改良腹腔镜腹膜代阴道成形术8例临床分析

韩宏秀 王培

江苏无锡虹桥医院 无锡 214000

改良腹腔镜腹膜代阴道成形术8例临床分析

韩宏秀 王培

江苏无锡虹桥医院 无锡 214000

目的探讨改良腹腔镜腹膜代阴道成形术治疗先天无阴道的方法和效果。方法选取2011-03—2016-08间在无锡虹桥医院接受治疗的8例先天无阴道患者。均在腹腔镜监视下，利用腹腔镜冲洗器管和拨棒共同推进盆底腹膜至前庭黏膜“阴道外口”处。在会阴部将腹膜与前庭黏膜缝合，完成腹膜阴道成形。回顾性分析患者的临床资料。结果8例患者均成功完成腹腔镜腹膜阴道成形术。术后随访12个月，再造阴道长8～10 cm，可放置窥阴器。阴道黏膜呈粉红色、湿润。其柔软度、弹性基本符合正常解剖结构。8例患者均获得正常性生活，其中7例未婚者已结婚。结论腹腔镜腹膜阴道成形术操作简单、安全、创伤小，且腹壁无明显瘢痕。成形的“阴道壁”黏膜完整、光滑、弹性好，患者性生活满意，是一种较理想的阴道成形术式。

先天性无阴道；腹腔镜；腹膜；腹膜阴道成形术

先天性无阴道是女性生殖器官在胚胎期发育形成过程中，受到某些内在或外来因素的干扰，副中肾管衍化物发育不全所致的异常。常合并无子宫或仅有始基子宫，但卵巢一般发育正常，发病率1/4 000～5 000[1]。因无阴道，发育中直肠与膀胱、尿道紧贴，往往伴有泌尿系统异常。理想的治疗方案是为患者再造一个解剖和生理上接近正常的阴道，缓解患者的婚姻和精神压力[2]。阴道成形术术式繁多,各有优缺点。2011-03—2016-08间，我们选取8例先天无阴道患者，利用腹膜作为尿道膀胱与直肠间隙分离后的腔隙覆盖物，使用腹腔镜冲洗器管和拨棒共同推进盆底腹膜至前庭黏膜“阴道外口”处。将腹膜与前庭黏膜缝合，完成腹膜阴道成形，效果肯定，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组8例患者，1例已婚，其余未婚。年龄20～30岁，平均25岁。全部患者均无月经来潮，其中1例外阴发育差，余外阴及第二性征发育正常。1例已婚者在前庭黏膜“阴道外口”处见一浅凹陷，深约2 cm，余前庭黏膜平坦。直肠指诊：盆腔空虚，未触及子宫及宫颈。腹部和直肠彩超：两侧卵巢大小正常，3例可见卵泡。两侧均可见始基子宫，大小10 mm×10 mm×(6～8)mm。未见子宫内膜线及阴道气线，双肾均正常。染色体检查为46,XX。术前诊断：生殖器官发育畸形，先天性无阴道综合征。入组标准：(1)患者要求阴道成形手术。(2)术后近期能过性生活。(3)尿道肛门间距离≥2.5 cm。(4)无功能性子宫，始基子宫保留。(5)患者全身条件能耐受腹腔镜手术患者。

1.2手术方法术前3 d进少渣饮食，口服甲硝唑片。术前1 d进无渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠。气管插管全麻，取膀胱截石位。脐缘放置10 mm穿刺套管，建立气腹，压力设置为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜作为观察孔。两侧下腹部及耻骨上方分别做5 mm切口，各放置1个5 mm穿刺套管，置入腹腔镜器械，作为主、副操作孔。观察双侧始基子宫大小及其间索韧带发育情况；双侧卵巢大小及双侧输卵管情况；膀胱底部与直肠间距离和盆腔腹膜松弛程度。(1)在腹腔镜监视下，从外阴前庭正中，以9号硬膜外麻醉穿刺针刺入尿道膀胱与直肠间隙直达盆底腹膜。以此为指引，“U”型切开“阴道口”处黏膜，用中弯钳钝性分离间隙形成可容2～3横指的隧道，狭窄者可切断部分肛提肌。完成阴道造穴。(2)由左右侧下腹部套管分别置入腹腔冲洗器管及拨棒，二者共同推进盆底腹膜至“阴道外口”处。术者可以用中、食指从隧道内顶向盆底腹膜，引导冲洗器管及拨棒在隧道中推进。边推进边游离被推下的腹膜与膀胱、直肠、周围组织间隙。游离腹膜要充分，避免损伤膀胱及直肠壁。当腹膜推至再造阴道口处时，在会阴部将其横形切开，用2-0可吸收线间断缝合前庭黏膜与腹膜切口边缘，形成再造阴道的外口，使其可容2～3横指宽。测好成形后阴道的长度范围，把包裹纱布的手套塞入人工阴道口内，堵住阴道口。(3)关闭盆底腹膜，形成阴道顶端。腹腔镜下以1号可吸收线对合双侧始基子宫间索韧带打结固定。连续缝合盆腔侧壁腹膜，直肠旁沟腹膜、直肠前壁至对侧做完整荷包缝合打结，再次荷包缝合打结，形成人工阴道顶端。(4)取出人工阴道内包裹纱布的手套，将碘伏凡士林纱条做成直径3 cm、长约10 mm纱布卷置入人工阴道内，达到扩张、止血、预防感染的目的。(5)术后做好外阴护理和预防感染治疗。每日服用补佳乐2 mg，大腿根部皮肤涂雌二醇凝胶。术后第3天拔除导尿管，取出阴道内纱布卷。将1次性导尿管插入阴道，每日用0.1%碘伏液冲洗阴道后，置入阴道模型。术后10～15 d出院，30～45 d根据腹膜阴道上皮化情况，一般可开始性生活。

