非住院患者在病区内突发大咳血的急救护理

周丽平 江芳芳 佘佩

(上海东方肝胆外科医院肝外六科,上海 200438)

非住院患者在病区内突发大咳血的急救护理

周丽平 江芳芳 佘佩

(上海东方肝胆外科医院肝外六科,上海 200438)

非住院患者； 咳血； 护理

原发性肝癌发病隐匿，70%～80%发现时已为中晚期，易合并门静脉癌栓、远处转移等[1]。有报道[2]称肝癌肺转移发生率高达约40%。肺转移瘤有更高的侵袭性，造成咳嗽、胸水甚至大咳血、呼吸困难等。若大咳血得不到积极有效治疗，一旦出现失血性休克、呼吸道血块堵塞引起窒息等，可能导致患者死亡[3]。因此抢救是否及时，措施是否到位，对大咳血患者至关重要。2016年10月24日我科在院行政部门和医护人员及其他家属的配合下成功救治1例在病区内突发大咳血的无家属陪同的非住院肝癌肺转移患者。此个体既非住院患者又无家属陪同，病情严重，随时危急生命，在如此复杂的背景下，我们快速开启绿色通道进行及时、合理、有效的救治，并联系其家人进行视频，沟通病情，取得家属及病区内其他家属的大力配合，留取相关法律证物，最后成功救治。现将救治过程及护理体会进行总结，报告如下。

1 病例介绍

患者，男，58岁，肝癌术后7年。2016年10月24日独自来我科找经管医生咨询相关疾病知识时，在医生办公室内突发大咳血，色鲜红，并有暗红色血块，共约300 mL，伴呼吸困难，极度惊恐，一度发生意识模糊。科室医护人员立即组织抢救，同时联系住院处急诊收入院。患者意识淡漠，查体：脉搏160次/min，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸38次/min，血氧饱和度80%，病情危重，予报病危。首先建立两路静脉通路，心电监护密切监测生命体征，给予止血药物5%GNS 500 mL加酚磺乙胺2.0加氨甲环酸2.0静滴，血凝酶4 U静推，呼吸道解痉药5%GS 250 mL加氨茶碱250 mg静滴，地塞米松5 mg静推等治疗。同时急诊抽血型交叉、血常规，申请红细胞悬液3 U静滴。抽血动脉血气pH:7.26,P(CO2):53 mmHg,P(O2):74 mmHg，予持续高流量吸氧、吸痰，经麻醉科医生、呼吸科医生紧急会诊后，予颈内静脉置管，体位引流，留置导尿等。经积极抢救后，患者意识恢复，生命体征平稳，复查血气,pH:7.41,P(CO2):40 mmHg,P(O2):95 mmHg。继续完善相关检查，如床边胸片等，并床旁备齐急救物品和药品。抢救全程无家属在场，知情同意均为医务人员电话与患者家属沟通后代签。经7 d的止血、解痉化痰、预防感染、保肝等治疗，患者病情平稳，顺利出院。

2 护理

2.1迅速急救反应 该患者系非住院患者，突发大咳血并逐渐意识模糊，又无家属陪伴，医护人员对其病情掌握不全，给紧急救治带来很大风险。当时由科室的最高行政领导和最高技术职称的医师组成临时抢救小组，其中医生3人，护士3人。立即开启先救治后办住院手续的绿色通道，护士长带领2名高年资护士床边抢救，给予两路静脉通路，心电监护，面罩加压吸氧，头低足高位，头偏一侧吸出口腔内血块，抽取动脉血气等；另一名护士将抢救车、负压吸引器、压舌板、开口器、吸引器、舌钳、简易人工呼吸器等抢救物品准备到位，并通知麻醉科会诊，做好插管准备。

2.2准确判断出血部位并对应处理 患者突发出血、量大，又有原发性肝癌病史，医护人员首先考虑的是消化道大出血并按治疗常规立即建立两路静脉通路的同时抽取血标本，止血、输血、扩容等治疗措施。抢救过程中发现患者血氧饱和度波动明显，大力咳出血块后血氧饱和度能从80%上升至95%左右。从患者随身携带资料发现，外院胸部CT检查提示有肺转移，结合患者目前病情及出血量，确定为大咳血，考虑肿瘤侵犯支气管动脉破裂所致。患者极度紧张加之血块刺激诱发支气管喉部痉挛，给予呼吸道解痉药物及地塞米松5 mg静推后症状改善，血氧饱和度上升至95%左右。同时鼓励患者咳出血块，避免血块造成气道阻塞而窒息。文献[4]显示，大咯血时迅速有效地排除呼吸道内的血液，是防止窒息的有力抢救措施。

