肌控制从原尿道排尿，控制反流效果好，可保护肾功能、改善患者生活质量。我院泌尿科于2008年3月收治1例肾盂癌累及输尿管、膀胱患者，行此手术后预后效果满意，术后随诊6年，患者肾功能良好，尿素氮、肌酐均正常、电解质正常，白天能自控排尿，每次尿量200～300 mL。现报告如下。

1 临床资料

患者，女，62岁，2月前无诱因出现左腰部疼痛，疼痛无放射。患者未见排尿困难、尿痛、发热、头昏、恶心、呕吐等症状，未予治疗。2周前伴尿频，为求诊治，于2008年3月11日来我院就医。行超声检查，提示:左肾盂实质占位。门诊以“左肾盂占位”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠、大便正常，体重减轻。入院后行大剂量静脉泌尿系造影，双肾、膀胱强化CT，双肾、输尿管、膀胱强化核磁，ECT检查，均提示左肾盂、输尿管、膀胱占位病变，无远处转移。入院时患者生命体征正常，心肺功能无异常。3 d后行膀胱镜检查，取活组织病检，确诊为膀胱癌。于3月17日在全麻下行左肾盂癌根治术加膀胱全切、原位T型回肠新膀胱术，术中出血量较多，术中补充红细胞6U、血浆600 mL，术程顺利，手术全程6 h。术后经综合治疗，精心护理，患者下腹部1级切口，甲级愈合，拔除尿管后自尿道排出尿液。术后22 d痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前准确评估患者的心理状态，给予针对性的心理疏导是患者术后配合治疗及护理不可缺少的重要环节。无论肿瘤大小，癌症患者常产生恐惧、焦虑及抑郁等心理反应[2]。因此护理人员应了解患者术前的心理状态，根据患者接受能力，酌情决定是否告知患者本人实际病情。鼓励患者表达自己对手术的反应及担心，有针对性地、耐心地、热情地向患者解释有关手术的情况，讲解手术的优越性、取得的效果及手术后可能发生的并发症，将手术后的恢复过程解释清楚，使其能更好地配合手术。对术后的饮食、体位、大小便、给氧、导尿和各种引流可能出现的切口痛及其他不适向患者说明，以便患者在术后治疗、护理上给予积极配合。

2.1.2 一般护理 协助完善相关检查，手术前1d做好交叉配血准备，备红细胞6 U，血浆600 mL，遵医嘱做好青霉素皮试，备好无菌肛管，单J管1根，三腔尿管1根，手术日晨留置胃管，常规术前皮肤准备。指导患者有效咳嗽及床上大小便，以便术后配合治疗及护理。

2.1.3 肠道准备 肠道准备是手术前护理一个重要的方面，肠道准备的是否充分，将直接影响手术质量及伤口愈合。具体做法：术前3 d从中午开始进食流食，每天口服两次替硝唑1 g/次，三次硫酸庆大霉素8万U/次；手术前1 d分别于13∶00和21∶00口服甘露醇250 mL加5%葡萄糖盐水1 000 mL各一次，术日零时禁食水，术前晚及术日晨以0.2%温软皂水清洁灌肠，并密切观察灌肠后患者每次排便情况及反应，直到排出液与灌洗一样，无任何渣物，颜色清亮，则肠道准备完毕。由于患者年龄偏高，又进食无渣流食3 d，有营养不足的可能。因此在灌肠过程中，一定要密切观察患者的反应，以防患者发生虚脱、晕厥而出现意外。

2.1.4 营养支持护理 由于此类手术进行了充分地上行、下行肠道准备，加上患者年龄偏高，易出现水、电解质平衡紊乱，术前1 d给予输液补充能量、水和电解质，术前给予卡文1 920 mL、普通胰岛素18 U、10%氯化钾40 mL静脉输入，5%葡萄糖注射液1 000 mL静脉输入，术日晨监测患者血糖及离子均提示正常，术日晨给予复方乳酸钠山梨醇注射液1 000 mL静脉点滴。患者于9∶30进入手术室。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

