围手术期患者体温监测方法研究进展

陈志鹏 金奕

(天津市环湖医院手术室，天津 300060)

围手术期患者体温监测方法研究进展

陈志鹏 金奕

(天津市环湖医院手术室，天津 300060)

围手术期； 核心体温； 体温监测

Peri-operative period; Core temperature; Temperature monitoring

核心体温是指人体血液和深部器官的温度，人体核心体温正常范围为36.5～37.5 ℃。围手术期低温是指核心体温<36 ℃[1]，有研究[2]指出手术患者低体温发生率高达60%～90%，围手术期低温对患者产生诸多不良影响，如增加患者心血管系统并发症、延长凝血时间、增加手术切口感染概率等[3]，对于体温<36℃的患者来说，如果患者平均体温相差>0.2 ℃，则认为不同患者之间体温差异有临床意义[4]，即使是围手术期微小的体温波动就会对患者产生极具重要的影响。也有研究[5]指出恶性高热死亡率与围手术期是否进行体温监测有极其密切的相关性。因此，临床医护人员必须密切关注围手术期体温动态变化及体温监测的精确性。近些年来，体温监测逐渐成为围手术期的常规内容，监测方法和设备多种多样，本文综述了围手术期体温监测的不同方法，通过分析比较优缺点，探究适合围手术期不同阶段最佳监测方法，为及时、准确、安全、持续获取正确核心体温提供重要依据。

1 体温监测要求及现状

体温是重要的生命体征之一，英国卫生机构发布的指南[1]要求必须在术前、术中、术后连续监测体温变化。术前阶段需保证核心体温>36 ℃，术中阶段需每30 min监测体温变化直至麻醉结束，体温<36 ℃时不能给予麻醉，且需采取加温措施；术后复苏室每15 min监测体温变化，要求体温<36 ℃时不能从手术室转运至复苏室，也不能从复苏室转运至病房，病房每4 h监测体温。体温监测作为重要的围手术期参考指标对患者具有至关重要的意义，但一项欧洲范围内8 039例手术病例调查显示，全麻患者中只有25%进行了体温监测，局麻患者中只有6%进行了体温监测[6]。目前体温监测方法日新月异，对测量结果的精确性要求也越来越高，明确不同测量方法之间的优缺点和差异，掌握围手术期不同阶段的最佳体温监测方法显得至关重要。

2 围手术期体温监测方法

体温监测方法可分为中心测温法及外周测温法，中心测温法包括经肺动脉、鼻咽、食管、直肠、膀胱等部位测温，外周测温法包括经鼓膜、颞动脉、口腔、腋窝、皮肤(前额)等部位测温。

2.1中心测温法

2.1.1肺动脉测温 肺动脉测温是测量核心体温的金标准，测温方法为在肺动脉置入漂浮导管，通过漂浮导管的温度感受器直接感应肺动脉血液的温度。加拿大防止围手术期低温的循证指南及6项前瞻性研究均推荐肺动脉测温为金标准[7]，肺动脉测温常用于重症ICU患者，其能够提供持续、可靠、精确的核心体温，而且不受置管时间长短的影响，可作为评估其他测温方法精确性的参考标准。但是肺动脉测温是有创操作，而且价格昂贵、操作复杂，造成的心肺血管并发症较多，对于绝大多数围手术患者来说，该方法很少被使用。

2.1.2鼻咽测温 鼻咽温度测量最常应用于全麻插管患者[6]，也可应用于喉罩通气患者。因为与大脑较为接近，能精确反映核心温度[8]，而且相对于食管测温相比更容易操作，清醒患者容易接受，可常用于术前或者麻醉复苏室清醒期患者，麻醉后鼻咽比食管温度平均高0.2 ℃，但对于体温正常的患者来说，0.2 ℃并未有明显临床意义。测量方法为单鼻孔植入，对于探头植入深度目前并没有一致性意见[9]，Ko等[10]报道了在新生儿中应用鼻孔到外耳道的距离作为探头植入深度。有报道指出植入深度在10～20 cm之间与食管温度比较标准差均为0.1 ℃，而且10～20 cm之间任意深度均可满足测量体温及临床研究的需要[11]。Lee等[9]通过扫描100位患者轴位CT图像发现鼻粘膜与颈内动脉最接近的位置在中上鼻咽部，而从鼻孔至中上鼻咽的距离平均在9.5～10 cm左右，而且最好应用带有刻度的鼻咽探头标记插入深度。但鼻咽温度测量容易造成鼻粘膜损伤，尤其是对腺样体肥大的儿童来说，鼻咽测温经常造成轻微的黏膜出血。鼻咽测温能提供持续性体温监测，可作为围手术术前、术中、术后核心体温监测方法，但需要注意排除麻醉气体、插管漏气等因素对测温的影响。

