压疮愈合计分量表在国内外压疮应用中的信度效度研究进展

蒋琪霞，王桂玲，翁志强

（中国人民解放军南京总医院 门诊部，江苏 南京 210002）

压疮愈合计分量表在国内外压疮应用中的信度效度研究进展

蒋琪霞，王桂玲，翁志强

（中国人民解放军南京总医院 门诊部，江苏 南京 210002）

压疮愈合计分量表是美国压疮专家咨询小组讨论制定并推荐全球使用的一个评价压疮进展的工具。量表包含面积、渗液量和组织类型3项条目，0分表示愈合，总分17分，分数下降表示护理有效，分数升高需要查找原因调整护理方案。先后被应用于英语、葡萄牙语、土耳其语和汉语国家，获得了良好的内容效度、标准效度、灵敏度、客观信度和重测信度，被一致认为能有效、快速评价压疮愈合效果。介绍了压疮愈合计分量表的形成和计分意义、跨文化的应用及其信度、效度研究结果，期望为临床正确、有效使用该量表提供有益的指导。

压疮；压疮愈合计分量表；信度；跨文化；效度

压疮的量化评价已成为一种国际趋势[1-3]，90年代以来，国外先后出现了压疮状态评价工具、压疮愈合计分量表、压疮愈合过程评价量表和压疮状态评价及分类量表[1]。近年，国内对国外量表的汉化和信度效度检验[2-3]，推动了压疮量化评价在我国护理中的应用。特别是2014年国际压疮预防和治疗指南推荐使用压疮愈合计分量表（以下简称愈合量表）评价压疮愈合效果[4]，推进了该量表研究与应用的国际化进程，先后被应用于英语、葡萄牙语、土耳其语和汉语国家，被一致认为是实用、简便和具有良好信度效度的评价工具[3，5-9]，应用中也发现了量表存在一定的局限性，需要研究完善。笔者从愈合量表的形成和计分意义、跨文化应用及其信度效度研究结果进行综述，报道如下。

1 愈合量表的形成及计分意义

1997年，第五届 NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）成立了愈合量表工作组[5]，工作组专家讨论制定愈合量表内容时主要考虑了临床使用的简便性，该量表的制定基于（1）对检测压疮愈合研究文献常见关键参数的分析；（2）统计学分析（如主成分分析）现有研究压疮文献的数据；（3）全国的回顾性效度研究。经过工作组的信效度研究认为该量表符合简便性、有良好效度和敏感度的要求[5]，建议临床推广应用。形成的量表称之为PUSH 3.0版本，共有3项条目，包括面积、渗液量和组织类型，0分表示愈合，总分17分，分数越高越严重，当压疮愈合计分量表计分下降时表示压疮护理或治疗有效，可继续当前的措施。分数维持不变表明改善不明显，需要查找原因，修正护理或治疗计划。当分数上升时表明压疮恶化，需要立即终止当前措施或联合其他循证支持方法[5-6]。

2 愈合量表的效度研究进展

效度（validity）评价量表的准确度和有效性，即测定值与目标真实值偏差的大小，常用指标有内容效度、标准关联效度（标准效度）、敏感度（反应度）及结构效度。由于临床常无法确定目标真实值，因此效度评价较为复杂，特别是结构效度的统计方法较复杂且缺乏“金标准”，故大多采用内容效度、标准效度和灵敏度评价[10]。