1.3术后注意事项

1.3.1 阴道模具的选择 应选择大小及软硬度适中的模具，过大、过硬易压迫腹膜导致坏死、感染；过小、过软则可导致阴道萎缩。我院采用的是较柔软的塑胶男性生殖器模具(性用品店采购)。术后15 d左右，部分患者阴道周围有大量结缔组织形成，阴道变窄、变硬。应用食指、中指扩张阴道，1次/d。

1.3.2 阴道分泌物、排液及息肉的处理 稀释碘伏液冲洗阴道，放置碘伏纱布引流。隔日放置膜具，或高锰酸钾稀释液坐浴，2次/d，其余时间均带模具。对阴道顶端的息肉，术后45 d可激光去除，创面涂雌激素软膏。

2 结果

本组8例均顺利完成手术，手术时间90～180 min，术中出血量10～30 mL，术后下床活动时间11～13 h，术后排气时间24～46 h。阴道深8～10 cm，均可放置窥阴器。阴道黏膜粉红色、湿润，有正常分泌物，其柔软度及弹性、符合正常解剖结构。8例患者(随访期间7例未婚者均已结婚)均获得和谐满意的性生活。

3 讨论

临床较常用的治疗先天性无阴道的手术方式有顶压法、胎儿或大腿皮瓣移植法、肠管代阴道及羊膜、腹膜代阴道等。这些术式各有优缺点。(1)顶压法阴道成形法：该方法简单易行，虽患者可独自完成，但痛苦比较大，疗程时间长(4～6个月)。而且与阴道前庭发育有关，阴道容易干涩、回缩，效果差[3]。(2)皮瓣移植阴道成形术：手术简单、安全、成功率高。但阴道干涩，植皮容易感染而使阴道变浅或疤痕挛缩[4]。(3)羊膜移植阴道成形术：手术简单，形成的阴道与自然阴道近似。但术后阴道全部被正常黏膜覆盖的时间较长，易感染而形成疤痕挛缩。(4)肠管代阴道成形术：形成阴道的宽度、长度充分，黏膜皱襞柔软湿润。但乙状结肠阴道分泌物有粪臭味，而回肠阴道分泌物异味有所减轻。两种术式若发生吻合口瘘，均可引起严重感染。而且创伤大，易引起腹(盆)腔脏器粘连，影响肠道功能[5-6]。

腹腔镜下腹膜代阴道是近几年国内开展的新术式[7]。具有切口小、术中出血少、腹壁无明显瘢痕等优势。而且术野清晰，利于术者精准观察和操作，安全性高。我们采用改良腹腔镜腹膜代阴道成形术治疗先天无阴道患者，其创新点有：(1)使用普通腹腔镜器材即可完成手术操作。在腹腔镜监视下，利用腹腔镜普通冲洗器管和腹腔镜拨棒，经新形成的阴道腔隙共同推进盆底腹膜至前庭黏膜切口。在会阴部缝合后形成腹膜阴道，操作简单、方便、准确。(2)选用塑胶男性生殖器模具(性用品店购买)。在模具中间纵形贯穿造洞，洞口直径3～5 mm。将模具放入避孕套内，避孕套顶端剪口，有利于阴道内渗液引流，减少感染，加快阴道壁黏膜化。与玻璃制品及木制品阴道模具比较，塑胶阴道模具相对柔软，使患者更舒适，不易脱落，操作方便。(3)嘱患者术后第15、30、45天均到门诊随访。发现阴道挛缩、疤痕形成或阴道顶端有息肉等异常情况时，及时处理。本组8例患者经术后随访证实，新形成的阴道黏膜化时间短，阴道壁湿润、柔软度及弹性在解剖、生理上均接近正常阴道，性生活满意。提升了患者的生活质量，保证了家庭生活的幸福、和谐，是较理想的阴道成形术式。

[1] 乐杰．妇产科学[M].7版．北京:人民卫生出版社,2007:335.

[2] 赵喜娃，陈书成，张辉，等.腹腔镜下单叶腹膜代阴道成形术52例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):580-590.

[3] 张励，刘建华，陈鸣，等.Frank压迫法阴道成形术治疗先天性无阴道[J].上海交通大学学报(医学版)，2006,26(12):1384-1386.

[4] 张虹,赵倩,张斯淼,等.脱细胞异体真皮与腹腔镜腹膜代阴道成形术临床分析[J].中国实用医刊,2017,44(13):8-11.

[5] 成九梅，段华，陈芳，等.先天性无阴道26例临床分析[J].北京医学，2017，39(3)：246-248.

[6] 韩春冉,高秀珍.腹腔镜乙状结肠代阴道成形术患者的护理[J].中华护理杂志，2013，48(11)：1018-1019.

[7] 纪妹,史惠蓉,符庆瑞,等.改良腹腔镜下腹膜代阴道成形术治疗先天性无阴道19例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(11):967-968.

R713.3+1

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1077-8991(2017)06-0034-02

(收稿 2017-09-03)