难治性克罗恩病造口周围坏疽性脓皮病行联合治疗1例的护理

魏惠燕，胡宏鸯，王 瑛，沈富女，王菊香

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)



·个案护理·

难治性克罗恩病造口周围坏疽性脓皮病行联合治疗1例的护理

魏惠燕，胡宏鸯，王 瑛，沈富女，王菊香

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

总结1例难治性克罗恩病造口周围坏疽性脓皮病患者行联合治疗的护理。护理重点为根据伤口床准备原则，局部伤口激素湿敷后使用新型敷料，选择合理的造口用物进行造口管理；充分评估患者的全身状况，做好英夫利昔单抗联合免疫抑制剂治疗的护理，同时进行营养支持和健康教育。经联合治疗3个半月后，患者全身状况改善，伤口愈合。

克罗恩病；坏疽性脓皮病；造口；溃疡；护理

克罗恩病(crohn’s disease，CD)是炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的一种[1]，是胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及全消化道，困扰患者终身，其病因及发病机制尚未明确。CD病情多迁延、反复发作，至少50%患者在初诊10年内需要手术治疗[2]。22%～44%肠道CD患者皮肤黏膜受累，其皮肤损伤包括两种类型,一种是特异性表现，主要为红色斑块、结节或溃疡,另一种是非特异性表现，主要为结节性红斑、坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)等[3]。PG是一种反应性IBD，以疼痛性红斑结节脓疱和溃疡为特征，易复发，易并发多器官和系统损害，临床少见，治疗棘手[4]。PG 50%以上伴有全身免疫性疾病[5]，需要局部使用糖皮质激素和全身使用免疫抑制治疗[6]。2015年11月，本院造口伤口门诊接诊1例CD造口周围PG患者，治疗过程因病情反复转入住院治疗，采用局部及全身的联合治疗，效果良好，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，46岁，务农。因造口周围皮肤破溃于2015年11月23日来本院造口伤口门诊就诊。追问病史：10年前无明显诱因下出现反复左下腹痛，腹痛不剧，呈间歇性，间隙期腹痛减轻，诊断为CD，内科药物保守治疗期间病情反复直至治疗无效，为难治性CD[7]。2013年2月22日，在当地医院行腹腔镜探查+回肠襻式造口术，出院后建议定期消化内科门诊随访，但因术后使用硫唑嘌呤过敏，自行停药后未进一步行药物治疗。2015年6月，因造口周围皮肤破溃来本院造口伤口门诊就诊，与消化内科医生沟通后考虑CD的肠外皮肤表现，予局部伤口使用激素湿敷配合新型敷料治疗[8]，1个多月后伤口愈合。2015年11月患者造口周围皮肤再发溃疡3 d再次来本院造口伤口门诊就诊。查体：体质量指数为17.7，胃纳差，造口周围皮肤破溃后造口换袋或接触造口袋时疼痛，影响睡眠。右下腹襻式造口大小约27 mm×20 mm，造口突出皮肤15 mm，肠黏膜红润，造口3点到6点方向距造口0.3 cm可见溃疡大小约3 cm×4 cm×0.1 cm，伤口100%红色肉芽水肿，中等量清液样渗出伴有疼痛，采用数字评分法静息状态下疼痛评分2～3分，触碰伤口疼痛评分4～5分；使用造口周围皮肤评估工具(Discoloration,Erosion,Tissue overgrowth,DET)[9]，从皮肤变色面积及严重程度、溃疡面积及严重程度、增生面积及严重程度3方面进行评估，评分为6分。初步诊断：CD术后，襻式造口，造口周围皮肤溃疡。继续用前法治疗1周，未见明显好转，于2015年11月30日收住普外科，准备行造口回纳手术，完善术前检查，实验室检查显示：血红蛋白95 g/L,红细胞沉降率35 mm/h，超敏C反应蛋白16.5 mg/L；肠镜检查从肛门口进镜，肛门口略狭窄，距肛约40 cm至肛门口黏膜略水肿、脆，有接触性出血；通过胃镜进入至结肠盲端，距肛门约40～50 cm内黏膜多发口疮样溃疡及一条纵行溃疡，跳跃生长，考虑剩余肠段黏膜多发溃疡，暂不宜行造口回纳术。请消化内科会诊后，于2016年1月5日转入消化内科病房，在结合外科检查结果以及患者既往使用硫唑嘌呤过敏，激素、甲氨蝶呤治疗无明显效果，患者皮肤溃疡考虑CD皮肤表现，诊断：CD(活动期)，襻式造口，PG，有英夫利昔单抗使用指征，在征得患者同意下，使用英夫利昔单抗治疗。1月6日予英夫利昔单抗合用甲氨蝶呤全身治疗方案，并加用甲泼尼龙、苯海拉明减少变态反应，该方案每隔2周1次，同时，在局部伤口继续使用激素湿敷配合新型敷料治疗，每周3次。36 d后患者病情稳定，2月5日出院。出院后，在当地医院消化内科门诊每周1次甲氨蝶呤15 mg肌内注射，隔2 d开始口服叶酸片1次/d，作为长期全身治疗方案。造口周围皮肤伤口逐渐缩小、渗出液减少，继续使用激素湿敷配合新型敷料治疗，2次/周，持续治疗32 d后，伤口愈合。1个月后患者再次来本院造口伤口门诊复诊，造口周围皮肤完整，DET评分为1分。