2.1 愈合量表的内容效度研究 内容效度即吻合效度，一般通过一批有代表性的专家独立评议，用一致率的高低说明效度大小[2-3，10]，也有通过主成分分析获得量表条目的特征值或贡献率，以判断量表内容是否恰当或最佳[5-6，10]。3篇文献报告了此方面的研究。1997年，愈合量表工作组Thomas等[5]领先纳入37例Ⅲ-Ⅳ期压疮患者，平均年龄74岁，22%为女性，人种不限，采用主成分分析该量表各条目在评价每例压疮8周内的特征值和贡献率，以确定量表的内容效度，结果表明：愈合量表3项主成分特征值均≥1（面积特征值为2，组织类型和渗液量均为3），说明3项条目均能充分反应愈合特征，且面积条目在0-8周内的贡献率为55%～60%，3项累积贡献率＞70%，研究确认3项条目是确定愈合模型的最佳内容（P＜0.01）。2001 年 Stotts 等[6]采用便利抽样入选来自美国8个州中10个长期护理机构的273例Ⅱ-Ⅳ期压疮患者（分别占34.9%，47.4%和17.7%），平均年龄74.6岁，50.7%为女性，包含白人81%，黑人17%，其他种族2%。采用愈合量表每周评价1次，直至10周，通过主成分分析获得了3项条目在10周期间的累积贡献率达到74%，确定了愈合量表3项条目是有效测量压疮愈合的最佳内容（P＜0.001）。2015年，蒋琪霞等汉化了该量表，选择6名相关专家对该量表进行独立评议打分，获得中文版愈合量表的内容效度为0.965，表明内容效度良好[3]。分析3项研究，研究环境、对象和方法以及愈合量表的语言版本不同，但结论一致，据此可以认为，不同语言版本的愈合量表评价不同地域、不同人种的压疮效果均有较好的内容效度。基于目前该量表还有如其他语言版本，如葡萄牙语版[9]、土耳其语版[8]和韩语版[11]，建议进行不同语言版本愈合量表的内容效度研究，以更准确指导该量表的跨文化应用。

2.2 愈合量表的标准效度研究 标准效度即标准关联效度或平行效度，通常以一个公认有效的量表为标准，检验新量表与标准量表测定结果的相关性[10]。1997年，愈合量表工作组的Thomas博士等纳入37例Ⅱ-Ⅳ期压疮患者，将Bates-Jensen1992年制定的压疮状态评价工具（Pressure Sore Status Tool，PSST）与愈合量表同时监测每例压疮8周，相关性分析结果显示：2种工具每周评价每例压疮的结果高度相关（r≥0.80，P＜0.01），说明愈合量表有良好的标准效度[5]。2005年，美国爱荷华大学护理学院的Gardner等[7]，在美国2个州共1 080张床位的3所护理院中，便利抽样抽取Ⅱ期以上的成年压疮患者32例，采用愈合量表与压疮状态评价工具同时跟踪评价压疮变化每周1次，直至6个月结束。相关性分析结果显示：2种工具每周评价每例压疮的结果高度相关（r为 0.72～0.95，P＜0.001）,说明愈合量表的标准效度良好，与Thomas等[5]的结果一致。分析2项研究均在美国本土实施，虽然研究结论一致，但由于样本量偏少，因此效度结果有一定的局限性，特别是Gardner等[7]纳入的Ⅱ期压疮占69%，Ⅲ-Ⅳ期压疮仅占31%，导致组织类型和渗液量计分前后变化不明显，是否会影响效度尚无结论。未来需要扩大样本量、特别是增加Ⅲ期和Ⅳ期压疮的样本量进一步验证结果。

2.3 愈合量表的结构效度研究 结构效度又称构想效度，是指实验与理论之间的一致性[10]。分析现有文献发现，愈合量表的结构效度研究文献很少。仅见2015年蒋琪霞等[3]采用中文版愈合量表评价伤口护理门诊126例Ⅱ-Ⅳ期压疮每周1次，直至3周，相关性分析结果显示：量表条目间3周内计分结果中度至高度正相关（r=0.666～0.826，P＜0.01），表明各条目方向一致，即面积越大、渗液量也越大、组织越容易有坏死或腐肉。各条目与总分之间也高度相关（r=0.750～0.954，P＜0.01），说明该量表既能从面积、渗液量和组织类型3方面分别判断压疮的变化，又能从总分结果综合判断压疮的转归，表明中文版愈合量表有良好的结构效度，符合工具研究的目的。但由于缺乏其他语言版本愈合量表的结构效度研究结果，因此无法判断愈合量表在全球不同国家和人种压疮患者应用中的结构效度。

