早期手术治疗25例重度颅脑损伤的预后分析

颅脑损伤是脑损伤、颅骨骨折及头部软组织损伤的总称，多发生于交通、意外事故及工伤等暴力作用于头颅引起，其中以脑损伤后果最严重，可导致颅内血肿、脑疝等[1]。颅脑损伤根据病情的严重程度可分为轻、中、重度。患者昏迷时间＞1 h或伤后持续昏迷，CT检查提示脑干区低密度影像，或脑出血或水肿并伴生命体征紊乱者属重度颅脑损伤[2]。重度颅脑损伤属临床危急重症，如不及时治疗死亡率较高，存活患者往往预后不良。我院对25例重度颅脑损伤患者在伤后早期（2 h内）实施手术，对预后进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2010年1月—2017年3月神经外科收治的重型颅脑损伤患者53例作为研究对象，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，根据受伤至手术时间分为两组，其中受伤至手术时间≤2 h的25例为早期手术组，男16例，女9例，年龄22～57岁，平均年龄为（43.8±12.6）岁，蛛网膜下腔出血5例，脑干损伤3例，脑内血肿6例，硬膜外或硬膜下血肿11例，格拉斯哥昏迷（GSC）平均评分（4.7±1.2）分，受伤至手术时间1.4～2 h，平均时间（1.8±0.3）h，手术方式为：9例双侧血肿清除加去骨瓣减压术；12例单侧血肿清除加去骨瓣减压术；4例单纯颅内血肿清除术；28例受伤至手术时间＞2 h的患者为对照组，男18例，女10例，年龄20～58岁，平均年龄为（44.2±13.8）岁，蛛网膜下腔出血6例，脑干损伤3例，脑内血肿7例，硬膜外或硬膜下血肿12例，格拉斯哥昏迷（GSC）平均评分（5.0±1.4）分，受伤至手术时间2.7～26 h，平均时间（15.8±4.8）h，手术方式为：9例双侧血肿清除加去骨瓣减压术；14例单侧血肿清除加去骨瓣减压术；5例单纯颅内血肿清除术；两组患者年龄、性别、损伤部位、损伤程度、手术方式对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组受伤到手术时间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 治疗方法

患者入院后立即包扎止血、保持气道通畅，开放静脉通路，给予脱水降颅压、维持生命体征处理，经实验室相关指标检查、头部CT检查符合手术适应症者立即做好手术准备，根据患者头部损伤情况实施个性化手术治疗，术后密切监测血气指标、生命指征、意识、肢体活动及瞳孔变化。

1.3 观察指标

术后3个月采用格拉斯哥预后指数[3]评价预后。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重残；Ⅳ级：轻残，一般生活能自理；Ⅴ级：恢复良好；Ⅳ级、Ⅴ级为恢复良好。记录两组患者并发症发生情况，包括迟发性颅内血肿、脑水肿、脑肿胀及血肿增大等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较

早期手术组恢复良好9例，良好率36.00%，高于对照组的17.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。早期手术组死亡2例，死亡率为8.00%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者预后比较 [n（%）]

2.2 两组患者并发症发生率比较

早期手术组2例患者发生迟发性颅内血肿，1例脑水肿，并发症发生率为12.00%；对照组1例患者发生迟发性颅内血肿，2例脑肿胀，1例脑水肿，3例血肿增大，并发症发生率为25.00%，差异有统计学意义（χ2=4.421，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着重度颅脑损伤治疗的日益规范化，患者的生存率、生存质量有了进一步提高。特别是重度颅脑损伤的治疗一直是神经外科研究的热点之一。目前对于重度颅脑损伤早期手术的研究较少，对早期手术仍存在不同观点[4]。笔者回顾性分析我院53例手术治疗的重度颅脑损伤患者的预后发现，早期手术组恢复良好率36.00%，高于对照组的17.86%；早期手术组死亡率为8.00%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。而且早期手术组并发症发生率为12.00%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明早期手术可提高重度颅脑损伤患者的预后，降低并发症发生率。

重度颅脑损伤患者颅内血肿可导致脑供血、供氧不足，出现血管痉挛，产生血管性脑水肿，导致中线结构向对侧移位，压迫脑血管，致脑血流量减少[5]。同时随着出血量的增加，脑组织周围水肿体积随之增加，进一步加重脑组织损伤，如果不能及时止血，清除血肿，降低颅内压，缓解脑血管痉挛，患者的病情会迅速恶化，脑组织移位加大，颅内压进一步升高，直至脑疝形成，最后导致中枢性循环呼吸衰竭而死亡。此时早期积极手术治疗，可清除血肿，降低颅内压，及时缓解脑血管痉挛，从而提高患者预后，降低病死率。重度颅脑损伤的病理基础可能在以下方面：首先脑挫裂伤时，脑白质和皮质破裂，挫碎，脑局部出血、水肿，受损区血管受压，发生皮质血管栓塞，患者多伴有脑梗死。其次，重度颅脑损伤后，Ca2+从组织间液迅速进入细胞，损害神经细胞功能和结构，导致神经细胞坏死。Ca2+进入脑血管平滑肌、脑小动脉内壁， 可使脑血管痉挛，加重组织缺血、缺氧[6]；第三，重度颅脑损伤造成的应激反应产生大量的氧自由基，造成血-脑屏障和脑细胞发生脂质过氧化损伤；第四，纤维蛋白的降解产物增高可导致纤溶系统亢进，加重出血[7-8]。因而，早期手术一是可阻断坏死的脑细胞和血细胞及其分解产物对脑血管、组织的损伤；二是及时清除血肿和坏死的脑组织，可阻止病情恶化，减轻颅内压力，降低脑疝形成的机率；三是术中生理盐水冲洗，可减少氧自由基和血管活性物质对脑血管组织的损伤。

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