2.3注重安全意识，警惕医疗纠纷 因患者情况特殊，我们立即联系医疗接待办公室相关工作人员到场，了解突发状况，并协助办理住院手续，主治医师签署医疗费担保书。同时汇报行政部门，快速来到现场处理相关法律法规问题。《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》均明文规定：在医疗活动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询[5]。此患者情况特殊，在无家属在场的情况下，录像和现场非医护人员的目击证人及其重要。患者病情危重，情绪紧张，随时可能出现窒息和休克症状，无法自行签署知情同意书，我们用患者手机联系上其委托人，开启微信视频，让在场的最高行政人员告知其目前发生的病情，并保持不间断联系，中心静脉置管、输血、气管插管等均为医院管理层和医务人员电话与患者家属沟通后代签；另外护士长快速找出头脑清晰、年轻，能配合现场摄影的家属参与，作为法律依据。

2.4心理护理 患者发生大咳血时非常恐惧，因此我们在抢救过程中做到动作敏捷，沉着冷静，并不断安慰和鼓励，并告知每项抢救措施的目的。护理操作熟练、准确无误，为避免视觉刺激，用干净床单暂时遮挡污血迹，同时与家属持续保持联系，这些措施均较好地稳定了患者情绪。

2.5饮食护理 排便、咳嗽等用力较大的动作可致腹压增高，使血管壁所受压力增大，进而致支气管动脉破裂出血[6]。因此我们在患者病情稳定后，饮食从禁食过渡到流质、半流质食物，给予细腻膳食纤维丰富的食物，口服甘草合剂，鼓励饮水，防止便秘，嘱患者勿用力排便以免增加腹压。

2.6护理文书及时准确记录 抢救时有专人负责记录病情及用药，每项治疗及护理措施，会诊意见等客观资料，抢救结束后立即如实补记，时间精确到分秒，最后进行校对保持医护文书统一，准确无误。

2.7预见性护理宣教 向患者交代出现大咳血的先兆症状：如咽部发痒、梗阻；胸部出现憋闷、胸内不适或发热，胸内出现异常响声如流水、咕噜、吹风、滑响感，胸部不适或咽部不适等，一旦出现上述情况，及时向医护人员报告，及早做好大咳血的抢救准备。

3 小结

此例非住院患者在病区内突发病情，又在无家属陪伴下能抢救成功，显示了医护人员在展开抢救时对危机事件进行发生前、中、后所有方面的管理措施，对消除或降低危机所带来的不良后果和负面影响[7]极其重要。医护人员冷静沉着，从快速组织绿色抢救通道，到联系家属、医院管理部门、其他家属协助录像等措施，做到自身保护。重视与患者及家属的交流，取得理解与配合，做好心理安慰，对于危机产生的可能性因素进行全程全方位地预测、防范和管理，最终成功救治。

[1] Shuqun C,Minshan C,Jianqiang C,et al.Chinese expert consensus on multidisciplinary diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[EB/OL].(2016-10-21)[2017-02-11].http://www.18632/oncotarg et.12817.

[2] Kakumu S.Trends in liver cancer researched by Liver Cancer Study Group of Japan[J].Hepatol Res,2002,24(suppl 1):21-27.

[3] 秦序玲.急救护理在肺癌合并大咳血患者中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2016,23(10)：1235-1237.

[4] 郭彩芹.58例肺结核大咯血患者的整体护理常规[J].世界最新医学信息文摘，2015,15(38)：35-36.

[5] 顾桂国，唐敏，王卫国，等.社区卫生服务中心医疗纠纷和事故的常见原因分析与防范[J].中国卫生事业管理，2013,1:11-14.

[6] 王莉.支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咳血预防再咳血的护理[J].全科护理，2012,10(11)：3127-3128.

[8] 曹林英，苏琼，等.体外循环术后患者的护理危机管理[J].重庆医学，2013,42(18)：2176-2178.

R472.2，R735.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.031

2017-05-17)

周丽平(1974-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

KeywordsNon-hospitalized patients; Hemoptysis; Nursing