心血管病患者如何度冬

文/朱志军

心血管病患者如何度冬

文/朱志军

朱志军

男，医学博士，解放军第117医院心血管内科主任，主任医师。中国老年学会老年医学委员会委员；解放军南京军区心血管专业委员会委员；中华医学会浙江省心血管专业委员会委员；浙江省生物医学工程学会心脏医学工程分会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会委员；中华医学会杭州市心血管专业委员会常务委员。

大家知道严寒与酷暑对于普通人是一种难熬的季节，而对于心血管疾病患者则无异于一种考验。在世界范围内，心血管疾病是人们主要的致死和致残原因，但它也与环境暴露有关。例如，吸烟者发生心血管疾病的危险性较高，另外，暴露于过高或过低的户外温度也会增加这类疾病，尤其是心肌梗死的死亡风险。早在1938年就已有关于天气与心肌梗死发病关系的研究，寒冷天气增加急性冠状动脉（冠脉）综合征的发病率，可见天气和气候的改变在心血管疾病发病中扮演着重要的角色。

心血管疾病好发的季节为冬季，由于受到冷空气的影响，气温突然降低，气压升高，外周血管快速收缩，血管阻力升高，同时受到寒冷的刺激儿茶酚胺分泌量增加，容易引起血管斑块破裂、血管痉挛以及血小板聚集而出现血栓，进而出现心血管疾病。心血管疾病的发病多与气压、气温等气象因素骤变有关。如气压升到最高值或者降低到最低值时，或者接下来的2～4天受到较强冷空气影响时，气压从最低值迅速上升，气温则迅速下降，这就会引起心血管疾病患者数量明显增加，尤其是对于已经隐含病变的年龄较高的患者，由于其动脉硬化、血管弹性下降及机体的各个脏器功能逐渐衰退，无法耐受骤然改变的气候，很容易导致心血管疾病发病，出现恶化及死亡。

曾有学者发现，在他们医院的急诊，心血管发病与年日周期关系如下：①急性心肌梗死年周期发病以冬春季节（1、2、3、11、12月份）为高峰，发病例数为全年发病例数的74.39%，明显高于其他月份，发生于冬春季节的危险性是夏秋季节的4倍多。日周期发病高峰为6:00 ～12:00，发病例数为全天发病例数的75.98%，明显高于其他时段。②心绞痛年周期发病以每年冬春寒冷季节和季节交替时（1、2、3、11、12月份）为高峰，发病例数为全年发病例数的66.61%，明显高于其他月份。心绞痛发生于冬春寒冷季节和季节交替时的危险性比其他月份高近3倍。日周期发病以每日4:00 ～8:00为高峰，发病例数为全天发病例数的40.13%，明显高于其他时段。③急性左心衰年周期发病以冬春寒冷季节（1、2、3、11、12月份）为发病高峰，发病例数为全年发病例数的74.58%，明显高于其他月份。日发病以2:00～6:00时及14:00 ～18:00为高峰，发病例数为全天发病例数的63.82%，明显高于其他时段。④高血压危象：共有216例，年周期发病以季节变化时（1、2和11、12月份）为高峰，发病例数为全年发病例数的74.54%，明显高于其他月份。日发病以6:00 ～12:00和16:00～20:00为高峰，发病例数为全天发病例数的71.43%，明显高于其他时段。⑤心源性猝死年周期发病以冬春寒冷季节（1、2、3、11、12月份）为高峰，发病例数为全年发病例数的63.58%，明显高于其他月份。发病高峰为上午（6:00一12:00），上午发病例数为全天发病例数的53.64%，明显高于其他时段。⑥其他如心律失常、主动脉夹层、心源性晕厥则与季节、气温变化无显著相关性。

那么温度下降引起心血管疾病高发的机理是什么呢？有研究认为，寒冷是心血管事件发病的重要危险因素。其机制尚未完全阐明，复习文献以下学说可能性大：①寒冷刺激使体内儿茶酚胺分泌量增加，交感激活，导致斑块破裂、血小板聚集、凝血瀑布激活和内皮功能损伤，使心血管急症发病增加；②冬春寒冷季节和季节交替时容易发生呼吸道感染，炎症促发了心血管疾病发病；③与冬季生理活动减低、脂肪摄人量增加、血糖水平升高、抑郁症发病率增高以及冬季环境污染较重导致的C反应蛋白增高有关。这些因素均可导致动脉粥样硬化易损斑块的破裂。另外，心血管事件发病的日周期节律也十分明显，每天清晨和上午的发病高峰时段，也就是心血管事件的晨峰特点。其可能的机制如下：①清晨醒来时交感神经系统和肾素——血管紧张素、醛固酮系统活性显著增加；②早晨和上午冠脉的张力和剪应切力增加，冠脉阻力最大，血流量减少。

