改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术护理配合

谢 萍，王 静

（江苏省苏北人民医院，江苏扬州 225001）

·手术室护理·

改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术护理配合

谢 萍，王 静

（江苏省苏北人民医院，江苏扬州 225001）

总结52例改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的手术护理配合。手术配合重点为做好术前准备；重视术中主要问题，如胃管的置入、体位管理、术中出血等问题，及时采取相应的应对策略。50例顺利完成手术，2例因术中出现难于控制性出血中转开腹。

腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断；护理配合

食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重并发症和最常见死亡原因，而脾切除加贲门周围血管离断术已成为我国外科干预的首选方法。肝硬化门静脉高压患者由于凝血功能障碍、腹腔血管曲张，手术风险极大[1]，血管闭合器（Ligasure）的出现，使得腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术能够更好地开展。本院采用旋切器在腹腔镜下进行旋切取脾手术，该技术无需扩大腹壁操作孔、无需切断腹壁肌肉，充分发挥腹腔镜手术操作优势，减少取标本时间，简化手术流程，取得较好的临床效果，其护理配合与以往腹腔镜手术有所不同。笔者回顾分析本院肝胆胰中心2013年2月至2015年6月施行的52例改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的临床资料，现将手术中的护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例，男31例，女21例；年龄37～78岁；所有患者术前均诊断为肝硬化、门静脉高压症、食管下段胃底静脉重度曲张（均胃镜证实）、脾肿大并脾功能亢进，均有上消化道出血史，其中乙肝肝硬化30例，丙肝肝硬化4例，血吸虫性肝硬化9例，5例酒精性肝硬化，4例自身免疫性肝硬化；2型糖尿病患者 12例；肝功能Child-Pugh分级，A级31例，B级21例；8例患有胆囊结石的患者术中均加行胆囊切除术；术后病理均为淤血性脾肿大。

1.2 手术方法 采用气管插管、全身麻醉，常规采用五孔法，取头高足低体位，先建立脐下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜后，在右锁骨中线肋缘下方约2 cm和7 cm处分别取5 mm及10 mm切口，在左锁骨中线肋缘下方取12 mm切口，左腋前线脾下缘处取5 mm切口，均置入Trocar。手术步骤：用Ligasure离断脾胃韧带，游离脾动脉主干并予Hem-o-lok夹闭；依次游离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，用直线型切割吻合器（Endo-GIA）切断脾蒂；用Ligasure离断贲门周围血管，游离食管下段≥8 cm;用旋切器进行脾脏旋切；查无出血，在脾窝处放置引流管。

1.3 结果 本组2例因术中出现难于控制性出血中转开腹，50例成功施行改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，其中8例加行胆囊切除术。手术时间150～400 min；术中出血量50～800 ml。术后无出血、胰瘘等严重并发症，术后住院时间8～23 d。术后随访4～13个月，未见上消化道出血、肝性脑病等并发症。所有患者术后第3个月电子胃镜检查均显示食管下段及胃底曲张的静脉明显好转。

2 护理配合

2.1 术前准备 术前手术室护士访视患者，讲解手术过程、目的、腹腔镜手术优点、麻醉方法、手术前准备要点。术日器械护士提前备好腹腔镜脾切除手术配包，调试好Ligasure系统、旋切装置、超声刀以及血液回输机等特殊器械。患者进入手术间，器械护士和巡回护士核对无误后，安置患者于头高足低体位，并在麻醉诱导期留置导尿。

2.2 术中主要问题及其对策

2.2.1 胃管的置入 由于该手术需要全身麻醉，而全身麻醉易使患者胃腔胀气膨出而影响手术，所以选择置入胃管，以达到排空胃内积气的目的。胃管置入时，存在刺破曲张的食管下段或胃底静脉而致大出血的风险，其置入时间一般选择在开始行贲门周围血管离断时，这样可有效避免大出血的发生。器械护士迅速连接负压引流器，确保负压在-5～-10 kPa。胃管置入后，巡回护士严密观察胃管内引流液的量、颜色和性状，如有出血，一般会因正在进行的断流而停止，若出血持续存在，立即报告医生，协助处理。

2.2.2 体位管理 巡回护士熟练掌握手术步骤，密切关注手术进度，根据需要调整患者至不同体位，以满足不同手术步骤时期对患者体位的要求。当手术进行到离断脾胃韧带及处理脾动脉时，巡回护士用遥控器调整手术床，使患者处于头高足低、右斜坡位，从而扩大左上腹操作空间；当处理脾下级、脾肾韧带及脾膈韧带时，为使脾脏暴露充分，巡回护士调整患者至头高足低，右倾45°体位；当离断脾蒂时，巡回护士将上述倾斜角降至30°，为直线型切割闭合器切断脾蒂预留操作空间；当处理贲门周围血管及旋切脾脏时，巡回护士将倾斜角降至0°。

