慢性鼻窦炎鼻息肉预后判断的客观指标的研究

吴敏曼孙虹王正强郭兆刚周家璇黄春江

慢性鼻窦炎和鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病多发病，发病率分别为10%～12%和1%～4%，二者均是鼻黏膜的慢性炎症性病变，可分别单独发生，也可相互伴发。近年来广泛开展了功能性内镜鼻窦手术（Functional endoscopic sinus surgery,FESS），使慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗效果得到明显提高。但在临床随访中发现部分患者虽然经过成功的手术和严格的随访综合治疗，仍表现为术腔的迁延炎症及息肉复发。这所带来的课题就不仅仅涉及手术本身及术后治疗的经验总结，还要涉及慢性鼻窦炎鼻息肉发病的免疫病理因素方面的问题。

我们前期研究总结出与慢性鼻窦炎鼻息肉预后有关的病因主要有过敏因素、支气管哮喘、变应性真菌性鼻窦炎、阿司匹林耐受不良、鼻黏膜纤毛系统病变和免疫功能缺陷等[1，2]。病理因素有嗜酸性粒细胞、白三烯、IgE等致病物质在慢性鼻窦炎鼻息肉组织中含量越高，其疗效越差；SOD和PLUNC等鼻黏膜保护性蛋白质含量下降或缺乏时，其疗效亦差[3-5]。

本研究中我们打算将与慢性鼻窦炎鼻息肉预后有关的病因病理因素应用于167例慢性鼻窦炎鼻息肉患者临床疗效观察中,以扩大病例数标本量来进一步验证前期研究结果，缩小误差，以求获得更准确的量效关系。为进一步在临床上推广应用打下基础。

资料与方法

1 收集近6年来在我科行鼻内镜手术的167例慢性鼻窦炎鼻息肉患者的病因病史资料：询问并检查是否有过敏因素（如变应性鼻炎）、支气管哮喘、变应性真菌性鼻窦炎、阿司匹林耐受不良、鼻黏膜纤毛系统病变和免疫功能缺陷等疾病史。

2 主要实验试剂及仪器

抗Cu/ZnSOD-购自美国R﹠D Systems公司

HE染色试剂、SP免疫组化试剂盒、DAB显色试剂盒、苏木素复染液-购自福州迈新生物技术开发公司

Olympus BX-51型光学显微镜-日本Olympus生产

3 到病理科取这些患者的病变组织行病理检查：HE染色检查鼻黏膜病变组织中以嗜酸性粒细胞为主的炎症表达情况；免疫组化染色检查鼻黏膜病变组织中Cu/ZnSOD阳性表达情况；HE染色及免疫组化染色参照试剂说明书认真进行。

4 图像分析

切片采用Olympus BX-51显微镜观察，HE染色强度分级如下：阴性(－)：无嗜酸性粒细胞；弱阳性(＋)：嗜酸性粒细胞比例≤25%；中等阳性(＋＋)：嗜酸性粒细胞比例为26%～50%；强阳性(＋＋＋)：嗜酸性粒细胞比例≥50%。

免疫组化染色强度分级如下：阴性(－)：无阳性细胞；弱阳性(＋)：阳性细胞比例≤25%；中等阳性(＋＋)：阳性细胞比例为26%～50%；强阳性(＋＋＋)：阳性细胞比例≥50%。

5 所有病例均按FESS术式认真进行手术，并嘱患者常规进行术后随访和处理，术后6个月时进行疗效评定。疗效评定参照鼻内镜手术疗效评定标准（海口标准，1997）。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔黏连，窦口狭窄或闭锁，息肉复发，有脓性分泌物。其中治愈或好转者定为不复发组，无效者定为复发组。

6 收集临床和实验数据并进行统计学分析，见表1。

表1 收集临床和实验数据

按表1内容收集167例慢性鼻窦炎鼻息肉患者的临床资料和病理数据资料，通过应用SPSS 15.0统计软件中的等级相关性检验和logistic回归分析方法将收集到的病因病理因素与临床疗效联系起来进行统计分析，研究我们所筛选出的病因病理因素与临床疗效的相关性。这将为制定判断慢性鼻窦炎和鼻息肉预后的客观指标和建立新的分型分期标准打下基础。

结果

我们对本实验中的167例慢性鼻窦炎和鼻息肉患者认真进行了术后随访观察，并在FESS术后6个月时进行了疗效评定。最后，将临床疗效与HE染色显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症表达情况，及Cu/ZnSOD免疫组化阳性染色强度联系起来进行等级相关和logistic回归分析,发现嗜酸性粒细胞浸润程度及Cu/ZnSOD免疫组化阳性染色强度对鼻内镜手术疗效有显著影响(前者χ2＝102.336，P＜0.001；后者χ2＝98.678，P＜0.001)，预测正确的百分率为90%。参见图1，2及表1，2。

图2 Cu/ZnSOD免疫组化染色强度

表3 Cu/ZnSOD阳性强度在疗效不同组中的构成比

1 HE染色结果

主要观察以嗜酸性粒细胞为主的炎症情况，见图1。在低倍镜（×100）下观察，一般嗜酸性粒细胞浸润程度为“-”或“+”者，患者预后良好或治愈；嗜酸性粒细胞浸润程度为“++”或“+++”者，手术疗效不好，易复发,可作为影响预后的指标。

2 免疫组化染色结果

Cu/Zn SOD阳性细胞以胞浆或胞核出现棕黄色为阳性细胞，见图2。在低倍镜（×100）下观察，一般Cu/ZnSOD免疫组化阳性染色强度为“++”或“+++”者，患者预后良好或治愈；免疫组化阳性染色强度为“-”或“+”者，手术疗效不好，易复发,可作为影响预后的指标。

