悟透寒热说辨证——医案连载（九）

潘远根（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（九）

潘远根
（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

寅时发热；夜尿；大便频；腿颤；失眠；腿麻；多汗；口疮

病案29夜尿腰酸 寅时发热 身冷乏力案

李某某，女，69岁。

2014年11月24日初诊：夜尿多，晚上起夜3次以上，站久了就腰发酸，累不得，冷不得，每天夜间4～5点时感觉发热。有糖尿病、痛风。脉细滑，舌淡紫胖，少津，苔少。处温阳益气汤加减：黄芪50 g，红参10 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，青蒿6 g，白芍20 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

按：病人以夜尿多就诊，伴有腰酸、乏力、怕冷、黎明前发热，这些已经是阳虚的证候了，再加上脉细而滑，舌淡紫、胖大，津液不足，构成阳虚阴寒盛的典型表现，并以肾阳虚为重。肾阳虚弱，不能固摄膀胱，夜尿增多；黎明前的发热不要看作阴虚发热，这是人体阳气上升之际为阴寒所阻，郁而发热，是阳气抗争的表现，温阳自能消除。至于糖尿病、痛风，都是阴盛阳虚引起的症状，只着眼根本处治疗，待阳复气足，这些当不是问题。

寅时发热必须注意，寅时（黎明前）发热不是阴虚发热，而是阳虚郁热。阴虚夜热一定有阴虚症侯，简单地从舌象就可辨别，阴虚舌必然瘦而干红，一旦淡紫胖嫩就绝不是阴虚。子时一阳生，阳气开始生华，通常黎明前的寅卯时分是寒气最重的时候，此时阳气升华时阻力最大，阳虚时易被郁阻，虚阳借上升之势与阴寒抗争就会发热。虽然还是夜间，也不可作阴虚夜热论。

12月1日：药后好转，腰部感觉温暖，双足有力些。上方加减：黄芪50 g，党参10 g，麻黄5 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，青蒿6 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

12月8日：精力好转，黎明发热消失，腰部暖和，大便好转。近日喉咙感到有点痰，喷嚏，有点口臭。上方加减：黄芪50 g，党参10 g，炙麻黄10 g，附子10 g，干姜10 g，细辛 3 g，桂枝 10 g，青蒿12 g，炒白术30 g，当归15 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

按：黎明前发热消失，大便转好，腰部温暖，说明治疗已经见效。本次就诊应当是感受了寒气导致病情稍有变化，但治疗仍然不改变用药大方向，少加温肺散寒化痰而已。

12月15日：腰部感觉好多了，但血压高175/ 96 mmHg，原来血压不是很高（140/90 mmHg）。上方加减：炙黄芪30 g，党参10 g，附子10 g，干姜10 g，细辛3 g，钩藤12 g，桂枝10 g，青蒿12 g，漂白术30 g，当归10 g，川芎15 g，黄连5 g，旋复花10 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，牛膝30 g，甘草6 g。

12月22日：血压降下来了，血糖有点上升，喉咙已不痒，夜尿频好多了，不超过2次。上方加减：黄芪50 g，党参10 g，附子10 g，干姜10 g，细辛3 g，钩藤12 g，桂枝10 g，青蒿12 g，漂白术30 g，当归10 g，川芎15 g，黄连5 g，旋复花10 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，牛膝30 g。

按：寒散痰消，畏冷已经大有改善，血压增高可能是人体阴阳调节中的反应。这里需要注意，不要因为服药后引起血压增高，就归罪于附子干姜桂枝细辛类温阳药，把温养阳气当成引起血压增高的原因，然后就自乱阵脚，连已经有效的治法也放弃。所以，治疗的大法不变，仅少加调理肝气的药即可。

高血压不一定就是肝火、阴虚，阴盛阳虚一样可以引起，前面已有解说。

12月29日：怕冷的感觉基本上消失，未再发热，精神好转，现在感到有点上火，牙根有点胀痛，口里有点气味。上方加减：黄芪50 g，党参10 g，附子10 g，干姜10 g，细辛3 g，钩藤12 g，桂枝10 g，青蒿10 g，漂白术30 g，当归10 g，川芎15 g，黄连5 g，旋复花10 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，茯苓30 g。

按：这个病连续治疗了一个多月，虽然发热消失，怕冷大有改观，精神精力好转，但阴寒内盛的局面还没有根本纠正，还有牙龈胀痛的上火感觉，所以，仍然守方治疗。如果对病情的根本原因做到心中有数后，只要引起疾病的基本内环境没有完全改变，就不管治疗过程中发生什么样的症状变化，有信心守住自己心中的那个原则就很重要了。

病案30夜尿多 大便频 短气耳鸣 腿冷脚软案

李某某，女，81岁。

2014年3月31日初诊：血糖偏高，高血压。口干，但饮水并不多；小便多，夜尿多次；大便次数多，出气不赢，耳鸣厉害，双腿发冷，软弱无力。脉浮弦，沉取滑，舌浅淡紫，苔薄白。处温阳建中汤加减：炙黄芪 20 g，红参10 g，麻黄5 g，附子 10 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，旋复花10 g，茯苓 30 g，当归15 g，柴胡6 g，川芎 10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，甘草10 g。

