宫、腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口妊娠的疗效分析

陈志刚

摘要：目的 探讨宫、腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口妊娠（CSP）的安全性、有效性及可行性。方法 选择于2014年1月～2015年10月在我院住院的CSP患者50例分为3组，A组（20例）血HCG<10000 mIU/ml，采用宫、腹腔镜手术治疗；B（15例）组血HCG>10000 mIU/ml，先给予甲氨蝶呤肌注，待血HCG<10000 mIU/ml时再手术；C组（15例）血HCG>10000 mIU/ml，仍直接采用宫、腹腔镜手术。对术中出血量、手术时间、住院时间、手术成功率等进行统计学分析。结果 三组患者均治愈出院，A、B组手术时间、出血量均明显低于C组，成功率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组住院时间明显高于C组，但手术时间、出血量均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对血HCG较低病例，或血β-HCG较高患者先采用甲氨蝶呤肌注降低血HCG后，再行宫、腹腔镜手术治疗CSP，是安全、有效、可行的治疗方案，值得推广。

关键词：剖宫产切口妊娠；腹腔镜；宫腔镜；甲氨蝶呤

Clinical Analysis of Hysteroscopy Combined with Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Section Incision Pregnancy

CHEN Zhi-gang

（Obstetrics and Gynecology Department，Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To evaluate the safety，feasibility and effectiveness of Laparoscopic assisted hysteroscopy operation on CSP patients.Methods 50 CSP patients from january 2014 to october 2015 in our hospital were divided into three Groups.Group A（20 cases）who were HCG<10000mIU/ml，were treated with Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Group B（15 cases）who were HCG>10000mIU/ml，were treated by Methotrexate before Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Group C（15 cases） who were HCG>10000mIU/ml，were direct treated with Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Results Three groups prtients were hospital cures.Group A and B bleeding volume and opration time were less than Group C，the success rate were higher than Group C（P<0.05）.The length of stay of Group B were longer than Group C，but bleeding volume and opration time were less than Group C（P<0.05）.Conclusion It is safety，feasibility and effectiveness to use Laparoscopic assisted hysteroscopy operation on CSP patients，which HCG is in low level，or treated by Methotrexate of HCG who is in high level patients.This treatment is worth of popularizing.

Key words：Cesarean scar pregnancy；Laparoscopic operation；Hysteroscopy；Methotrexate

剖宮产切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，在临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，在流产或清宫时可发生致命的大量出血，危及患者生命。目前对剖宫产切口妊娠的治疗国际上尚无统一的治疗方法。故选择安全、有效、可行的治疗方法可减少患者并发症，减轻痛苦。腹腔镜具有微创、术后恢复快、疗效确切等优势。对笔者所在医院住院治疗的CSP患者，采取宫腹腔镜联合手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2014年1月～2015年10月在我院住院的CSP患者50例分为三组，三组患者在年龄、剖宫产次数、距上次剖宫产时间等基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2诊断及分型 结合患者既往有剖宫产手术史、停经史、血β-HCG值及阴道彩超，即可做出诊断及分型。CSP分型主要采用Vial[1]等提出的分型标准，分为两型：Ⅰ型为受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长；Ⅱ型为受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处，向膀胱及腹腔方向生长。

1.3方法

1.3.1术前预处理 50例患者，其中20例患者血HCG <10000 mIU/ml，直接采用宫、腹腔镜手术治疗（A组）。30例血HCG>10000 mIU/ml患者，采用随机数字表法分为两组（B组、C组），每组15例，其中B组术前采用甲氨蝶呤50 mg肌注，至血HCG降至<10000 mIU/ml，再行宫腹腔镜手术治疗；C组仍采取直接宫腹腔镜手术治疗。

1.3.2腹腔镜监视下清宫术或腹腔镜下病灶清除术 腹腔镜探查原子宫切口，结合术前彩超，为Ⅰ型者，在腹腔镜监视下行清宫术，术中同时用宮腔镜检查，若有病灶残留，则在宫腔镜下切除残留病灶及局部止血。若腹腔镜探查为Ⅱ型者，则打开膀胱腹膜反折，充分暴露原切口，清除妊娠组织后用可吸收线连续缝合子宫肌层，术中再置入宫腔镜检查宫腔情况。

1.4统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者全部保留生育功能治愈出院，其中血HCG>10000 mIU/ml者直接手术组（C组）2例中转开腹手术。术后均病检证实为CSP，见表1。

3 讨论

近年来，中国剖宫产率高居不下，再次妊娠发生CSP的几率有明显升高趋势。CSP的治疗尚无统一方案，常见方法有药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫术、病灶切除及子宫切除术等[2]。药物治疗及子宫动脉栓塞失败率较高，且治疗时间长，副作用较大，治疗失败仍需手术，故应用受限。CSP手术治疗包括清宫术、宫腔镜下电切术、腹腔镜或开腹妊娠病灶清除及子宫切除术。由于病灶部位血供丰富，腹腔镜下迅速止血困难，且缝合技术要求高，故以前多采用开腹手术[3]，但开腹手术创伤大，患者恢复慢。随着近年来腔镜技术成熟，目前腹腔镜在CSP中的治疗已成为最重要的手术方式[4]。

本研究显示，血HCG水平较低组（<10000 mIU/ml）（A、B组）采用宫腹腔镜手术治疗安全、有效，术中出血量、手术时间均明显低于C组，且手术成功率明显高于C组，差异有统计学意义。术前血HCG较高组（血HCG>10000 mIU/ml）（C组），因妊娠组织活性较高，血供丰富，若直接腹腔镜手术，术中出血量及手术时间明显增加，其中2例因腹腔镜下难以止血，中转开腹手术。故对于术前血HCG较高者，术前可采用甲氨蝶呤50 mg肌注[5]，待HCG下降后，再手术治疗，虽然住院时间延长，但术中出血、手术时间明显减少，且手术成功率明显提高，差异有统计学意义。

所以对CSP患者，血HCG较低者，或血HCG较高者术前给予甲氨蝶呤肌注降低血HCG后，行宫腹腔镜手术治疗具有微创、安全、有效、术后恢复快等优点，在有宫腹腔镜条件的医院值得推广。

参考文献：

[1]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstel Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[2]向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：241-243.

[3]魏华，杨静平，易村犍.阴式与腹式手术治疗子宫切口妊娠比较[J].长江大学学报（自科版），2015，12（24）：1-3.

[4]段华，孙馥菁.内镜在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：249-252.

[5]姚颖杰，曹映华.腹腔镜结合甲氨蝶呤术前治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（26）：14-16.

编辑/翟辰万