2.1.3食管测温 食管测温常用于治疗性低温患者，能够精确、快速反映核心体温变化[12]，食管温度相对于直肠温度来说，更能准确估计颅脑温度[13]。食管温度与肺动脉温度及脑温有很好的相关性[14]，但是食管测温探头放置位置较深，盲法插入增加了操作的不确定性，有可能误插入气管支气管，损伤鼻咽、声门、食管。理想的插入深度是32～38 cm，测量方法是“口唇到耳垂距离加耳垂到胸骨柄距离”总和，利用3-D模型及X射线作为培训及确认食管测温探头插入位置效果较好，对护士来说切实可行[15]。食管测温能够提供手术中持续测温，风险较低，能够反映核心体温的迅速变化；因此，食管测温可用于全麻后手术中患者核心体温监测的重要方法，但不适宜用在术前清醒及术后患者。

2.1.4直肠温度测量 核心温度测量最理想的位置为不受体温丧失方式如传导、辐射、蒸发等方式影响，直肠温度测量符合这个标准。直肠测温插入深度为肛门内8～10 cm，一般应用水银体温计或者电子测温探头。直肠温度测量有一定风险，如刺激造成身体心理不适，对直肠损伤，病原体传播[16]。但对于儿科患者来说，直肠测温仍是金标准[17]。需要注意的是，直肠对急性体温变化反应缓慢，不能快速检测出发热及体温波动，测量结果往往滞后于核心温度改变[18]，而且直肠测温容易受到体位的影响，患者的身体活动有可能造成探头的脱出，精确度容易受直肠粪便的影响。直肠测温常用于重症监护的危重患者，不宜应用于直肠手术、腹泻、腹部手术等患者，容易受到开放腹腔及盆腔器官移位的影响。因此直肠测温不适宜在术前、术后患者中使用，在术中使用时应考虑到对核心温度变化的滞后性及手术适应证。

2.1.5膀胱温度测量 是一种带集成温度计的尿管监测方法，将体温探头内置于弗雷式尿管中，与肺动脉温度值较为接近，可以作为测量核心体温的方法。膀胱温度与肺动脉导管温度有很好的相关性，能够持续监测体温，而且温度不受尿流率的影响[19]。进行膀胱测温时，不能进行膀胱冷水冲洗，以免干扰测量结果，而且开放的腹腔盆腔会影响体温监测准确性。膀胱测温属于半侵入性操作，不宜应用于术前清醒的患者，可应用于开放腹腔盆腔之外的手术中、术后复苏及病房等留置尿管的患者，测量结果能够较好的反映核心温度。

2.2外周测温法

2.2.1鼓膜温度测量 鼓膜温度测量分为热电偶式，热敏电阻式，红外线式。热电偶与热敏电阻测温均是采用接触式测温方法，测温原理的区别在于热电偶是通过热电效应传导温度，热敏电阻是通过导体的电阻随温度变化测量温度[20]，红外线鼓膜温度测量是通过检测鼓膜所发出的红外线光谱测定鼓膜温度。虽带有热电偶探头的测量方式能更精确的测量并反映核心温度[21]，但对于清醒患者来说，将探头放置到鼓膜的深度很不舒服，存在误差，测量者不能把探头放置到正确的位置，而且有造成鼓膜穿孔的风险。Hooper等认为红外线鼓膜测温是最不精确的测量方法[22]，一项体温监测方案显示，与肺动脉导管测温方法相比较，49%的测量数据下降>0.4 ～0.5 ℃[23]，红外线鼓膜温度计会受加热装置的影响。红外线鼓膜温度计在儿童中较常用，一项关于红外线鼓膜测温在儿童中应用的系统综述表明，红外线鼓膜测温精确性很差，临床实践中并不能代替直肠测温的作用[24]，而且有专家认为红外鼓膜测温在发热的儿童中灵敏性差，测量准确与否也依赖操作者的技巧，因此鼓膜温度测量方式不宜作为围手术期体温监测方法。

2.2.2颞动脉温度计 测温原理是通过红外线技术探测颞浅动脉皮肤辐射的热量达到测温目的，0.4s就能获得测量结果。有学者报道了颞动脉测温未能监测到围手术期非计划性低温的存在，不推荐其作为监测核心体温替代方法[25]，几项最新的meta分析均表明[24，26-27]，不论是在成人还是儿童患者中，颞动脉测温结果均不够精确，不能取代膀胱、直肠、肺动脉等核心测温方法。因此不建议将颞动脉测温作为围手术期体温监测方法，但其可以取代鼓膜测温进行体温监测。

