极低出生体重儿74例使用经鼻无创辅助通气并发症的预防与护理

罗飞翔，陈朔晖

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310052）

极低出生体重儿74例使用经鼻无创辅助通气并发症的预防与护理

罗飞翔，陈朔晖

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310052）

总结74例极低出生体重儿使用经鼻无创辅助通气相关并发症的预防及护理经验。相关的并发症有气压性创伤、鼻腔或咽喉部堵塞、鼻部皮肤损伤、胃肠胀气、头型异常。护理中需保持患儿安静舒适，选择合适的固定装置，保持气道通畅，保护鼻部皮肤，合理胃肠减压，同时保护好患儿头型发育。74例患儿中，65例预后良好，无肺部并发症，支气管肺发育不良8例，死亡1例。

极低出生体重儿；无创通气；并发症；护理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.014

以经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）为代表的无创辅助通气技术，可降低早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发生率[1]。预防和管理极低出生体重儿（出生体质量≤1 500 g的早产儿）使用NCPAP而导致的各种并发症是护理工作中的一个难点[2]。据一项关于中国新生儿无创辅助通气研究状况的可视化研究发现，护理工作者对无创辅助通气技术的实施给予了密切关注[3]。本文总结本院2015年6月1日至2016年5月1日74例极低出生体重儿无创辅助通气使用中并发症发生和管理情况，现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组使用NCPAP的极低出生体重儿74例，其中男48例、女26例；胎龄26+4~32周，平均（28.8±2.7）周；出生体质量550~1500g，平均（1 190±550）g，其中16例体质量<1 000 g；NCPAP使用时长为42~1 249 h，平均（422.11±298.13）h。使用设备为新生儿流量系统（infant flow system，I FS），模式有NCPAP，Biphasic，Biphasic+apnea，Biphasic+apnea+tri；S L E5000婴儿呼吸机，NIPPV模式；S T E VP E N呼吸机，NCPAP模式。参数设置：呼气末正压4~7cmH2O（1 cmH2O=0.09 kPa），流量8~12 L/m in；BIPHAS IC叠加气道峰压PIP，2~5 cmH2O，流量4~6L/m in；湿化温度32~35℃。

1.2 治疗及转归本组应用机械通气24例，其中14例撤机后使用NCPAP，8例经NCPAP治疗失败后改机械通气治疗一段时间重新使用NCPAP，2例通气失败改呼吸机应用。单纯NCPAP治疗50例。发生相关并发症：气胸1例，鼻腔或咽喉部分泌物积聚8例，鼻部皮肤损伤3例，朝天鼻12例，胃肠胀气8例，头型异常5例。65例患儿预后良好，无肺部并发症；支气管肺发育不良8例，死亡1例。

2并发症的预防与护理

2.1 气压性创伤通常认为实施NCPAP较机械通气要安全，但当新生儿本身有肺部疾病，如肺泡壁支撑过于软弱、肺泡内有瘢痕、肺气肿、肺内水泡等或出生后有新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRD S）、急性肺部病变、慢性肺部病变者，仍存在发生气压性创伤的风险，包括气胸、皮下气肿、纵隔腔积气和间质性气肿等[4]。由于NCPAP使用时可能会造成患儿不适并烦躁，为了避免气压性创伤，需要对烦躁的患儿采取必要的镇静措施，如采用舒适的包裹体位、安抚奶嘴等，必要时使用镇静剂。此外在NCPAP使用4 h以内，护士每小时评估NCPAP的使用情况，包括呼吸状态：呼吸频率，呼吸做功；血氧含量：使用NCPAP之前和之后血氧含量的变化，如经皮血氧饱和度或血气分析中血氧分压；心血管状态：脉搏，血压，血流灌注；精神状态：面部表情或张力，活动能力，反应程度等。之后每3~4 h评估以上内容，如有异常情况及时处理。本组1例980 g的患儿在使用NCPAP时并发了气胸。该患儿诊断为NRD S，于出生后8 h，NCPAP使用3 h后出现气胸，表现为痛苦貌，呼吸费力，血气分析中PCO2升高，经皮血氧饱和度下降，胸片提示气胸。考虑是由于NRD S急性阶段造成，经对症处理后气胸好转。2.2鼻腔或咽喉部堵塞鼻腔或咽喉部堵塞的主要原因是鼻腔或咽喉部的分泌物集聚，可导致患儿的气道阻力增加，甚至诱发呼吸暂停。对于早产儿尤其是＜1 000 g的患儿，气道分泌物对呼吸的影响显著。为避免鼻咽部堵塞，每班定时检查和彻底清理鼻咽部分泌物。使用等渗盐水或无菌水滴到患儿的鼻腔内，稀释鼻腔内较干的分泌物，可帮助清理气道。对于需多次清理，或者对氧依赖的患儿，需要双人合作，一位操作者手持氧气管给患儿持续吸氧，然后从一侧鼻孔滴入等渗盐水或无菌注射用水，同时另一操作者从另一侧鼻孔吸引分泌物，边滴边吸，两人同时进行，直至分泌物清理干净。在NCPAP治疗的前3 d，每3~6 h进行深部鼻咽部的吸引，3 d后，吸引的频次可减少至每班一次。此外，有效的气体湿化可以避免分泌物的集聚。本组32例在使用NCPAP时仍存在呼吸暂停，其中有8例在鼻咽部吸引时发现分泌物多而干燥，经气道清理后，呼吸暂停状况明显改善，并经调整湿化器的设置，使气体湿度提高，患儿气道内的分泌物和痰液变干的情况得以改善。