但温度下降引起心血管疾病高发还有另外一个重要因素，这就是寒冷引起的血压增高。因为血压增高是导致心血管疾病高发最重要的危险因素。

高血压的发病除与遗传因素密切相关外，环境因素也起着十分重要的作用。流行病学资料表明，冬季心脑血管发病率较高，居住高原高寒地区人群除易患肺动脉高压和右室肥厚外，高血压和脑血管的患病率也较高。

既然高血压是一个多因素性疾病，遗传因素等目前尚无很好改变办法的情况下，探讨可以应对的环境因素、炎症因素等的变化规律与血压的关系，尤其是季节变化及气候急剧变化对高血压并发症的影响有现实意义。在心血管事件的发病率高峰季，特别是季节和气温发生变化时，应加强血压等的监测，掌握季节变化规律与血压变化规律间的关系，根据个体的具体情况及时增减降血压药物，应对气候因素带来的不利影响，降低急性心脑血管病发病率。

而我国医药关于环境季节对疾病的影响有较深入的研究，其“天人相应”是中医理论体系整体观念的主要内容，早在《素问·六节藏象论篇》就有心“其充在血脉，通于夏气”的记载。说明心脏功能与夏季的气候变化具有同步振荡和协同的关系。 中医学认为五脏有五行的属性，并用其属性来分析疾病转变时指出“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭”（《素问·宝命全形论篇》)。这里的“水”与冬季寒水之气相应，“火”与夏季炎热之气相通。由此得出心的病变在冬季会加重的发病观。

既然发现心血管事件的发病有明显的季节及日周期发作趋势，我们对其的预防则更有针对性。如研究心血管病的相关药物的季节及时辰应用就非常重要。已有专家发现与其他药物组比较，应用利尿剂能明显减小寒冷所致的收缩压上升幅度。

首先在季节性预防上应向患者或家属讲述相关的医学知识，指出心血管病发病季节性的特点、机理以及在疾病高发季节需注意的有关事项。①药物预防：控制血压和降血脂是预防心血管疾病的重要环节。对于高血压患者应长期定时服用降压药，服药期间不能私自停药或中断。定时检查血脂，以便及时预防与治疗。风湿性心脏病患者如有感染，均需早期应用足量的抗生素。②行为预防：在高发季节，保持情绪相对稳定，心情舒畅，睡眠充足，避免过度劳累，戒烟酒。冬季外出时多穿衣，注意保暖。患者应少到公共场所，避免穿过多衣服，一旦出汗多时应及时更换内衣，防止受凉。特别是风湿性心脏病患者，在人多及污染区时应戴口罩，做好自我保护。

其次在长期预防上应向患者及家属讲述诱发心血管病的相关因素，发挥其主观能动性，尽量减少心血管病的发作次数。同时帮助患者及家属了解和掌握心血管病复发的先兆，做到早发现、早治疗以改善预后。帮助患者改掉不良习惯，养成良好的生活方式，做到饮食有节，起居有常，劳逸结合，并坚持锻炼身体，同时还应具有放松、乐观的心理状态。

再次是食疗预防。如维持理想体重，肥胖者可通过限制脂肪和热量摄入来减轻体重，营养不良者需改变饮食习惯或通过各种方法促进消化吸收功能以改善和维持营养状况。食盐的摄入需加以限制，一般应小于5克/天。合理饮水，嘱患者饮水1.5 ～2.5升／天，在气温低时应适量减少摄入量或增加利尿剂的用量。饮食调护，进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免饮浓茶、咖啡，忌辛辣食品。日常生活中应以粗粮、新鲜蔬菜为主，多食冬瓜和瘦肉，多吃水果以补充维生素和纤维素。中药食疗对预防心血管病、改善心功能有一定效果，可去中医处调理，但避免自用所谓的膏方。

最后也要注意适当的锻炼。锻炼可明显改善心血管病的预后，防止左室功能减退和运动耐力降低，逆转异常的心血管结构和生化的改变。运动或活动时应注意：①时间选择：一般情况下参加运动或活动2次／天，20 ～30分／次，宜在饭后2 ～3小时或饭前1小时进行，宜在有太阳时进行。②类型选择：勿做暴发性运动或活动，如突然的跳跃、转体、提重物、抛东西等。③监测与观察：运动中若出现过度疲劳、胸闷、胸痛、头痛、恶心、面色苍白、气促等，表示心脏无法承受此运动或活动量，应立即停止，并充分休息。若患者心情舒畅，感到精力较前充沛，夜间睡眠好，无其他不适症状，则说明运动或活动量适度；若出现不适症状或睡眠差，则说明运动或活动量大，需减轻或调整。