2.2.3口腔测温 口腔测温正确位置是舌根后部舌小袋两侧。口腔温度与肺动脉温度、直肠、膀胱等温度有很好相关性[28]，Torossian报道口腔测温对于清醒合作的患者切实可行，对于麻醉中意识丧失不能配合的气管插管患者而言，测量数据仍有效，但对核心温度低估了0.2～0.3 ℃[29]，然而也有证据指出由于受环境温度、测温探头放置位置、摄入液体等影响，口腔测温不能精确反映核心体温，有可能低估了核心体温[30]。Höcker[31]等将舌下与鼓膜测温应用于短期(≤1h)的手术中，通过比较发现舌下温度无论在术前清醒期、术中麻醉期、术后复苏期均与鼓膜温度具有很好的相关性，测量结果轻微高于鼓膜温度测量值0.1～0.2 ℃。Barnason S[32]等认为口腔测温的优点是便于测量、可重复、与核心体温相关性高。加拿大[5]与德国预防低体温指南[33]认为无创体温监测中口腔测温最有效，推荐级别为A级。因此口腔测温可作为围手术期术前、术中、术后测量核心的方法，测量结果能够满足临床决策的需要。需要注意的是，口腔测温会受到呼吸急促、冷热饮品、吸氧、打鼾等的影响，所以在测量口腔体温时应注意避免以上情况的发生。

2.2.4腋窝温度 腋窝温度测量的准确性低于肺动脉、直肠、膀胱、鼓膜温度[34]，外部血管收缩会影响腋窝温度测量准确性，腋窝温度测量的位置往往不能准确放置，但有研究[35]表明在新生儿中腋温监测可代替直肠测温，监测结果准确、安全。而且进一步的研究表明对于血流动力学稳定的新生儿，腋温、腹部及侧面体温监测结果无统计学差异[36]。由于缺少循证医学证据，从目前的研究看，腋窝测温仅仅适用于新生儿，可代替直肠测温作为估计核心体温的替代方法，但对于围手术期患者来说，精确度较差，不推荐使用。

2.2.5皮肤测温法 Brandes等[37]报道了最新出现的美国3M公司生产的“零热通量传感器(Zero-heat-flux sensor)”SpotOnTM体温监测系统在人体模型上的应用，方法是将传感器置于前额皮肤，通过测量绝缘区域皮肤温度探测深度组织温度(Deep Tissue Temperature，DTT)。SpotOnTM体温监测系统作为临床围手术期体温监测的可行工具，不受环境温度的影响，能够测量清醒及麻醉后的患者体温，与肺动脉温度平均误差≤0.23℃。英国指南也推荐“零热通量传感器”作为估计核心体温的重要工具[1]，因此零热通量传感器作为一种无创、精确、持续测量工具能够满足围手术期术前、术中、术后核心体温监测的需要。

3 围手术期体温监测注意事项

对于所有的体温监测方法，应对医护人员进行培训，遵守操作说明书，遵守当地的控制感染法律法规。培训测量者能够掌握正确放置、调整测温工具，以便获得更精确数据。测量前了解测温工具的自我校正功能，校正温度计[1]。根据测量点准确预估核心温度，减少测量误差。测量探头要根据情况进行清洁消毒，防止感染。

4 小结

围手术期体温监测需要较高的灵敏度、稳定性、精确度，对于不同的体温监测方式，许多学者认为临床允许的精确度误差不能超过0.5 ℃[38]，体温监测要求测量过程的持续性、一致性，尽量不要反复更改测量方式，以免影响精确度准确性，以致不能反映真实的体温及变化，Wartzek[39]等认为围手术期体温监测工具的理想标准是：小巧、容易使用、舒适、快速、连续监测、准确、精密、无创、消耗能量低、价格实惠。目前为止并未发现最适合的测温工具。但通过总结发现，鼻咽测温、口腔测温、零热通量测温部分满足了对理想测温工具的要求，可作为围手术期术前、术中、术后连续监测体温的最佳方式；食管、直肠测温仅可作为全麻手术中较好的测温方式，但应注意放置位置、测量结果及对患者的不良影响。膀胱测温仅应用于开放腹腔盆腔之外的手术中、术后复苏及病房等留置尿管的患者。肺动脉测温可作为评估其他测温方法精确性的参考标准，而腋窝测温仅适用于新生儿替代直肠测温的方法。因此在围手术期患者中，应根据不同核心体温测量方法的优缺点，选择适合不同阶段患者的最佳体温监测方法。

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陈志鹏(1986-)，男，河南，硕士，主管护师，研究方向：手术室护理

金奕，E-mail：jinyi696@sohu.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.008

2017-06-19)