讨论

随着对慢性鼻窦炎和鼻息肉的基础研究日益深入，我们认识到其发病和转归有许多复杂的细胞、细胞因子、细胞间信号转导通路和大量免疫活性物质参与，而且在不同的机体状态有不同的表达形式。所以，慢性鼻窦炎和鼻息肉患者虽有相似的症状和体征，但其病变的发生、发展和康复过程，以及在这些过程中激活的细胞信号通路和由此产生的代谢产物可能存在较大差异，并由此形成不同的临床类型。临床上可明显体会到这种差异的存在，如：①即使谨慎地遵循统一的诊断、治疗规范，部分患者经鼻内镜手术和随访后的疗效与按现有知识、经验判断的结果或基于现行分型分期标准作出的判断差距甚大；②术后复发率与病变范围或程度之间似乎没有稳定的密切关系；③术前CT扫描对判断病变范围有重要意义，但对预后判断可能帮助不大。这种状况使慢性鼻窦炎和鼻息肉成为一种看似简单，实则难以把握的疾病。这是迄今仍无国际公认的分类、分型分期和预后判断标准的重要原因。同时也提示：这些基于病人感受、鼻内镜检查和CT扫描资料的现行临床标准可能并未正确地反映疾病的客观实质和规律。所以，我们希望从慢性鼻窦炎和鼻息肉发病和转归的细胞和分子生物学、分子免疫学和生物化学过程中寻找新的、有差异表达的物质作为判断慢性鼻窦炎和鼻息肉预后的客观实验室指标[6-10]。

病理学检查是临床诊断疾病的金指标。目前HE染色是临床诊断疾病的基本病理方法；免疫组化实验能检测蛋白质在组织细胞中的定位表达，而且能进行半定量分析，是目前临床诊断疾病的较常用的客观的检查方法。

免疫组化可以进行半定量分析，一般分为阴性(－)、弱阳性(＋)、阳性(＋＋)和强阳性(＋＋＋)。我们发现影响疾病预后的检测指标除有或无的差别外，更多是含量的不同。例如甲胎蛋白，健康人参考值范围的上限是25ug/L，＞25ug/L可能是肝炎、肝硬化等非癌病变所致，但若＞400ug/L，则提示原发性肝癌的存在。依此类推，我们希望找到影响慢性鼻窦炎鼻息肉疗效的客观实验室指标而且能定出影响预后的级别界限，可为将来在临床上推广使用。

近三年来将与慢性鼻窦炎鼻息肉预后有关的病因病理因素应用于167例慢性鼻窦炎鼻息肉患者临床疗效观察中。研究结果表明：不伴有过敏因素（如变应性鼻炎）、阿司匹林耐受不良、支气管哮喘、变应性真菌性鼻窦炎、鼻黏膜纤毛系统病变和免疫功能缺陷等疾病史；或鼻黏膜病变组织中嗜酸性粒细胞浸润程度为“－”或“+”者；或Cu/ZnSOD免疫组化染色强度为“++”或“+++”者，患者预后良好或治愈；伴有敏因素（如变应性鼻炎）、阿司匹林耐受不良、支气管哮喘、变应性真菌性鼻窦炎、鼻黏膜纤毛系统病变和免疫功能缺陷等疾病史；或鼻黏膜病变组织中嗜酸性粒细胞浸润程度为“++”或“+++”者；或Cu/ZnSOD免疫组化染色强度为“-”或“+”者，手术疗效不好，易复发。因此这些物质可作为慢性鼻窦炎和鼻息肉判断预后的客观指标。

将来通过对慢性鼻窦炎和鼻息肉患者完善以上相关检查，可为判断预后，也为针对慢性鼻窦炎鼻息肉的病因治疗以收到较好的治疗效果打下一定基础，因此具有一定临床应用价值。鼻腔鼻窦组织和分泌物取材方便、对病人造成的创伤相对较小。可以想象，利用这些组织和体液标本来检测慢性鼻窦炎和鼻息肉预后判断的客观指标并使之成为临床常规检验项目，将是鼻科学的又一大进步。

1 吴敏曼,孙虹.鼻息肉复发的免疫病理因素分析.国外医学耳鼻咽喉科分册,2005,29(2):98-100.

2 代保强,王全桂.慢性鼻及鼻窦炎术后病情迁延不愈因素分析.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,34（2）：229-232.

3 Wu Min-man,Sun Hong,Xiao Zhi-qiang,et al.Li Chang-qi,Liu Dan.Differential proteomic analysis of nasal polyps,chronicsinusitis,andnormalnasalmucosa tissues.Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2009,141(3):364-368.

4 WuMM,SunH,NanQ.Expressionandclinical significance of PLUNC protein in nasal polyp and chronic sinusitis tissue.Ear Nose Throat J.2012,91(7):282-285.5Lou H,Meng Y,Piao Y,et al.Predictive significance of tissue eosinophilia for nasal polyp recurrence in the Chinese population.Am J Rhinol Allergy.2015,29(5):350-356.

6 孙虹.鼻窦炎/鼻息肉分型分期和疗效标准应更多引入客观指标(2005年北海鼻科专家论坛).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(10)：734-735.

7 许庚,徐睿,史剑波,等.对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识.中国眼耳鼻喉科杂志,2005,5(1)：1-3.

8 张小伯.对慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期的几点意见.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(3):227-229.

9 王德辉,许庚.病情评估对慢性鼻-鼻窦炎治疗决策的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):117-118.

10 赵长青,许庚.慢性鼻-鼻窦炎的疗效评定.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48（2）：115-116.