2 护 理

2.1 局部护理

2.1.1 伤口处理及敷料的选择 本例患者，每次换药时，用5%聚维酮碘棉球由内而外消毒伤口，将蘸有地塞米松的纱布湿敷伤口10～15 min，湿敷结束后，运用伤口床准备原则(Tissue management,Infection or Inflammation control,Moisture balance,Edge of wound,TIME)[10]，在溃疡的不同阶段给予不同的治疗方案进行伤口处置，初期肉芽水肿明显时，剪裁与伤口同样大小的美盐片加藻酸盐覆盖，剪5 cm×6 cm大小的透明贴修剪出弧形开口，撕去背衬纸，贴在藻酸盐敷料之上作为外层敷料固定，根据敷料的饱和程度每周更换敷料3次，更换伤口敷料时连同造口底盘一起更换；2周后，患者伤口肉芽水肿消失，可见伤口有缩小迹象，大小为2.8 cm×3.5 cm×0.1 cm，清液样渗出减少，进入表皮移行期，剪裁与伤口一样大小的优拓，覆盖伤口的最底层，避免换药过程中对新生表皮的损伤，外盖美盐片加藻酸盐覆盖，将5 cm×6 cm大小的透明贴修剪出弧形开口，撕去背衬纸，贴在藻酸盐敷料之上作为外层敷料固定，根据敷料的饱和程度每周更换敷料2次，更换伤口敷料时连同造口底盘一起更换。本例患者出院当天伤口换药时创面明显缩小，大小为1.5 cm×2.5 cm×0.1 cm，清液样渗出为少量，继续使用该方案，回当地医院每周2次更换，直至伤口愈合。

2.1.2 合理使用造口袋 选择造口袋前，评估患者的卧位、坐位、站位造口周围皮肤的情况，见坐位时造口周围皮肤有皱褶，尤以造口3点及9点方向明显，选择两件式微凸大口径底盘造口用具。温水清洁造口及造口周围皮肤，避开伤口敷料固定处，纸巾擦干，离造口及周围皮肤10 cm的距离，使用无痛保护膜喷洒底盘粘贴处皮肤，10 s后在造口周围一圈涂上防漏膏，特别加强伤口敷料固定边缘与造口之间的缝隙。测量造口开口孔径，偏心圆裁剪造口底盘比造口大1～2 mm的内径，尽可能避免微凸底盘的受力点压迫伤口而影响伤口局部的血液供应。直接揭除造口底盘内衬，以造口为中心，由内向外，由下向上按压粘贴，避免空气残留在皮肤与透明贴之间，扣上透明造口袋，嘱患者将手放于造口袋上，10～20 min后起床，增加底盘的粘合度。并使用造口腰带固定造口底盘，腰带的松紧度以固定后可伸入2指为宜。每次更换造口底盘时检查造口底盘及造口下伤口敷料的饱和情况，预约下次患者就诊更换造口袋及伤口敷料的时间，每次伤口换药时更换造口底盘。