2.3 鼻部皮肤磨损或坏死由于NCPAP是外接装置，加上早产儿皮肤娇嫩，因此极易导致鼻部皮肤损伤及鼻腔结构改变。诱发因素主要有鼻塞大小不合适、局部压迫、管路牵拉。通常认为使用水胶体敷料可以保护鼻部皮肤，降低鼻损伤的发生率[5]。NCPAP使用中由于患儿体位滑动、固定的帽子或头带滑动、NCPAP管路自身重力等因素可造成鼻部牵拉，从而导致鼻软骨变形、朝天鼻。改变管路和体位方向是一个值得尝试的策略。即将NCPAP机器放置在患儿脚侧，管路妥善固定在患儿头部后经体侧回到机器，以此避免管路牵拉。此外每班对患儿的鼻部皮肤进行评估，及时发现异常，选择使用合适尺寸的鼻塞，采取包裹体位，使患儿提高安全感，减少不安或躁动，也有助于减少管路牵拉、压迫局部组织等问题。由于管道固定因素的影响，头部以及面部均存在皮肤压迫性损伤的危险性[6]。因此需给患儿以适当的皮肤保护。本组患儿在面部贴上水胶体敷料，每班松解帽子或头带查看皮肤，均未发生头面部的皮肤损伤。3例体质量分别为721 g、800 g、823 g的患儿在使用水胶体敷料后仍出现了鼻中隔皮肤损伤，在损伤处皮肤涂抹少量保湿剂，并采用鼻罩和鼻塞交替使用后皮肤损伤恢复。12例患儿出现朝天鼻的情况，均与管路放置在患儿头部、患儿体位下滑有关，改变管路的放置方式后均未遗留相关症状。

2.4 胃扩张或肠胀气在使用NCPAP时患儿可能会由于消化道通气而造成胃扩张或肠胀气。为了防止胃扩张需要对婴儿腹胀进行常规性每2~4 h评估。禁食患儿使用8 F r胃管作持续胃肠减压，并保证胃管的通畅，每2~4 h抽吸胃内多余气体。接受微量喂养的患儿喂养后关闭胃管20~30m in，然后开放，每2~4 h抽吸胃内空气。间歇喂养的患儿，在喂养前经胃管抽吸胃内空气，喂养后关闭胃管。持续泵注的患儿经口插胃管，每4 h抽吸胃内空气，减压胃肠道。本组8例由于慢性肺部疾病需要长时间使用NCPAP的患儿，均存在不同程度的肠胀气，可能与长时间正压通气、喂养量多、喂养时间延长导致胃肠减压效果差相关，通过结合腹部触诊、听诊肠鸣音、喂养情况及腹部X片综合判断为单纯肠胀气，将患儿置俯卧位，用一块有布包的小海绵垫垫在患儿的胸腹部，将膝盖放置在胸口下方用以减轻胃部的压力，有助于患儿排便和排气，适当缓解单纯肠胀气。

2.5 头型异常头骨在生长和扩张的时期，如果某个区域受到外力的持续作用，为适应迅速增长的大脑产生的内部压力时会出现适应性的变形[7]。在婴儿期，枕骨和顶骨区的大脑发育速度较额区显著[8]。头型异常可能会导致大脑发育延迟[9]。对于使用NCPAP的患儿，作用于头部持续的外力即是固定装置用的帽子，NCPAP使用时间越长的患儿面临头骨发育的限制越显著。本组4例出生体质量＜900 g、NCPAP使用时间＞5周，1例出生体质量1 080 g、NCPAP使用时间＞8周的患儿表现为明显的长头畸形，此5例患儿在停止使用NCPAP使用2周后长头畸形有外观上的改善，远期的预后还需进一步追踪。

3小结

NCPAP技术已广泛应用于临床，且已部分替代气管插管机械通气，对于有自主呼吸的患儿采用NCPAP可以避免气管插管机械通气的副作用。但如果NCPAP使用不当，可导致气压性损伤、气道堵塞、鼻部皮肤损伤、胃肠胀气、头型异常等并发症。这些并发症有可能导致治疗失败从而再次寻求气管插管。在护理过程中注意保持患儿安静舒适，选择合适的固定装置，保持气道通畅，保护鼻部皮肤，合理胃肠减压，同时保护好头型发育，从而保证NCPAP的有效实施。

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R 473.72

B

1671-9875（2017）05-0446-03

罗飞翔（1983-），女，本科，硕士在读，主管护师，副护士长.

2016-12-13

陈朔晖，浙江大学医学院附属儿童医院