4月14日：好转很多，夜尿减少，大便可控制在日行2次左右，耳鸣减轻，两腿不感觉那样冷了。现在睡眠不好，左侧坐骨神经痛。继上方加减：炙黄芪20 g，红参10 g，麻黄5 g，附子10 g，杏仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，旋复花 10 g，茯苓30 g，当归15 g，磁石30 g，枣仁15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g。

按：患者年高体弱，病症复杂，不过从病情表现来看，诊为阴盛阳虚问题不大。至于口干、耳鸣，这也是阳虚不能输布津液、阳虚不能温养耳窍所致，不要把它归结于阴虚。但关键是给患者如何处方。对患者的高血糖、高血压，虽有口干，但喝水不多，构不成上消；虽有小便多，夜尿多，那是年高体弱，功能退化引起，构不成下消。因此，患者的病没有需要滋阴生津养液的指征，反而阴盛阳虚明显，因而就根本没有必要去顾及并不存在的“消渴”问题，按照辨证结果，处温阳建中法。服药后感觉好转很多，也从事实说明，血糖偏高不要一味纠缠到消渴那里。

糖尿病说血糖偏高，一般会给个糖尿病的诊断。如果和中医一对号，有人就立马会给出个消渴病的病名。如果把血糖偏高都认为是消渴病的话，就又脱离不了阴伤阴虚的思维。中医说消渴病，分为上消、中消和下消，都离不开阴液损伤的病理，但临床很多血糖高的病人，未必具备三消的症状，也要按照三消病证来治疗吗？这绝对是临床中医的一大纠结。

我认为不管什么病证，中医治疗绝对不能脱离辨证论治这个根本。这不是一句空话，很多医生口头上承认这个原则，而实际辨证处方往往脱离不了病名引起的误判。譬如血糖偏高的问题，总要按照消渴病去思维，脱不开滋阴的局限。不按消渴病去滋阴，生怕引起伤阴损津的后果。这大概就是西医观念对中医辨证论治最大的思维束缚。

首先，血糖偏高并没有出现“消”的症状时，没有口渴多饮，不能说上消；没有多食善饥消瘦，不能说中消；没有小便特多，也不能说是下消。既然没有上中下三消的特征，为什么一定要把血糖偏高圈在消渴病的圈子里去辨证呢？把思维回放到中医辨证上来，辨阴阳，辨寒热，辨气血，辨脏腑，按照辨证用药，有什么样的证候就用什么相关的处方，适当关注高血糖引起的病理改变，没有必要让现代病名牵着我们的鼻子走。

病案31双腿颤抖 失眠 心悸气短案

刘某某，女，66岁。

2016年11月7日初诊：双腿发抖，走路不易控制，站着就可见到双腿振颤，手不发抖，发时阵阵汗出，诊为帕金森病；心悸气短，上楼梯就喘急出气不赢，诊为间歇性心脏病；失眠多年，住院未效，每晚睡1～3 h，多梦；手足冰凉；食欲不好，食少。脉沉细滑缓，舌浅淡润，苔少。温阳建中汤：炙黄芪60 g，红参15 g，麻黄6 g，附子10 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛4 g，炒白术30 g，柴胡6 g，当归15 g，川芎25 g，黄连5 g，吴茱萸6 g，厚朴10 g，磁石50 g，天麻10 g，炙甘草10 g。

11月14日：服药7剂，感觉疗效非常好，睡眠改善很多，上楼梯不喘气了，腿不发抖了，双腿感到发热，晚上睡得暖和了，只是有点口里发热，有点痛。上方加减：炙黄芪60 g，红参15 g，麻黄6 g，附子6 g，砂仁6 g，干姜10 g，细辛4 g，炒白术30 g，独活12 g，当归15 g，川芎 25 g，黄连 5 g，吴茱萸6 g，厚朴10 g，磁石50 g，天麻10 g，炙甘草10 g。因家里没人带孙子，遂携方带药回云南巩固治疗。