2.4 愈合量表的敏感度研究 敏感度即反应度，是考量量表实时监测伤口状态的一个关键指标[5，10]，主要反映量表区分伤口细微变化的能力[3，5]，通过量表区分治疗前后症状的改善值来反映。1997年，Thomas等通过比较34例压疮患者标准干预8周内每周计分变化的变量分析去评价敏感度，结果显示：愈合量表在干预2周后即能敏感区分干预前后的压疮变化（2周计分低于基线，P＜0.01），干预8周内愈合量表计分与基线比较明显降低（P＜0.01），以6～8周下降最明显，分析可能与6～8周有压疮愈合出现有关，表明该量表有良好的敏感度，能有效区分压疮细微的变化[5]。2001年，Stotts等[6]通过变量分析比较了273例压疮标准干预10周内每周1次计分变化，发现干预后总分明显低于干预前基线值（P＜0.05），随着干预时间增加，每周计分下降（P＜0.05），但 6～10周计分差异无统计学意义，与有压疮愈合病例出现有关，多元回顾分析发现干预6周时有39%的压疮愈合（P＜0.001）。研究确认愈合量表是一个有效和敏感的评价工具，3项变量能够为临床人员采取措施提供决策依据。2005年，Gardner等[7]比较了32例压疮6个月期间采用愈合量表计分的结果，发现愈合组（占66%）计分明显低于基线（P=0.01），以干预后4～5周下降最为明显，而未愈合组（占34%）未见明显下降，说明量表有识别愈合的能力，敏感度良好。2009年，Gunes报告[8]将愈合量表翻译成土耳其语，采用便利抽样纳入土耳其伊兹密尔大学医院72例Ⅱ-Ⅳ期压疮（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别占49%、47%和4%），平均66.9岁，采用标准湿性疗法后每周评价计分1次，直至8周结束。结果显示：所有压疮在8周研时的计分明显下降（P＜0.001），愈合压疮的每周计分明显低于未愈合压疮（P＜0.001），研究认为，土耳其语版愈合量表也有较好的敏感度。2015年，蒋琪霞等[3]纳入门诊压疮患者126例（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别占18.25%、24.61%和57.14%），平均年龄67.41岁，采用中文版愈合量表在标准湿性疗法[12]后每周评价1次，连续3周，3周后面积、渗液量、组织类型计分均明显低于基线值（P均＜0.01），表明中文版愈合量表也有监测压疮微小变化的能力，即敏感度良好。5项研究涉及英语、土耳其语、汉语3种语言版本的愈合量表，研究对象和样本量不同，观察周期不一，但结果一致，特别是在美国本土的3项研究一致发现计分在干预后5～6周后明显下降与有压疮愈合有关[5-7]，说明该量表不但能够敏感监测压疮的变化，也能评价愈合。据此认为，不同语言版本的愈合量表在不同国家和人种的压疮患者中均有良好的敏感度，可以作为一个有效、敏感的评价工具在压疮护理中常规使用。

3 压疮愈合计分量表的信度研究进展

信度（reliability）评价量表的精密度、稳定性和一致性，即测量过程中随机误差造成测定值变异程度的大小，常用客观信度（评定者间信度）和重测信度表示[10]。

3.1 愈合量表的客观信度研究 客观信度也称评定者间信度，指≥2个测量者在同一段时间对同一对象进行重复测量结果之间的相关程度，用相关系数（r）表示[10]。2005 年，Santos等[9]进行了愈合量表在巴西的跨文化适用性研究，将愈合量表翻译成葡萄牙语，在巴西圣保罗市5家医院门诊采用便利抽样选取34例Ⅱ-Ⅳ期成年压疮患者，Ⅱ期、Ⅲ和Ⅳ期分别占32.4%、26.4%和41.2%。分别由造口治疗师和2名护士采用葡萄牙语版的压愈合量表对入选压疮每周评价1次，连续4周，采用相关性分析比较了护士和造口治疗师之间每周计分结果高度相关（r=0.90～1.00，P＜0.001)，说明评定者间信度可靠。研究认为，巴西不同护理人员均能熟练应用葡萄牙语版愈合量表，该量表适用于巴西文化背景。2015年，蒋琪霞等[3]采用中文版愈合量表统一培训伤口护理中心8名不同护龄的护士，分别对126例Ⅱ～Ⅳ期压疮进行动态评价每周1次，连续3周，采用相关性分析结果显示不同护士之间的评定者间信度良好（r=0.95～0.99，P＜0.01），说明不同护龄护士经过培训均能准确应用愈合量表获得可靠结果。分析2项研究，愈合量表的语言版本不同，人种、样本量和操作者不同，但结果一致。据此认为，不同语言版本的愈合量表在不同国家应用有良好的客观信度。由于缺乏其他语言版本愈合量表的客观信度研究结果，因此无法判断愈合量表在全球不同国家和人种压疮患者和操作者中应用的一致性，未来需要进一步研究完善以推进愈合量表在跨文化使用中的一致性。