2.2 全身治疗护理

2.2.1 用药护理 由于本例患者皮肤溃疡考虑CD皮肤表现，在结合该患者既往用药情况，按医嘱给英夫利昔单抗200 mg静脉注射，合用甲氨蝶呤15 mg肌内注射的治疗方案，并加用甲泼尼龙40 mg静脉注射、苯海拉明20 mg肌内注射减少变态反应。该方案每隔2周1次，共3次。用药期间，密切观察患者是否有呼吸困难、面色潮红、头痛和皮疹等不良反应。本例患者接受3次200 mg英夫利昔单抗为主治疗方案，用药期间患者生命体征平稳，未发生不良反应。

2.2.2 营养支持 由于长期的营养吸收障碍，CD患者会有营养不良情况[11]。本例患者体质量指数偏低(17.7)，予口服肠内营养乳剂250 ml/瓶，2瓶/d，增强营养，按医嘱补充各种维生素；指导患者进食质软、易消化、少纤维又富有营养的食物，多吃鱼肉类食物，嘱咐患者饮食宜定时定量、细嚼慢咽，以有利于营养物质的吸收，同时忌食油腻辛辣，少食海鲜、碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花、油炸及产气食品等。患者出院时营养改善，体质量指数正常(19.6)。

2.3 心理护理 由于CD病程长且病情复杂，造口周围皮肤溃疡处理周期长，造口袋更换频繁，且造口周围溃疡反复发生，患者经济负担重，同时疼痛影响日常生活和夜间睡眠，患者表现出焦虑和无助。在治疗过程中，不断评估和发现问题的原因，及时与消化科医生、普外科医生沟通与交流，更换治疗方案，耐心向患者讲解当前治疗的目的和方法，以缓解患者的不良情绪，增强患者对治疗的信心。本例患者经心理护理，整个治疗过程情绪稳定。

3 小 结

CD造口周围PG治疗较为复杂。护理过程在充分评估患者的全身和局部情况下，重视局部伤口处理和造口袋合理使用，按医嘱加强全身用药护理，同时做好营养支持和心理护理，以促进患者早日康复。

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组．炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)[J].中华内科杂志,2012,51(10):818-831．

[2] Peyrin-Biroulet L,Loftus EVJR,Colombel JF,et al.The natural history of adult crohn's disease in population-based cohorts[J].Am J Gastroenterol,2010,105(2):289-297.

[3] 徐秀莲,刘国艳,孙建方,等.皮肤克罗恩病1例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(10):647-648.

[4] 黄漫容,曾讯,李敏宜,等.1例坏疽性脓皮病患者伤口床准备理论指导下的护理[J].护理学报,2013,20(8B):54-56.

[5] Riehetta AG,Maiani E,Carboni V,et al.Pyoderma gangrenosum:case serie[J].Clin Ter,2007,158(4):325-329．

[6] 陈传杰,陆春.坏疽性脓皮病治疗现状与进展[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(2):175-177.

[7] 徐萍萍,何瑶,陈白莉,等.难治性克罗恩病的临床特征及影响因素分析[J].中华医学杂志,2014,94(38):2982-2987.

[8] 钟紫凤,王飞霞.回肠造口周围刺激性皮炎的护理[J].护理与康复,2009,8(3):215-217.

[9] Jemec GB,Martins L,Claessens I,et al.Assessing peristomal skin changees in ostomy patients:validation of the Ostomy Skin Tool[J].British Journal of Dermatology,2011,164(2):330-335.

[10] 仇铁英,黄金.“TIME”原则在伤口床准备中的应用研究现状[J].中华护理杂志,2013,48(9):855-858．

[11] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳)[J].中华内科杂志,2013,52(12):1082-1087．

魏惠燕(1981-)，女，本科，主管护师.

2016-12-28

王菊香，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

R473.75

B

1671-9875(2017)07-0796-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.034

浙江省医药卫生科技计划项目资助，编号：2014KYB132

浙江省教育厅科研计划项目资助，编号：ZC200805852