2.2.3 术中出血 腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术，易并发出血，严重者可致休克、甚至死亡，所以术中出血的预防显得尤为重要。

2.2.3.1 术前评估 术前评估的充分与否和病情的有效控制是手术成功的关键。术前患者肝功能Child-Pugh分级应为A级或B级；PLT≥40×109/L，如果血小板低于该下限，需纠正其血小板数值，在手术开始前30 min，巡回护士遵医嘱输注血小板制剂，以患者能耐受的最快速度输注，输注速度为80～100 gtt/min。

2.2.3.2 预防出血导致中转开腹 腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术中出血是导致中转开腹的主要原因。巡回护士安置患者后，予外周静脉留置静脉留置针，麻醉师予颈部深静脉留置深静脉置管，开放两路静脉通路，配备加压输血输液装置，以保证术中大出血时有足够的静脉通路。本组2例因术中出现难控制性出血而中转开腹。

2.2.3.3 器械护士协助医生避开曲张的腹壁静脉手术开始，在置入脐部Trocar后，器械护士协助主操作者及第一助手应用腹腔镜头观察腹壁曲张静脉的情况和部位，以使术者在进行左右腹壁的Trocar穿刺戳孔时，避开曲张的腹壁静脉。

2.2.3.4 器械护士协助医生探查脾动脉 门静脉高压症患者脾动脉近一半以上都能轻松的被找出，如果在胰腺的中段上缘，经过分离探查很难发现脾动脉，这时器械护士传递分离钳和电凝钩给术者，协助其从脾门部找出1个脾动脉分支，向近端寻找出脾动脉主干，应用电凝钩在其动脉鞘内进行脾动脉游离。游离脾动脉主干约1.5 cm长度后，予Hem-o-Lock夹闭。这样就可以避免分离组织寻找及游离脾动脉时灼伤脾动脉，从而引起迟发性脾动脉破裂出血。

2.2.3.5 器械护士做好器械安置 由于患者脾脏较大，特别是部分患者为巨脾，脾脏在腹腔内占据过多空间。当行左腋前Trocar中的操作和离断脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带时，器械特别容易误伤、刺破脾脏，造成不必要的出血。器械护士事先将腹腔镜勺状取石钳钳口夹闭，用无菌的粘贴膜包裹钳口并固定，利用其头部的圆钝性，使其在顶托脾脏暴露时，避免损伤质脆的脾脏。

2.2.3.6 离断贲门周围血管时加强观察 在离断贲门周围血管时，要避免难以控制的出血。本组2例（均为中转开腹患者）在贲门周围血管离断时出现难控制性出血，其中1例发生在胃短血管离断后，因此，进行脾周韧带处理时，过早处理胃短血管的不利之处就是一旦发生出血很难控制，其离断时机应选择在脾周韧带都已处理完毕后；另1例则是发生在离断贲门周围静脉血管时，由于静脉较粗，Ligasure不能完全包夹之，致使出现难以控制的出血，在离断贲门周围较粗的静脉血管时，先用Hem-o-Lock夹闭后再切断。在处理贲门周围血管时，器械护士观察手术进度，注意可能发生出血的部位，为术者提供第一手的资料。

2.2.3.7 离断术结束后巡回护士处理 离断术结束后，填压术区，巡回护士用事先准备的37℃温盐水浸泡手术区，观察有无活动性出血。检查顺序为：先是位置较高的食管、贲门周围，再检查位置低下的脾蒂和脾窝。

2.2.3.8 术中液体量观察及计算 手术过程中，护士密切观察患者病情，准确评估和记录有效容量指标，为术中合理用药和输液提供科学依据。患者有效容量的重要指标是指出血量、尿量、输入的液体量[2]。患者术中出血量=吸引器瓶中血量-冲洗液量+血纱布重量。器械护士和巡回护士准确观察和记录术中冲洗液量、静脉输液量、尿液的颜色和量以及术中使用的干纱布，干纱布在使用后需用台秤称其重量，然后准确计算出血量。

2.2.4 胰瘘的预防及护理 胰瘘国际研究小组将胰瘘定义为术后3 d或之后，出现可计量的液体引流，引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍[3]。文献报道脾切除胰瘘的发生率为2.16%[4]。若并发胰瘘，将严重影响患者预后及生存质量。胰瘘发生的主要原因是术中游离脾动脉前未能辨明胰腺轮廓、离断脾周韧带时损伤胰尾所致。因此，术中能否清晰地辨明胰腺的轮廓对避免损伤胰腺尤为重要。为此，器械护士事先将腹腔镜勺状取石钳钳口紧闭，用无菌的粘贴膜将钳口包裹并固定，用以挑拨脾脏，充分暴露脾周韧带和胰尾，清晰地将胰尾与其周围的脂肪组织分开来；同时利用其头部的圆钝性，可避免损伤质脆的胰腺。本组无1例发生胰瘘。