2.2.1.1 指导患者体位 术后给予患者去枕平卧位6～8 h，护士每隔1～2 h按摩身体受压处，以防压疮形成，病情稳定后给予斜坡卧位，每隔2 h采用半卧位与平卧位交替，护士每2～3 h协助患者改变卧位一次，指导患者做双下肢伸屈动作，以防深静脉血栓形成。术后第5天鼓励患者床边活动。

2.2.1.2 严密监测生命体征 给予持续心电、血氧监护，每30 min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录，血压平稳后8 h改为1次/h；直至患者生命体征平稳，停止心电监护，改为4～6 h测血压、脉搏、呼吸一次。持续吸氧2 L/min，保持呼吸道通畅，留置颈外静脉导管，每4 h测中心静脉压1次。

2.2.1.3 防止腹胀，促进切口愈合 术后常规留置胃管，给予持续胃肠减压，以减轻腹胀引起的切口张力增加，促进切口愈合，保持胃肠减压引流通畅，经常巡视，以免胃管脱落、打折、受压，并注意观察负压器吸出量及颜色并做好记录，发现问题及时处理。术后5 d肛门排气，夹闭胃管1 d，同时给予少量饮水，观察1 d无腹胀情况于次日拔除胃管。

2.2.1.4 饮食护理 禁食期间给予外周静脉高营养。待患者胃肠功能恢复、拔除胃管后及时给予患者饮食指导，给予无渣流食白普素(它是一种肠内营养物，极易被人体吸收，吸收率高达100%)。2 d后改为流食，7～8 d后给予半流食，并逐渐过渡到普食，食物要求：高蛋白、低脂肪、富含维生素及纤维素的食品。少食多餐，每日4～5餐为佳。拔除胃管后，患者出现中等程度的腹胀，嘱其取半卧位，采用顺时针按摩腹部的方法帮助患者胃肠蠕动，按摩时注意避开下腹部切口及新膀胱处，1 d后患者腹胀消失。

2.2.1.5 预防感染 由于患者年龄偏高，加之手术创伤大，容易发生机会性感染。因此，预防感染尤为重要。术后给予一级护理，按医嘱及时准确使用抗生素。留置胃管、禁食期间给予口腔护理2次/d。加强尿道外口护理，以活性碘擦洗尿道外口2次/d。准确评估患者肺部情况，按需要给予超声雾化吸入2～4次/d，每次雾化吸入后立即协助患者拍背排痰。保持切口敷料清洁干燥，如有潮湿应及时更换。

2.2.2 专科护理

2.2.2.1 单J管引流管的护理与观察 此手术需将单J管置入右肾盂与T型回肠新膀胱吻合处，单J管与20号双腔氟雷氏尿管头段妥善固定，形成肾盂引流管。引流液即为尿液，直接反映患者肾功能情况，密切观察每小时尿量情况，避免引流管扭曲、打折、受压，准确记录24h引流量、性质及颜色。如果肾盂引流管脱出，不得擅自放回原处，应观察漏尿程度并及时通知医师和手术室做好手术探查准备。该患者无单J管引流管脱出情况，此管在术后14d拔除。

2.2.2.2 尿管护理 每日更换引流袋一次，保持引流管引流通畅，以防打折、受压，防止逆流，嘱患者平卧位时，引流袋低于身体平面，站立位时应低于耻骨联合水平面，尿管应在术后3d用生理盐水低压冲洗2次/d，每次可注入20～40 mL，总量不超过50 mL，每次用20 mL注射器反复冲洗,至冲洗液颜色清亮，直至尿管拔出时停止。冲洗停止后要求患者自己多饮水，每天至少3 000 mL饮水量，以保证足够尿量，起到自身冲洗作用。