按：病人来看病时说，她的病情顽固，在云南看了17个医生，吃了几百剂药，未见一点好转。这次到长沙朋友处散心，因朋友的病治疗效果很好，被强劝来就诊。主要病证是三方面，失眠，腿颤，心悸气急。服药数百剂，历经17位医生诊治，竟然没有效验，很令人费解。我认为关键处可能是医生太局限于“病”的诊断，而没有着眼于证候的分析。帕金森病的震颤，失眠，很可能被辨为阴虚动风、心神失养，就没有考虑阳虚也能动风、浮阳能扰乱心神。其实这个病人阳虚征象还比较明显，手足四肢冰凉是阳虚的典型症状，而脉象的沉细缓滑，无论怎样分析，也不会是阴虚之脉，更何况舌质浅淡而润，更无法从阴虚解释。笔者的看法首先是病人阴寒内盛，虚阳上浮，因而引起各种病证。最需要辨别的是双腿震颤、汗出是阳虚而不是阴虚。阴虚不能润养筋脉固然可以引起震颤，而阳虚不能温养筋脉，且无力输布气血荣养筋脉何尝不引起震颤？而且发作时阵阵汗出，本就是阳虚不能固护汗孔而津液流失。至于心悸气急，则是阳虚气弱，正能量不足的表现。综合整个内环境的阴寒，治疗便决然不宜滋润以助寒，而以温阳建中为宜。我处方时就着眼于阳虚气弱，重用了参芪，而麻黄附子细辛则是用于温阳散寒，激发人体正能量。令人意外的是，仅仅服药7剂，病人的病情就有这样好的效果，我也始料未及。也可说明，前面的医生辨治这个病几乎就没有考虑过阳虚的问题。

病案32双腿冰冷发麻 多汗倦怠 口舌生疮案

余某某，女，54岁。

2014年5月14日初诊：双腿冰冷发麻，两个月来汗多，稍动就出汗，倦怠无力，口干，喉痛，有慢性咽炎，口腔痛，口腔溃疡数个。脉沉细无力，舌浅淡，苔薄白。处温阳建中汤加减：炙黄芪60 g，红参10 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，细辛3 g，桂枝15 g，龟板10 g，炒白术30 g，当归15 g，柴胡6 g，白芍20 g，川芎10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

5月21日：改善不很明显，感觉似乎好些。继上方加减：炙黄芪60 g，红参 10 g，麻黄 5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，细辛3 g，桂枝15 g，炒白术30 g，当归15 g，柴胡6 g，川芎10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

6月4日：感觉好转，鼻咽部觉得清爽干净一些，腿冷好转，口腔溃疡消失，双腿走路久点还有点酸胀痛。继上方加减：炙黄芪60 g，红参10 g，麻黄5 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，细辛3 g，桂枝15 g，苍术30 g，当归15 g，柴胡6 g，川芎10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，黄柏12 g，炙甘草10 g。

6月18日：咽部清爽，这个月都没有感冒，出汗仍然偏多，汗后发冷。继上方加减：炙黄芪60 g，红参10 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜15 g，细辛3 g，桂枝15 g，苍术30 g，当归15 g，川芎10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，麻黄根10 g。

7月2日：前症状大多消失，唯双肘部尚觉有些冷痛。原方继服。

按：这个病人病程长，四处求医，疗效不好。就病人的情况看，医生很可能是被病情的复杂和矛盾混淆了思维。譬如双腿脚冰冷，自然是阳虚寒盛的典型表现，而咽炎、喉痛、口腔溃疡，又似乎属于火热病证。寒热错杂，不敢温阳，怕助长口咽的溃疡；清热解毒又多半并无疗效，口疮不愈。病人自己也说，解毒药吃了一堆，溃疡就是不好。需要强调的是，不要把这两方面当作两个病看，它只是一个病证表现的两个方面而已。辨证治疗时，也不要老是纠缠在那些“病”，而要探寻病人之所以生这些病的内环境状态，弄清产生疾病的平台。

这个病人阳虚证候很明显，两大典型症状，一是双腿冰冷发麻，五月份了还穿很厚的长裤；二是自汗重，倦怠无力。这是一个阴盛格阳的格局，阴盛于下，格阳于上，所以，在典型的阳虚证候中，又有喉痛口干，口疮（口腔溃疡）数个。还是那句话，别把咽干喉痛、口腔溃疡当作火毒热毒而去清解，那会加重病人的阴寒。即便能获一时之效，但很快就会复发。

由于内环境的阴寒极重，所以起手就用重剂温阳，附子用到30 g。即便如此，复诊时仍然觉得效果不明显，只是稍稍感觉有改善。应当是温里散寒的力度不够，加麻黄以增强全方力量。其后一直按这个思路治疗，服药一个多月以后，口干咽痛、口疮消失，咽喉感觉清爽，腿冷好转，没有再发生感冒，没再发口疮。

这是一个典型的阴盛于下，格阳于上，上热下寒，阴盛阳虚的病体。她的问题是内环境寒凝不散，形成一个阴寒内盛的发病平台，所有的病症其实就是依存这个平台发展起来的。如果致力于把这个平台消除，把寒凝化散，依存于这个平台的那些病没有了依存的地方，应该就会渐渐好转。本病经过较大剂量的温阳散寒，开始7剂疗效还不是很明显，复诊时增6 g麻黄，合成麻黄附子细辛汤的格局，疗效逐渐明显，服药将近40剂，病人的症状基本消失。

（未完待续）

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(IX)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

fever at the time from 3 to 5 a.m.;enuresis nocturna;frequency of defecate;tremble of leg;insomnia;numbness in the legs;hydrosis;aphtha

R249

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.04.010

2017-02-21

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘远根.悟透寒热说辨证（九）[J].湖南中医药大学学报，2017，37（4）：384-386.