2.2.5 旋切技术的护理配合 本院创新了脾脏旋切技术，在取脾时，无需扩大切口或用辅助切口，这项技术使得腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术真正地做到完全在腹腔镜下进行。脾脏旋切是在贲门周围血管离断后，将左中腹操作孔作为旋切脾脏的主操作孔。此时，巡回护士需调整手术床，使患者处于头高足低体位，器械护士则站立于患者左侧，将旋切器传递给术者，第一助手通过右侧2个操作孔将脾脏喂给旋切器，旋速调至200转/min进行旋切，旋切时遵循由下向上、由左向右的原则，每次旋切都应沿着脾脏的表面进行。同时，器械护士将托盘置于患者腹部，右手固定托盘，用于盛放旋切后呈条柱状的脾脏组织，器械护士还需准备1把血管钳，以便随时取出堵塞于Trocar中的脾脏组织。

2.2.6 自体血液回输的护理配合 自体血液回输是将患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者，是一种较为安全的输血方法[5]。有研究[6]报道，在腹腔镜行脾切除加贲门周围血管离断术中行自体血液回输，可明显减少手术患者异体血输入量。肿大的脾内淤积了大量血液，利用血液回输技术回收术中出血和脾脏中血液，这样既可避免因输血而引起一系列传染病及变态反应，又可缓解临床用血的紧张度，尤其适用于稀有血型患者。实施前，明确败血症、肠破裂、肝破裂及各种肿瘤均为血液回输的禁忌证；当术者依次建立5个操作孔，分别置入Trocar后，巡回护士设定电动吸引器合适的负压值，吸引压力为4.0～6.0 kPa，负压过高可破坏红细胞；在术者行脾脏离断后，剪开脾门处血管前，器械护士将输液器针头插入抗凝剂中（500 ml等渗盐水+肝素钠15 000 U），吸入50～100 ml的抗凝剂至储血罐内预冲，防止滤网上发生凝血，然后调整滴速15～20 gtt/min，同时，根据吸入到储血罐内原血的量、浓度和速度，随时调节抗凝剂滴速，并且每隔5～10 min摇动储血器，使抗凝剂与血液充分混匀，防止血液凝固，抗凝剂与吸入原血的比例为1∶5～1∶7；当储血罐内血液回收量达到血液回输机设定的量时（一般为400 ml）机器自动启动，血液经抗凝、过滤、离心、洗涤后得到浓缩红细胞并收集于储血袋中，原则上，处理过的浓缩红细胞可直接回输入患者体内，如需保存，常温下6 h内输用，4℃冰箱内保存24 h。本组30例应用自体血液回输技术，无1例出现不良反应。

3 小 结

近年来，腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术正在逐步成熟，但由于腔镜技术的局限性和手术器械相对限制，一旦出血将难以控制。这类手术患者脾脏较大，特别是一部分巨脾患者，脾脏在左中下腹占据过多空间，致使操作复杂、术中暴露困难，巡回护士需熟练掌握手术步骤，在不同的手术步骤时期，根据需要调整患者至不同体位，这样既可以保证足够的操作空间，又可以保证清晰的手术视野，减少手术风险。本院创新的脾脏旋切取脾技术对术中护理配合要求甚高，器械护士不仅需在术前充分准备手术器械和物品，更需全面了解手术方式、熟悉手术步骤，掌握手术进度，并主动与术者进行积极地沟通，密切配合，及时、准确地传递手术器械，这些都是手术成功的关键。

[1]蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术并发症的防治[J].中华普通外科杂志，2014，29（1）：5-8.

[2]刘丽，张秀华，宋兴华，等.液氮灭活再植半骨盆并关节置换术治疗骨盆棘球蚴病及肿瘤的护理配合[J].中华护理杂志，2014，49（1）：117-119.

[3]李乐之，路潜.外科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：541.

[4]陈平，王胜利.脾切除术后并发症发生相关危险因素分析[J].肝胆外科杂志，2010，18（6）：456-458.

[5]代琼，陈江，周鸿志，等.术中自体血液回输的组织管理[J].四川医学杂志，2009，30（1）：153-154.

[6]Wang YD，Ji Y，Zhu YW，et al.Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage [J].Surg Endosc，2012，26（8）：195-201.

R472.3

B

1671-9875（2017）01-0085-03

谢萍（1974-），女，硕士，副主任护师，护士长.

2016-09-15

王静，江苏省苏北人民医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.028