3.2 愈合量表的重测信度研究 重测信度指采用同样的工具在不同时间段对同一对象进行重复测量结果之间的相关程度，用相关系数r表示，以考量测量工具的可靠性[10]。分析文献发现，仅有2015年中文版愈合量表报告了对126例Ⅱ-Ⅳ期压疮于初次评估后7 d、14 d、21 d行重复测量的计分结果采用相关性分析检验重测信度，结果各条目重测信度良好（r=0.826～0.958，P 均＜0.01），说明中文版愈合量表稳定可靠，适用于中国文化背景[3]。由于未见其他语言版本愈合量表的重测信度研究结果，因此无法判断愈合量表在全球不同国家和人种压疮患者应用中的可靠性。未来需要加强此方面研究，以提高愈合量表在跨文化使用中结果的可靠性。

4 展望

综上所述，愈合量表从1997年NPUAP研制颁布至今，有英语、葡萄牙语、土耳其语和汉语版本，在不同国家、不同人种的压疮处理中进行了信度效度研究，均取得了良好的信度、效度结果，一致认为愈合量表可作为一个有效、快速的量化评价工具，用于追踪压疮患者的愈合效果。与Bates-Jensen的压疮状态评价工具比较，愈合量表条目少，使用简便，每次评价时间适当，仅需 1～4 min[3，7，13]，能够重复评价，因此临床实用性更好[7，13]。上述研究的局限性有：有些研究入选样本为回顾性资料，文字记录的局限性也给结果带来局限性[6]，量表在压疮愈合早期更为敏感，对于面积较小或处于愈合状态的压疮敏感性不如较大的压疮，建议进一步测试完善[5-6]。也有研究因样本量较少，且入选了大部分Ⅱ期压疮，给愈合量表的效度结果带来一定的局限性[7]。不同语言版本的愈合量表虽然报告了部分信度和（或）效度结果，但是还缺乏全面的信度、效度研究结果。临床研究发现Ⅲ-Ⅳ期压疮均有深度或潜行，而这些压疮愈合难度更大，受全身营养、原发病和局部血液供应及感染等多因素影响[3，11，14]，治疗过程中常会出现深度或潜行加深或扩大，这是临床判断压疮加重的表现，但愈合量表中无此条目反映压疮的严重度。此外，愈合量表面积计分条目最大为24 cm2，对评价大面积压疮的效果会受到一定限制。组织类型中只有坏死、腐肉、肉芽和上皮4种组织类型的计分条目，而对深度压疮中常出现骨外露或肌腱外露这种影响愈合的组织类型[3，14-16]并无描述，这也可能限制了量表的判断效能。Berlowitz等[13]通过NPUAP网站便利抽样经过注册的愈合量表使用者103名参与调查对愈合量表的使用意见，结果发现，认为需要改进面积、组织类型和渗液量3项计分条目及标准者分别占59%、49%和 32%，认为需要增加深度计分条目及标准者占50%，由此说明愈合量表在使用中存在一定的局限性，需要不断完善。

基于研究发现的局限性，未来的研究方向可能聚焦于3点：（1）完善愈合量表的条目和计分标准，包括增加深度计分条目和计分标准、根据面积预测愈合效果的重要性调整面积分量表的计分标准、调整组织类型和渗液量计分标准[3，8，13，15]，即进行愈合量表的改良研究，使之更符合临床需要和更准确反映不同伤口的进展。（2）未来要入选更多的Ⅲ-Ⅳ期压疮，进一步测试其预测效度。（3）进一步在不同类型的伤口护理和临床研究中有效、合理应用愈合量表[16-17]，为不断完善该量表提供临床依据。

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[本文编辑：陈伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.027

2016-10-05

南京军区科技创新课题（14MS103）；解放军南京总医院横向课题基金（2013NYL014）

蒋琪霞（1963-），女，江苏无锡人，硕士，主任护师，硕士研究生导师，护士长。