2.2.2.3 新膀胱功能训练 主要指导患者从三个方面进行训练：(1)新膀胱储尿功能训练：让新膀胱做循序渐进的充盈和排空训练，增加新膀胱容量达到150～200 mL。嘱患者在术后拔除尿管前2～3 d先试行夹闭导尿管，从开始每隔30 min逐渐增至2～3 h开放1次，一般训练1周后拔除导尿管。(2)排尿方式的训练：当患者的储尿量和尿意训练达到一定程度后(约术后3周拨除导尿管后)，考虑肠代膀胱的主动排尿功能差，在指导患者排尿时嘱其收缩腹肌，憋气用Valsalva动作[3]靠腹压排尿，可采取蹲位或坐位，排尿时随新膀胱的下降用右手掌心向下做环形按摩，每次按摩5 min左右，当膀胱顶部下降至耻骨联合水平时，可用四指向下轻压膀胱，以起到刺激和压迫膀胱排尿的作用[4]。左手交替保护双侧腹股沟区，防止疝的发生。排尿时收缩腹肌，增加腹压，使膀胱内压高于尿道压，从而使尿液排出。由于本例患者体质差，排尿时需由家属陪伴以防昏厥。患者一般情况恢复较好，约术后2周即可嘱其做提肛肌训练，即在吸气时，腹肌、提肛肌及会阴部分同时收缩，每次8～10 s，呼气时放松，100～300次/d，提肛肌训练可在任何体位进行。(3)尿意习惯的训练：指导患者有意识地主动排尿次数和时间，即白天排尿6～8次，晚上排尿2～3次，每次排尿间隔时间2～3h，形成有规律的排尿生物钟，目的是使患者能自控排尿。嘱患者夜间少饮水，睡前排尽尿液，以免影响睡眠。

2.2.3 出院指导 养成定时排尿习惯，做好排尿日记，记录24h排尿情况，保证饮水量，发生排尿不畅、尿流变细、阻塞的情况及时到医院就诊，以免损害肾功能，严重者或可导致新膀胱破裂。定时复查和监测肾功能、尿流式细胞分析、血离子等。合理安排生活，适当运动，注意休息，提高免疫力，预防感染。保持乐观豁达情绪，树立良好生活态度。

2.2.4 随访 术后6个月静脉尿路造影检查，无输尿管狭窄、返流，右肾形态及功能良好，患者能自控排尿，每次尿量达200～300 mL。术后随访6年。定期复查电解质和肾功能均在正常范围，随访期间未发现尿道、腹腔肿瘤复发。患者对排尿方式、控尿情况、自我形象等均感满意。

3 小结

根治性切除肾、输尿管、膀胱是预防肾盂癌合并转移性输尿管及膀胱癌复发的新的有效治疗方法及术式。可控性膀胱术患者不需集尿袋，是膀胱全切患者一种理想的尿流改道方法。其原位、可控的特点能使患者保持基本正常的排尿方式，对患者的生活质量有进一步地提高。然而，此手术复杂、创伤大，再加上患者尿龄偏高等因素，术后有一定潜在并发症发生的可能。鉴此，我们加强了患者围手术期的护理，对保证手术疗效起到了非常重要的作用。患者术后无任何并发症发生、恢复顺利，既缩短了病程，又提高了治疗效果，收到了很好的经济和社会效益。新膀胱功能训练是一项需要有计划、长期的训练项目，一般持续3～6个月甚至更长时间，需要家庭配合与支持，强调家庭对个人健康的影响，不断鼓励患者，才能使患者更快地恢复生理排尿功能，以达到预期治疗效果[5]。由于胃肠道有很强的分泌和重吸收功能，使用肠道代膀胱可能出现一系列代谢方面的并发症，严重者可危及生命[6]。因此，进行患者健康宣教时必须向其反复强调终身随访的必要性和重要性。

[1] 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社,1995：229.

[2] 孟玉.腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的护理[J].护士进修杂志，2014，29(15):1393-1395.

[3] Hemal AK,Avon M.Orthotopic neobladder in management of tubercular thimble bladders:initial experience and long-term results[J] .Urology,1999,53(2):298-301.

[4] 李冬,王瑞英.腹腔镜下原位回肠新膀胱术后并发症的护理[J].护士进修杂志，2011，26(01):72-73.

[5] 黄珍华，石碧兰.膀胱全切、乙状结肠原位膀胱术的围手术期护理[J].当代护士(学术版)，2007(10):17.

[6] 黄小萍，张美芬，梁卫洁，等.原位回肠新膀胱术患者的护[J].中国实用护理杂志，2007， 23(10)：22-24.

河北省唐山市科学技术与发展指导计划项目(编号：09130220a)

刘金秀(1963-)，女，河北乐亭，本科，副主任护师，从事临床护理工作

雷荣兰，E-mail：527143657@qq.com

R473.73,R737.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.018

2016-11-13)